1° Conferenza regionale sul Diabete MellitoVerona, 12-13 Dicembre 2008t

Costo-efficacia dei vari modelli assistenziali

Michele Muggeo

Endocrinologia e Malattie del MetabolismoUniversità e Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona

• L’assistenza al diabete in Italia viene erogata principalmente da:

1) MMG (I livello)2) Servizi di Diabetologia (II livello)

Nonostante gli accordi e le linee guida concordate tra le varie società scientifiche e le associazione dei pz, vige tuttora una certa confusione tra i compiti specifici di ciascun erogatore di cura.

Chi deve far cosa , come e quando?

RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE NEI PAZIENTI DIABETICI

IN VARI STUDI INTERNAZIONALI

USA (età 60)

Australia (età 58)

Francia (età 50)

Giappone (età 60)

Germania (età 60)

U.K. (età 59)

Finlandia (age 72)

Olanda (età 62)

Verona (età 65)

Casale Monferrato (età 64)

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3RR

1.35

1.46

2.23

2.10

1.90

1.45

1.70

2.0

1.63

2.15

• Autonomi (10)

n. Servizi 58

Diabetici totali ~250000

Diabetici assistiti da SD ~130000

•••

•

••

•

SERVIZI DI DIABETOLOGIA NEL VENETO2007

BL

TV

VR PD

VI

VE

RO•

••

•

••

•

••

• •

•

•

•

••

••

•

• •

•• •

•

•

•• •

• ••

•••

••

•

•••

•••

• •

•

•

••

•

•

Aggregati/AmbulatoriDedicati (34/14)

•

CURA DEL DIABETE:ANALISI DEI COSTI

Lo studio CODE 2 in Italia

• La cura per il diabete assorbe il 6.65% della spesa sanitaria

• Il costo per paziente è doppio rispetto alla media nazionale (circa 3.000 euro)

• Costo complessivo 5170 milioni di euro (stima basata su prevalenza del 3.0%)

• Il 60% dei costi è attribuibile ai ricoveri in ospedale

• Fra i costi per i farmaci, un terzo è da imputare ai farmaci cardiovascolari, mentre insulina e ipo-orali rappresentano il 9.8% e il 9.5%

59%19%

22%

Ricoveri

Ass. ambulatoriale

Farmaci

Costo annuale del paziente diabetico Tipo 2 ambulatoriale (Studio CODE-2, Italia)

0

50

100

150

200

250

300

MMG Diabetologo Altrispecialisti

Paramedici Test eprocedure

diagnostiche

incidenti

Treat Endocrinol 2003

Eu

ro

1.145

3.000

4.000

5.400

0

2.000

4.000

6.000

No Macro Micro Macro +Micro

No

Macro

Micro

Macro + Micro

Lo studio CODE 2 in Italia:il costo (euro) a seconda del tipo di complicanza

ADA. DIABETES CARE, 2006

I costi per la cura del diabete dipendono dal livello di compenso glicemico (HbA1c)

Annual utilization and costs among diabetic patients by improvement in HbA1c

(JAMA 285: 182-189, 2001)

Due modelli assistenziali (MMG e SD) per una stessa malattia?

Risultati a confronto

a) Indicatori di processo e di risultati intermedi

b) Mortalità: studio di Verona (VDS), 1986-1996studio di Verona e Vicenza 1997-2003

3437 diabetici tipo 2 italiani, seguiti per 2 anni reclutati da 212 medici con differenti specialità:- 125 operanti nei servizi di diabetologia- 103 medici di medicina generale

Indicatori di processo:- HbA1c almeno 2/anno- Colesterolo T,HDL, Tg, Creatinina, microalbuminuria, fondo oculare,

esame podologico almeno 1/anno

Misure di risultato intermedio:- HbA1c > 8%, HbA1c =< 7%; PA =>140/90 , PA<130/85; Col T>220,

Col T =<200; Col LDL>130; Col LDL =<110

STUDIO QUED (Italia)(Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)

Diabetes Care, 2004

STUDIO QUED (Italia) (Qualità della cura ed Esito nel diabete tipo 2)

Diabetes Care, 2004

RISULTATI

•Le misure di processo erano migliori presso i SD, specie quando il paziente era visto dallo stesso medico e questo era un diabetologo

•Le misure di risultato intermedio (controllo dei fattori di rischio CV) erano migliori presso i SD

•Non vi erano significative differenze in altre misure di risultato (es. compenso glicemico)

SID, M. Muggeo, AMD, D. Cucinotta, SIMG, C. Cricelli; 2001

Lo studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza al Diabete nelle Regioni Italiane)

Ist. Sup. Sanità 2004, Università Tor Vergata

Aderenza alle Linee Guida di gestione del diabete nei diversi modelli assistenziali (MMG versus SD)

  NordNord CentroCentro SudSud ItaliaItalia

% diabetici con almeno una glicemia % diabetici con almeno una glicemia richiesta nel 2002richiesta nel 2002

67,5% 65,4% 68,2% 67,4%67,4%

% glicemie richieste a diabetici con valore % glicemie richieste a diabetici con valore registratoregistrato

73,8% 66,6% 73,4% 72,4%72,4%

Valore medio e SD glicemie registrateValore medio e SD glicemie registrate153,82±54

,76152,91±55,

07157,74±9

3,49154,82±154,82±67,7767,77

% diabetici con almeno una emoglobina % diabetici con almeno una emoglobina glic. richiesta nel 2002glic. richiesta nel 2002

89,8% 81,9% 74,0% 82,0%82,0%

media emoglobine glicate richieste per media emoglobine glicate richieste per ogni diabetico nel 2002ogni diabetico nel 2002

4,18 3,78 2,80 3,563,56

% emoglobine glicate richieste a diabetici % emoglobine glicate richieste a diabetici con valore registratocon valore registrato

76,9% 72,4% 67,2% 73,0%73,0%

Valore medio e SD emoglobine glicate Valore medio e SD emoglobine glicate registrateregistrate

7,39±1,75 7,66±1,72 7,81±1,78 7,57±7,57±1,771,77

Accessi/anno per pz. diabetico certoAccessi/anno per pz. diabetico certo 12,7 11,4 16,1 13,413,4

indicatori di controllo clinicoindicatori di controllo clinico e carico di lavoroe carico di lavoro

Novolletto, Health Search

Due modelli assistenziali (MDG e SD) per una stessa malattia?

Risultati a confronto

a) Indicatori di processo e di risultati intermedi

b) Mortalitàstudio di Verona (VDS), 1986-1996 studio di Verona e Vicenza 1997-2003

Verona Diabetes Study

Medici di base

Servizio di

Diabetologia

Consumodi farmaci

STUDIO TRASVERSALE

(1986) STUDIO LONGITUDINALE

(mortalità)

(anagrafe, Dip.Stat.Reg., cert. di morte)

5 anni (31/12/1991)

10 anni (31/12/1996)

Baseline (1.1.1987)

Verona Diabetes Study (1986)

• Soggetti 4200 3288• Maschi 47.8% 47.0%• Età 64.7 anni 66.6 anni• Trattamento:

dieta 11.5% 11.9% OHA 77.2% 81.8% insulina ± OHA 11.3% 6.3%

Afferenti alServizio di

Diabetologia

Non afferenti alServizio di

Diabetologia

non afferenti

MORTALITA’CARDIOVASCOLARE

p<0.001

p<0.001

afferenti

n=7,488; follow-up= 5 anni

0 1 2 3 4 575

80

85

90

95

100

anni

Sop

ravv

issu

ti (%

)

0 1 2 3 4 585

90

95

100

anni

So

pra

vvis

suti

(%)

SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI DIABETICI AFFERENTI E NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA

(Verona Diabetes Study, 1987-1991)

MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE

afferenti

non afferenti

Diabetes Care, 1996

Vite salvate per anno (x 1000 pazienti) = 10Vite salvate per anno (totali) = 42 (su 4200)

Vite salvabili per anno (x 1000 pazienti) = 10Vite salvabili per anno (totali) = 33 (su 3288)

numerodiabetici

morti/anno(x1000 pazienti)

Totali 7488 42

Afferenti 4200 38

Non afferenti 3288 48

VITE SALVATE/SALVABILI CON L’ASSISTENZA PRESSOIL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA

(Verona Diabetes Study, 1987-1991)

p<0.001

SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI IN DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E

NON AFFERENTI AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI VERONA

Mortalità totale

afferenti

non afferenti

Mortalità cardiovascolare

afferenti

non afferentip<0.001

% s

opr

avv

ive

nza

80

85

90

95

100

I II

1987 1991 199680

85

90

95

100

I I

1987 1991 1996

Diabetes Metab Res Rev, 1999

Analisi della mortalità e dei ricoveri ospedalieri nei pazienti con diabete tipo 2

(progetto finanziato dalla Regione Veneto)

1) Residenti nelle ASL di Verona e Vicenza e vivi al 31.12.1999

2) Individuati attraverso il consumo dei farmaci ipoglicemizzanti orali nel 1998

• Distinti in afferenti e non afferenti ai Servizi di Diabetologia nel corso del 1997-1999 sulla base delle prestazioni erogate

• Seguiti nel 2000-2002 per studio della mortalità

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.500.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

Anni di follow-up

Sop

ravv

iven

za c

umul

ata

alta frequenza CAD

SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI

DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA

p<0.001

bassa frequenza

CAD

no CAD

Conclusioni- L’Italia dispone di un peculiare e prezioso sistema

assistenziale per il diabete grazie ai Servizi di Diabetologia

- La qualità dell’assistenza e la spettanza di vita dei diabetici italiani sono migliori rispetto a quella degli altri Paesi

- L’afferenza ai Servizi di Diabetologia si associa ad una migliore qualità di cura e a migliore sopravvivenza

- I medici di Medicina Generale producono indicatori di processo e di risultato intermedio positivi

- E’ auspicabile che le due componenti dell’assistenza diabetologica, MMG e SD, collaborino in un protocollo condiviso (gestione integrata)

Lo scopo ultimo del team multidisciplinare è quello di fornire

alle persone affette da diabete mellito la migliore assistenza

possibile in termini di efficacia clinica, efficienza e qualità della vita

• Solo il 13% dei soggetti con diabete è in condizioni lavorative

• Di questi, il 45% incorre in assenze dal lavoro per il diabete

• L’assenza media dal lavoro per diabete è pari a 20 giorni

• Più di 2/3 dei soggetti con diabete sono pensionati (90.000 pensioni per invalidità)

• Costi indiretti annui pari a 242.000.000 di euro

Lo studio CODE 2 in Italia:i costi indiretti

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

<18 18-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-69 70+

Perdita di produttività futura correlata all’età di premorienza (ADA 2007)

(Suppl. Care 3, 2008)

Val

ore

attu

ale

del

la p

rodu

ttiv

ità

futu

ra

Femmine

Maschi

Età al decesso (anni)

studio referenze Tipo di studio Analisi dei dati

risultati

Diabetes integrated care team

BMJ, 1994 RCT, prospettico UK Univariata No differenze tra cura specialistica e cura coordinata ?

Ho et al. Diabetes Care, 1997

retrospettivo, USA Univariata Migliore cura nei SD vs Medicina Generale

Zgibor et al. Diabetes Care, 2000

Coorte ,tipo 1, prospettico, obiettivo HbA1c, USA

Multivariata A favore della cura specialistica

Chin et al. Med Care, 2000 Trasversale Multivariata A favore della cura specialistica

Zgibor et al. Diabetes Care, 2002

Coorte ,tipo 1, prospettico, obiettivo complicanze croniche, USA

Multivariata A favore della cura specialistica

Studi di confronto tra le cure erogate per il diabete da Specialisti e da Generalisti

Arch Intern Med 2007

0

2000

4000

6000

8000

1990 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06

ASSISTITI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA DI VERONA (1990-2006)

nuovi pazienti pazienti noti

n° p

azi

enti/

ann

o

RICOVERI OSPEDALIERI PER COMPLICANZE DEL DIABETE

(amputazioni, infezioni, complicanze ostetriche)(Regione Veneto, Assessorato alla Sanità)

1995 1998

+24%

1.1.97

ReclutamentoConsumo dei farmaci (14.571)Afferenza ai Servizi:

- alta afferenza (2286)- bassa afferenza (2866)- nessuna afferenza (9419)

31.12.0231.12.99

Follow-upMortalità cumulativa

- alta afferenza 9.2%*- bassa afferenza 11.0%*- nessuna afferenza 14.9%*

SOPRAVVIVENZA NEI 3 GRUPPI DI PAZIENTI DIABETICI TIPO 2 AFFERENTI E NON AFFERENTI AI SERVIZI DI

DIABETOLOGIA DI VERONA E VICENZA