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LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARIBILARI
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Composizione della bileComposizione della bile
Acqua 85-95%ColesteroloAcidi biliari (90%lecitina, lisolecitina)
fosfolipidi
INCIDENZAINCIDENZAValutazione su casistica autoptica soggetti > Valutazione su casistica autoptica soggetti >
40 anni 40 anni
20% delle femmine e 8% dei maschi. L’incidenza aumenta con l’età
Significate differenze etniche:Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anniAfrica: < 5%
Fattori di RischioFattori di RischioSesso femminileGravidanzaObesità
Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi)DiabeteFibrosi cisticaCirrosiMalattie o resezioni ilealiNPT
PerchPerchéé pipiùù frequenti nelle donnefrequenti nelle donne
1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione degli ac. biliari
2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia
sostitutiva post-menopausale
Cause di calcolosi nei bambiniCause di calcolosi nei bambini
EmolisiAnomalie congeniteMalattie ilealiIntestino cortoNPT
Composizione dei calcoli
Evoluzione della calcolosi
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
RX diretto dellRX diretto dell’’addomeaddome
Colecistite acutaColecistite acuta
Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casiQuadro clinico molto variabile. In genere dolore in ipocondrio dx/epigastrio e febbre Diagnosi:
- ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della parete colecistica e presenza di calcoli
- leucocitosi
Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11
>90% complicanza della colelitiasi: ostruzioneincompleta del dotto cistico →– ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica
secondaria a distensione– irritazione chimica della mucosa
<10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del dotto cistico da– “fango” o “sabbia” biliare– anomalie vascolari di parete– neoplasie
Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22
Ostruzione incompleta del dotto cistico↓
Colonizzazione batterica per via ascendentedall’intestino
Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile!
Colecistite acutaColecistite acutaQuadro clinicoQuadro clinico
Esordio brusco: colica biliare che non recede con antispastici né tanto meno spontaneamenteNausea, vomitoDolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero →triade di CharcotEsame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo
Colecistite acutaColecistite acutaEvoluzioneEvoluzione
Risoluzione spontanea: >80%– Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio
Complicanze (15-20%)– Idrope– Empiema– Gangrena– Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa– Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali– Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra,
stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale)
IdropeIdrope della colecistidella colecisti
Conseguenza della persistente ostruzione del dotto cistico → progressiva distensione della colecistiSpesso asintomaticaTalvolta dolore all’ipocondrio destroIndicazione alla colecistectomia x predisposizione a– empiema– perforazione– gangrena
EmpiemaEmpiema della colecistidella colecisti
Conseguenza di– persistente ostruzione del dotto cistico– moltiplicazione batterica nella bile
Clinica– Febbre elevata– Dolore intenso all’ipocondrio destro– Marcata leucocitosi neutrofila– Importante rischio di perforazione e sepsi
Gangrena della colecistiGangrena della colecisti
Conseguenza dell’ischemia di pareteDiabete mellito = fattore di rischioForte tendenza alla perforazioneClinica
1. Improvviso e transitorio miglioramento della sintomatologia dolorosa (per decompressione)
2. Segni di peritonite
Colecistite enfisematosaColecistite enfisematosa
Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11
AnamnesiEsame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Moderata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e
colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta)
Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22
Rx addome– Calcoli radiopachi (<15%)– Sollevamento dell’emidiaframma destro
Ecografia e/o TC addome– Presenza di calcoli nella colecisti– Ispessimento della parete colecistica– Dilatazione del lume colecistico– Raccolta pericolecistica
Colecistite acutaColecistite acuta
Colecistite acutaColecistite acuta
Ascesso epatico da colecistiteAscesso epatico da colecistite
Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Ulcera peptica perforataPancreatite acutaAppendicite retrocecaleCarcinoma o diverticolo della flessura colica destra perforatiOstruzione intestinaleAscesso epaticoPleuropolmonite basale destra
Colecistite acutaColecistite acutaTerapiaTerapia
Digiuno(idratazione periferica)AntibioticiDelayed surgery
Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoClinicaClinica
Asintomatica(rilievo radiologico occasionale o durante colecistectomia)
Colangite acuta
Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoScelta terapeuticaScelta terapeutica
Situazione clinica: urgenza o elezioneEtà e condizioni del pazienteDisponibilità di strumentazioni ed operatori specializzati
Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoOpzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche
Colecistecomia laparoscopica + ERCP (prima o dopo)Colecistectomia ed asportazione chirurgica dei calcoli (papillotomia o coledocotomia)Colecistecomia e posizionamento di tubo a T
PTEPTE
Altre complicanzeAltre complicanze
Fistola biliareIleo biliareEmobiliaPeritonite biliarePancreatite acuta
Fistola biliareFistola biliareEsternacause : iatrogena (più frequente)
da calcoloterapia: posizionamento di stent biliare
Internacausa: -80% da colecistite litiasica
- iatrogena- raro: perforazione ulcera duodenale,
fistole in IBD
Fistole biliariFistole biliari
Ileo biliareIleo biliare
- Calcolo>2.5 cm - Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale,
piloro, colon- Responsabile di ¼ dei casi di occlusione
degli anziani > 65 aa. (ernie escluse)
Ileo biliareIleo biliare
Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated smallintestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, fromreference 14.)
Colangite acutaColangite acuta
Clinica : ittero, dolore, febbreEs. laboratorio: leucocitosi,
↑ indici di colestasi.Es. strumentali:- ecografia - colangiografia endoscopica- (colangio RMN)
Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11
Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche– Calcolosi del coledoco (80%)– Calcolosi del dotto epatico comune– Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica,
colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata)
– Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla di Vater, duodeno)
Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22
Interventi endoscopici– ERCP– Colangiografia transepatica percutanea– Stent biliare
Parassitosi (distomatosi epatica)– Fasciola hepatica– Clonorchis sinensis– Opistorchis viverrini
Colangite acutaColangite acutaQuadro clinicoQuadro clinico
Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue:Triade di CharcotForme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta)– Shock– Alterazione del sensorio
Esame obiettivo– Dolorabilità in ipocondrio destro– Segno di Murphy positivo
Colangite acutaColangite acutaComplicanzeComplicanze
Batteriemia (50%) – sepsi – shock setticoAscesso epatico (anche multipli!)Peritonite biliare da perforazionePancreatite acuta
Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11
Anamnesi, esame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Marcata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH)– Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia
diretta)– ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti)
Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22
Ecografia addominale– Presenza di calcoli nella colecisti– Dilatazione delle vie biliari
TC addome– ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione
Colangio-RMN– Presenza di calcoli nelle vie biliari
Colangite acutaColangite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Le stesse della colecistite acutaColecistite acuta e sue complicanze
Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 11
Letalità altamente variabile per– agente causale– tempestività del trattamento– drenaggio endoscopico (5-10%) versus chirurgico (20-
30%)Fattori prognostici negativi– Età anziana– Sesso femminile →Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 22
– Insufficienza renale acuta– Cirrosi epatica ed altre patologie mediche preesistenti– Presenza di ascesso epatico– Ostruzione biliare neoplastica– pH <7,4– Bilirubinemia >90 µ/mol per l– Albuminemia <30 g/l– Piastrine <150.000 Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
Diagnosi Diagnosi eziologicaeziologicadd’’infezione biliareinfezione biliare
Difficoltà oggettiva di campionare bile (e/o parete colecistica) per esame colturale (positivo nel 43%)Basso tasso di positività delle emocolture (20-30%)
↓Terapia antibiotica spesso empirica
Infezioni biliariInfezioni biliariEziologiaEziologia
Polimicrobica nel 30-80% dei casiEnterobacteriaceae = prima causaCocchi gram+ (entero-, stafilo-cocchi) = altra causaP.aeruginosa, anaerobi (Bacteroides, Clostridia), miceti (Candida) più spesso in:– storia di interventi biliari (anastomosi bilio-intestinale)– infezione grave o cronica– età anziana
Colorazione di Colorazione di GramGram
1. Colorazione con violetto di genziana per 2-3’2. Allontanamento del colorante3. Mordenzatura con liquido di Lugol per 1’4. Decolorazione con acetone per 1-2’5. Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2’Risultato: batteri Gram+ in viola, batteri gram- in rossoMotivo: diversa permeabilità degli involucri cellulari
(maggiore nei Gram-, minore nei Gram+)
Cocchi gramCocchi gram--positivi aerobipositivi aerobi
Stafilococchi– coagulasi-positivi (S.aureus)– coagulasi-negativi (tutti gli altri)
Streptococchi– Streptococchi propriamente detti (α-, ß- e non-emolitici)– Pneumococco
Enterococchi– E.faecalis, E.faecium ed altri
Bacilli Bacilli gramgram--negativinegativi aerobiaerobiHaemophilusEnterobacteriaceaeVibrioAcinetobacterPseudomonadaceaeBrucellaeLegionellaeCampylobacter
Batteri anaerobiBatteri anaerobi
Cocchi gram-positivi– Peptococchi– Peptostreptococchi
Cocchi gram-negativi– Veillonellae
Bacilli gram-positivi– Clostridia– Eubacteria
Bacilli gram-negativi– Bacteroides– Fusobacterium– Prevotella– Porphyromonas
Eziologia (%) delle infezioni biliariEziologia (%) delle infezioni biliari
27
1717
88
77 4 3 2
E.coliKlebsiella sp.EnterococchiEnterobacter sp.StreptococchiPseudomonas sp.Altri gram-Candida sp.AnaerobiStafilococchi
Leung et al, Gastrointest Endosc 1994, 40: 716-21
Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- RazionaleRazionale
Adeguata attività antimicrobica– bacilli gram-negativi– cocchi gram-positivi– anaerobi
Adeguate concentrazioni– torrente circolatorio– parete colecistica– bile– cavità peritoneale– fegato– (ferita chirurgica)
Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- ProblemiProblemi
Ridotta escrezione degli antibiotici nella bile per ostruzione biliare → decompressione precoceFattori di ridotta risposta alla terapia antibiotica– Compromissione della funzionalità epatica (cirrosi,
immunodepressione da trapianto epatico)– Ittero di notevole intensità (alterata funzionalità delle
cellule di Kupffer)
Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 11
MONOTERAPIA1.Penicilline protette
Ampicillina/sulbactam, piperacillina/tazobactam, ticarcillina/clavulanato
2.CefalosporineCefotetan, cefoxitin
3.CarbapenemiciErtapenem, imipenem, meropenem
ASSOCIAZIONE1. Aminoglucoside +
antianaerobio2. Cefalosporina di III
(cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) o IV (cefepime) generazione + metronidazolo
3. Fluorochinolone (ciprofloxa-cina) + metronidazolo
4. Aztreonam + clindamicina
Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 22
Associare alla penicillina protetta od alla cefalosporina un aminoglucoside per rischio sostanziale di bacillo gram-negativo multiresistente(P.aeruginosa, Enterobacter sp.):
– precedente procedura endoscopica sull’albero biliare– recente terapia antibiotica ad ampio spettro
Infezioni biliariInfezioni biliariDurata della terapia Durata della terapia antibioticaantibiotica
Non standardizzataFino a risoluzione di:– sintomi (dolore) e segni (febbre) clinici– parametri laboratoristici (conta leucocitaria, VES,
proteina C reattiva, fibrinogenemia)In genere 7-10 giorni
Infezioni biliariInfezioni biliariIndicazioni allIndicazioni all’’associazione con antifunginoassociazione con antifungino
Terapia immunodepressiva per neoplasia, trapianto o malattia infiammatoria cronica
Infezione biliare nosocomiale (post-chirurgica)
Infezione biliare ricorrente