Ablazione della fibrillazione atriale: quale Ablazione della fibrillazione atriale: quale approccio nel singolo paziente? approccio nel singolo paziente?

Un caso clinicoUn caso clinico

Roberto Rordorf Roberto Rordorf

Divisione di Cardiologia, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia,Divisione di Cardiologia, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia,

Milano, 16 aprile 2011Milano, 16 aprile 2011

Presentazione clinica♀ 53 anni, ipertesa, sovrappesoDal 2003 episodi di cardiopalmo parossistico a

regressione spontanea.Novembre 2004 ricovero presso altro Centro per EPA,

FA rapida Ecocardiogramma: FE=20%, IM 3+/4+ Cardioversione farmacologica con amiodarone+digitale Intrapresa terapia con claritromicina per focolaio

broncopneumonico

Sincopi recidivanti: ricovero in UTIC

QTc 700 msec

Durante il ricovero

Esami effettuati durante la degenza

Ecocardiogramma: FE=25%, DTD=66mm, IM 2+/4+, ASX =49 mm

RMN cuore: FE=20%, DTD 62 mm

Coronarografia: coronarie indenni

Terapia alla dimissione: bisoprololo, ramipril, diuretico e acenocumarolo.

Follow-up clinico

Ecocardiogramma: FE=35%, IM 2+/4+

Dispnea da sforzo, classe NYHA II

Ripetuti episodi di cardiopalmo aritmico con documentazione Holter di fasi prolungate di fibrillazione atriale parossistica

2 Accessi in PS per fibrillazione atriale trattati con CVE

Che fare?

Terapia antiaritmica: amiodarone, sotalolo, farmaci di classe IC?

Ablazione del nodo AV ed impianto di ICD/PM biventricolare?

Ablazione della fibrillazione atriale?

Ablazione della fibrillazione atriale:quale approccio nel paziente

scompensato?

• extrasistolia atrialeextrasistolia atriale• tachicardia atrialetachicardia atriale

- Dilatazione atriale- Dilatazione atriale

- Fibrosi dei miociti- Fibrosi dei miociti

- Proteine di connessione- Proteine di connessione

FAFA

TRIGGERTRIGGER

SUBSTRATOSUBSTRATO FATTORI MODULANTIFATTORI MODULANTI

SistemaSistema nervoso autonomo

Fibrillazione atriale: basi fisiopatologiche

Meccanismi elettrofisiologici della FA in Meccanismi elettrofisiologici della FA in paziente senza cardiopatia strutturale (lone AF)paziente senza cardiopatia strutturale (lone AF)

substratosubstrato

triggertrigger

Rimodellamento Rimodellamento elettricoelettrico

fibrosifibrosi

tachicardia atriale tachicardia atriale

PV firingPV firing

Meccanismi elettrofisiologici della FA nel Meccanismi elettrofisiologici della FA nel paziente con cardiopatia strutturalepaziente con cardiopatia strutturale

substratosubstrato

triggertriggerRimodellamento Rimodellamento

elettricoelettrico

fibrosifibrosi

tachicardia atriale tachicardia atriale

PV firingPV firing

Ablazione della FA: eliminazione del trigger

Haissaguerre M et al, NEJM 1998;339:659-666 Shah D et al, PACE 2003;26:1631-1635

Extrasistoli ad origine dalle VP Extrasistoli ad origine non dalle VP

Hui-Nam P et al, JCE 2008;19:473-479

Isolamento di VP aritmogena vs tutte VP

Ablazione della FA: modificazione del substrato

Ouyang, F. et al. Circulation 2004;110:2090-2096

Isolamento a coppie delle VP

Nademanee K. et al. JACC 2004; 43:2044-2053

Potenziali frammentati

Ablazione della FA: modificazione del substrato

Linea istmica + linea su tetto Linea istmica + linee posteriori

Tamborero D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:35-40

E nel nostro caso?

Studio elettrofisiologico ed ablazione (nov 2007)

Firing in vena polmonare superiore e inferiore laterale

Ablazione transcatetere

Prima e dopo isolamento elettrico

Potenziale di vena

Scomparsa del potenziale di vena

Follow-up clinico

Dimessa senza terapia antiaritmica

Non più episodi di cardiopalmo

Peggioramento clinico e strumentale (FE 25%)

Dicembre 2008: impianto di ICD biventricolare

ICD biventricolare

Follow-up a lungo termine

ConclusioniL’ATC della fibrillazione atriale nello scompenso cardiaco può essere

una tecnica altamente efficace in pazienti “selezionati”.

Quale sia il miglior approccio (trigger vs

substrato) per l’ATC nel “singolo” paziente con cardiopatia avanzata non è ancora completamente chiaro.

Copyright ©2009 American Heart AssociationOakes, R. S. et al. Circulation 2009;119:1758-1767

Fibrosi atriale e RMNEstensione Fibrosi <15% 15-35% >35%

Recidiva FA dopo ATC 14% 43% 75%

Grazie