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Emodinamica e Emodinamica e fisiopatologia venosa fisiopatologia venosa
Prof.E.CieriProf.E.Cieri
Chirurgia Vascolare ed EndovascolareUniversità degli studi di Perugia
Emodinamica venosaEmodinamica venosa
•PRESSIONE VENOSAPRESSIONE VENOSA
•PRESSIONE E VOLUMEPRESSIONE E VOLUME
•CONTRAZIONE CARDIACACONTRAZIONE CARDIACA
•RESPIRAZIONERESPIRAZIONE
Pressione venosaPressione venosa
PRESSIONE INTRAVASCOLARE
• Pressione dinamica: prodotta dalla contrazione del ventricolo sinistro
• Pressione idrostatica: prodotta dal peso della colonna ematica
• Pressione statica di riempimento: correlata all’elasticità della parete vascolare.
In qualsiasi posizione diversa da quella orizzontale, la p idrostatica può essere
notevolmente superiore a quella dinamica.
Dilatazione venosa diminuita: pressione
idrostatica ridotta in cliniostatismo
Dilatazione venosa minima: pressione
idrostatica distale quasi nulla in decubito. Pressione ridotta alla
pressione residua
0
hh g g
hh
La P transmurale è la differenza tra :La P transmurale è la differenza tra :
• P intraluminale che agisce per espandere la vena P intraluminale che agisce per espandere la vena
vsvs
• P tissutale che agisce dall’esterno per collassare la P tissutale che agisce dall’esterno per collassare la
venavena
Quando la P transmurale venosa aumenta, il volume Quando la P transmurale venosa aumenta, il volume
della vena può aumentare di oltre il 250%.della vena può aumentare di oltre il 250%.
Relazione tra Pressione e Volume Relazione tra Pressione e Volume venosivenosi
La sezione trasversale del lume venoso è ellittica a La sezione trasversale del lume venoso è ellittica a
basse pressioni transmurali e diviene circolare a basse pressioni transmurali e diviene circolare a
pressioni transmurali più alte.pressioni transmurali più alte.
Relazione tra Pressione e Volume venosiRelazione tra Pressione e Volume venosi
Effetti della contrazione cardiacaEffetti della contrazione cardiaca
• La contrazione dell’atrio destro fa innalzare la pressione venosa centrale e determina una transitoria
inversione del flusso ematico venoso
• Durante la sistole ventricolare, l’atrio si rilascia, il flusso venoso aumenta e la pressione venosa si
riduce.
Effetti della respirazione
• Durante l’espirazione, l’elevazione del diaframma provoca la
diminuzione della pressione addominale con aspirazione di sangue dalle vene periferiche
verso la vena cava inferiore.
• Durante l’ispirazione, il diaframma si abbassa con
aumento della pressione addominale e diminuzione di quella intratoracica. Si ha così lo
svuotamento della vena cava inferiore nella vena cava superiore.
Funzione venosa
•Ritorno del sange dai capillari al cuore
•Regolazione della capacità vasale
•Termoregolazione
Funzioni rese possibili dalla peculiare anatomia venosa .
Vene superficiali: parete spessa posizionate nel sottocute (piccola e grande safena, basilica e cefalica, giugulare esterna)
Vene profonde, pareti sottili con minor componente muscolare
Vene perforanti collegano i sistemi superficiale e profondo
Sinusoidi all’interno dei muscoli scheletrici.
Funzione venosaAnatomia
• Importante caratteristica è la presenza di valvole bicuspidali posizionate in un tratto di vena che si allarga a formare un seno.
• Questa disposizione permette alle valvole di aprirsi senza venire a contatto con la parete e di chiudersi rapiamente quando il flusso comincia ad invertirsi.
Sistema valvolare
Tutte le vene sono provviste di valvole, in numero e morfologia variabile; le valvole sono molto più numerose nelle vene superficiali rispetto alle profonde.
Mancando del tutto nelle vene iliache e nella vena cava.
Importante dal punto di vista emodinamico è soprattutto quella posta a livello della crosse safeno-femorale
Sistema valvolare
Regola la direzzione del flusso verso il cuore
La pressione della colonna ematica dilata i seni valvolari
La distensione dei lembi valvolari favorisce il
collabimento dei margini e la conseguente chiusura
della valvola
Anche la parete venosa partecipa attivamente ai
movimenti valvolari
Anatomia:
Se le valvole sono insufficienti
Pressione venosa nella parte più distale della gamba permane alta
Sviluppo di un EDEMA
Riduzione perfusione capillare
Fisiopatologia della pompa valvulo-muscolare
• Meccanismo che facilita il ritorno del sangue dalle gambe al cuore contro la forza di gravità.
• Le vene profonde e i sinusoidi svolgono il ruolo principale
hh g g
0
hh
La pompa valvolo-muscolare: corregge gli effetti della gravità con il
FRAZIONAMENTO DINAMICO della colonna di pressione
L ’ortostatismoimmobile
accumula sanguea pressione eccessiva
h2h2 g g
0
h1h1
h2h2
DIASTOLEDIASTOLE Gradiente di pressione idrostatica
FRAZIONATOFRAZIONATO
MarciaMarciaPompa Attiva
Valvola prossimale chiusa in diastole
LA CHIUSURA DELLE VALVOLE AL DISOTTO DELLA SEDE DI COMPRESSIONE IMPEDISCE IL FLUSSO RETROGRADO
0
Gradiente di pressione
idrostatica
N ON FRAZIONATOFRAZIONATO
hh g g
0
hh
riposoriposo
Fisiopatologia venosaFisiopatologia venosa
h1h1 g g
0
h1h1DIASTOLEDIASTOLE gradiente di
pressioneidrostatica
non frazionatofrazionato
Incontinenza valvolare profonda
POMPA PLANTARE
Componenti:
VenosaMuscolareTendinea
Aponeurotica
Articolare Ossea
V. PLANTARE MEDIALE
V. PLANTARE LATERALE
M. FLESSORE BREVE
DELL’ALLUCE
1° PERFORANTE INTERMETATARSAL
E
PERFORANTI PLANTARI LATERALI
Varici:DEFINIZIONE: dilatazione delle vene superficiali con
permanente alterazione della parete vasale (allungamento, dilatazione e\o tortuosità) .
•Varici essenziali o primitive (le più frequenti): alterazione strutturale e\o istologica delle pareti
vasali e valvolari su base costituzionale ed ereditaria. Determinati fattori concausali (stazione eretta, gravidanza, obesità, estroprogestinici,…) rendono evidente il quadro clinico della malattia.
•Varici secondarie : l’eziologia è una causa emodinamica ben specifica (processi trombotici a carico del circolo venoso profondo con ostacolo al deflusso di sangue che tramite le vene perforanti
trova “sfogo” nel circolo superficiale).
Varici:QUADRO CLINICO:
•Senso di peso: prevalente nelle ore serali, si aggrava in stazione eretta, mentre si risolve in clinostatismo specie con gli arti sollevati.
•Dolore: (flebodinia) è un dolore continuo, sordo, che sopravviene dopo alcune ore di
stazione eretta.
•Crampi notturni: dovuto ad accumulo di cataboliti a livello muscolare.
•Prurito: molto spesso dovuto all’insorgere di una dermatite come complicanza della
flebostasi.
•Edema: è uno dei segni fondamentali.
Varici:COMPLICANZE:
•Flebite: processo infiammatorio a carico del distretto superficiale. La cute localmente si presenta ispessita, calda ed arrossata, dolente alla palpazione. Raramente la varicoflebite si complica ulteriormente con fenomeni trombotici od embolici (terapia con EBPM).
•Emorragia: secondaria alla rottura di un gavocciolo varicoso per trauma diretto.
•Eczema: espressione di una dermatite su base flebostatica ed ingravescente.
•Ulcera: l’ipertensione venosa provoca edema ed alterazioni a livello capillare di tipo fibrotico con
secondaria ipossia tissutale e sindrome compartimentale.
Varici:DIAGNOSI:
•Anamnesi (sesso, professione, anamnesi familiare, gravidanze).
•Test alla percussione di Schwartz: valuta la continenza valvolare di un segmento varicoso.
La prova per la grande safena consiste nell’imprimere alla colonna
di sangue stagnante, mediante percussioni o rapide compressioni sulla vena all’altezza del ginocchio, un’onda di fluttuazione che viene
trasmessa alle dita dell’altra mano, appoggiate sulla vena nel triangolo
di Scarpa.
Varici:DIAGNOSI:
• Test di Rima-Trendelenburg: a paziente supino si eleva l’arto
svuotando il comparto superficialel; si applica un laccio emostatico al terzo superiore di coscia e si fa
assumere al paziente la posizione eretta. La prova si considera
positiva quando, rimosso il laccio emostatico, le vene si riempiono
rapidamente dall’alto verso il basso. Se manteniamo in sede il laccio e mettiamo il paziente in piedi e notiamo un riempimento delle varici dal basso verso l’alto,
deduciamo che vi è un reflusso dal circolo venoso profondo (le valvole
perforanti sono incontinenti). Variando l’altezza del laccio, possiamo analizzare i singoli
distretti.
Varici:
DIAGNOSI:
•Test di Perthes: a paziente in piedi con vene
varicose “rigonfie”, si applica un laccio emostatico al terzo
inferiore di coscia e lo si invita a deambulare e ad eseguire
movimenti di flesso-estensione dell’arto. Se le vene profonde
sono pervie, le varici si svuoteranno immediatamente attraverso le vene perforanti. Se al contrario le varici non si svuotano ma anzi diventano
più turgide, si deve ipotizzare l’ostruzione del circolo venoso
profondo.
Varici:
DIAGNOSI:
•Eco-Color-Doppler: gold standard per lo studio morfologico del distretto venoso, della continenza
valvolare e di eventuali trombosi del circolo superficiale e/o profondo. Fondamentale per lo studio
emodinamico (valutazione di reflussi patologici)
•Doppler: ad onda continua viene usato per la rilevazione dei valori pressori, per valutare la
direzione del flusso, la continenza valvolare e per la quantificazione dei reflussi.
Varici:DIAGNOSI:
•Flebografia: è la tecnica invasiva che permette la diagnosi definitiva. La tecnica più usata è quella per via ascendente, con
incannulamento di una vena del dorso del piede. Si possono posizionare due lacci emostatici al di sopra del malleolo e del ginocchio per escludere il circolo superficiale costringendo il
mezzo di contrasto iniettato a percorrere il circolo venoso profondo.
Varici:TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento dell’insufficienza venosa superficiale deve essere mirato (studio emodinamico ecocolor doppler pre operatorio).
In genere il trattamento di scelta è la deconessione ed asportazione chirurgica delle vene insufficienti
Le indicazioni sono:
• Sintomatologia dolorosa, pesantezza e crampi muscolari recidivanti
• Ulcere da stasi venosa e flebiti recidivanti non responsive a terapia
• Grandi varici soggette a trauma
• Estetica
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Safenectomia per STRIPPING Vena Grande e/o Piccola Safena (->insufficienza del distretto safenico).
• Crossectomia Selettiva Emodinamica: safenectomia con legatura a raso della valvola pre ostiale (->competenza della valvola safeno femorale e
risparmio dei collaterali di crosse).
• Flebectomia sec. Muller di varici extrasafeciche
• Tecnica CHIVA: stripping di collaterale (->incontinenza di collaterale safenico,competenza
safenica).
Varici:
Varici:TRATTAMENTO CONSERVATIVO:
• Scleroterapia -> cioè iniettare una modesta quantità di soluzione sclerosante nel lume venoso una
reazione infiammatoria locale (flebite chimica),determinando la trombizzazione ed il
riassorbimento della teleangectasia.
• Elastocompressione mediante calze terapeutiche
• ausilio mediante presidi farmacologici quali FLAVONOIDI
Flebotrombosi:DEFINIZIONE: presenza di un trombo in qualsiasi parte
del sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola od interrompe il flusso sanguigno.
EZIOPATOGENESI:
Secondo l’enunciato di Virchow (1854), alla formazione di un trombo possono concorrere 3
condizioni:
• IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE
• LESIONE DELLA PARETE VASALE
• RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE SANGUIGNATrombo bianco Trombo
variegato
Trombo rosso
Ricco di piastrine Ricco di globuli rossi
Flebotrombosi:LOCALIZZAZIONE:
MENO FREQUENTI
PIU’ FREQUENTI
• Vene brachiali
• Vene ascellari
• Vene giugulari
• Vene endopelviche
• Tratto femoro-iliaco
• Vene profonde della gamba*
* particolare ampiezza della rete venosa del polpaccio e specialmente della rete muscolare del soleo (fino a 1cm di
diametro).
Flebotrombosi:QUADRO CLINICO: (riferito agli arti inferiori)
•Edema al dorso dei piedi e ai malleoli associato spesso a turgore delle vene pretibiali (vene
“sentinelle” di Pratt).
•Dolenzia del polpaccio non spontaneo che si provoca comprimendo cautamente la muscolatura surale
contro la membrana ossea (segno di Bauer) o imprimendo al piede una flessione dorsale sulla
gamba estesa (segno di Homans).
•Phlegmasia caerulea dolens: se l’ ostacolo al circolo di ritorno è molto grave;si presenta con cianosi ed
edema, talvolta sino alla gangrena.
Flebotrombosi - Tromboflebite:
Tromboflebite:DEFINIZIONE: processo morboso a carico della parete
di un vaso venoso che fin dall’inizio ha caratteri infiammatori e nel quale secondariamente avviene la
formazione di un trombo.EZIOPATOGENESI:
Lesione dell’intima vasale per azione diretta di batteri e di tossine o di sostanze lesive per l’endotelio.
Classificazione eziologica:
• Infettive
• Chimiche
• Paraneoplastiche (migranti)
Tromboflebite:SUPERFICIALE: Clinicamente evidente: all’esame obiettivo si reperta un duro cordone sottocutaneo
lungo il decorso della vena, accompagnato da eritema locale e fortemente dolorabile. Se limitata al circolo venoso superficiale si tratta di una malattia benigna.
PROFONDA: vedi quadro clinico della flebotrombosi. Inoltre possiamo trovare una phlegmasia alba dolens
dell’arto inferiore (es: infezione uterina con tromboflebite del plesso venoso endopelvico che si
propaga alle vene iliache e femorali).
Tromboflebite:N.B. : complicanza della tromboflebite e
della flebotrombosi
EMBOLIA POLMONARE
Per evitare questa complicanza spesso mortale devono essere utilizzati degli anticoagulanti,
fibrinolitici ed antinfiammatori. In determinati casi è utile posizionare un filtro cavale (ombrello cavale di
Greenfield).
Prendere sempre in aggiunta misure di protezione e di prevenzione conservativi.
Sindrome post-flebitica:
DEFINIZIONE: disturbi circolatori degli arti inferiori che sono postumi permanenti di una tromboflebite
profonda.
Edema e senso doloroso di tensione profonda durante la stazione eretta e la deambulazione;
secondariamente possono comparire varici sintomatiche delle safene, eczemi, dermatiti infettive
(che evolvono in linfangiti infettive) ed ULCERE cutanee. Inoltre possono aggiungersi distrofie
osteoarticolari del ginocchio e del piede.
Di solito i sintomi si fanno evidenti dopo alcuni anni quando ormai si è instaurato un danno irreparabile
dell’ apparato valvolare.
Profilassi e Prevenzione:•Non stare in piedi fermi per periodi prolungati; se costretti in questa posizione, alzarsi frequentemente
sulle punte dei piedi.
•Combattere la vita sedentaria: evitare di rimanere seduti per troppo tempo, camminando il più possibile.
•Abolire l’uso di scarpe con tacchi troppo alti.
•Evitare i massaggi energetici delle zone con varici: danneggiando la parete venosa si può scatenare una
flebite.
•Abolire o ridurre il fumo.
•Dormire con gli arti inferiori lievemente sollevati.
•Evitare permanenze protratte vicino a fonti di calore.
•Evitare il sovrappeso.
Profilassi e Prevenzione:•Le attività più indicate sono lo jogging e
soprattutto il nuoto.
•Durante i lunghi viaggi in macchina fermarsi ogni due ore per una breve passeggiata.
CALZE ELASTICHE:
Sindrome post-flebitica:
Varici: