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Monitoraggio Ministero SaluteEventi sentinella segnalati sett. 2005-ott. 2010
19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi 166 16,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147
5% REAZIONE TRASFUSIONALE PER INCOMPATIBILITÀ AB0 casi 44
4% MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI PER ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA casi 35
Anagraficacon i dati di un pazientee sanguedi un altro paziente…
COME SI TRASMETTEIL VALORE DELLE PROCEDURE?
Nella procedura due protagonisti attivi:il paziente e l’operatore
“Era proprio mia quell’immagine…? Chi era? Nessuno…
Chiunque poteva essere quello lì…”
L. Pirandello.“Uno, nessuno e centomila”
Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
- recepita soprattutto per la fase di immagazzinamento e stoccaggio-non tutte le organizzazioni sanitarie si sono potute adeguare al doppio controllo per carenza di personale-è soprattutto nella preparazione che si annida l’errore!
“Raccomandazione n. 1 marzo 2008”Ministero della Salute
Corretto utilizzo delleSoluzioni Concentrate contenenti Potassio
Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Dall’analisi giurisprudenziale emerge che l’errore avviene in genere nelle U.O. non di area critica…
“Raccomandazione n. 1 marzo 2008”Ministero della Salute
Corretto utilizzo delleSoluzioni Concentrate contenenti Potassio
Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
-Controllo medico-Doppio controllo di due infermieri
E’ effettivamente applicabile? E’ una norma più vicina alla medicina difensiva o alla reale sicurezza del paziente?
“Raccomandazione n. 5 marzo 2007”Ministero della Salute
Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Talvolta il doppio controllo non viene eseguito per la
difficoltà ad essere messo in atto nella stretta operatività…
“Raccomandazione n. 7 marzo 2008”
Ministero della SalutePrevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica
Canal G., Cadamuro Morgante M., Pavan G. Sulla responsabilità infermieristica fattispecie di situazioni configuranti
Responsabilità professionale per gli infermieri, Nursing Oggi 3/2005; 44-47
L’infermiere è responsabile della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche
terapeutiche (D.M. 739/94).
“Non può limitarsi ad una cieca ed obbediente somministrazione dei farmaci…
è chiamato a verificare tutte le fasi del processo… esercitando con prudenza,
perizia e diligenza…”
Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Il doppio controlloè un elemento critico.
Il processo organizzato in ogni U.O. dovrebbe essere coerente con
le risorse disponibili e orientato alla sicurezza del paziente
Palese A., La risorsa infermieristica nel Servizio Sanitario Nazionale, Atti XIII Congresso Nazionale IPASVI, Roma, 2002; 14-15.
Quando ci si trova in una situazione di carenza di personale le eccellenze vengono appiattite
perché impegnate nella compensazione delle difficoltà
quotidiane...
Needlemen J.et al.,Nurse Staffing levels and the quality of care in Hospital,
New England of Medicine, 2002; 346(22).
Quando gli infermieri sono pochi può aumentare la
durata della degenza correlata a complicanze…
LA CARENZA DI RISORSE PUO’ ESSERE
UN’OPPORTUNITA’ PER INTERROGARSI SULLA PROPRIA ROUTINE ?
PROPOSTE
COMPETENZAMODELLI ORGANIZZATIVI
GOVERNO
O’Brien M.A., Freemantle N., Oxman Ad. et al., Continuining education meetings and workshops:
effects on professional practice and health care outcomes, Cochrane Database System Rev 2001;(2) CD003078.
..
COMPETENZA
Quando gli infermieri sono più preparati, i risultati sui
pazienti sono migliori
NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI
GOVERNO
Governo clinico-assistenzialeStili di leadership
Braveheart: è questo il giusto stile?
Pensiamo un momento al Titanic…
Eccoil nuovo stile:
quello del Progettista,che guida
verso ciò che il sistema sta cercando di
divenire
Insegnando ad individuare le
priorità
L’ERRORE E’ COME UNA VALANGA!
Grazie per l’attenzione
E avanti tutta!
Si ringraziano per le immagini:
www.carloneworld.it
www.madovevannoipalloncini.blogspot.com
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audreyinwonderland-audrey.blogspot.com
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www.passioneducativa.it
www.raffaelestaiano.com
www.lavocedelnordest.eu