Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta!

Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS

Presidente ALFA – Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre

12° Congresso Nazionale AIAC, Bologna – 12/14 Marzo 2015

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AVANTI TUTTA!

Parossistica Terminazione spontanea, abitualmente entro 7 giorni e più spesso entro 48 ore

Persistente

Durata > 7 giorni o necessità di interruzione prima (dopo le 48 ore iniziali) mediante cardioversione (farmacologica od elettrica)

Persistente di lunga durata

Durata ≥ 1 anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo

Permanente

Presenza dell’aritmia accettata dal paziente e dal medico, ragion per cui non si tenta una strategia di controllo del ritmo

Classificazione in rapporto a durata / interruz.

Domanda

E’ giustificato eseguire l’ablazione

transcatetere nella FA non parossistica ?

Risposta Religiosa

SI

Dio ci ha dato il RS,

Noi dobbiamo mantenere il RS !

Fedele Veneziano Anonimo

Credo

Risposta Scientifica

SI

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente efficace e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

↓ Qualità di vita (= a quella dei pz con SC)

↑ Complicanze tromboemboliche (di 5 volte)

↑ Scompenso cardiaco (di 3 volte) / Tachicardiomiopatia

↑ Mortalità cardiovascolare (di 2 volte)

Fibrillazione Atriale

La FA non è una condizione benigna

Ognivolta che è possibile, il RS dovrebbe

essere ripristinato e mantenuto

Considerazioni

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Suggested Doses for commonly used AADs

Drug Dose

Flecainide Flecainide XL

100-200 mg b.i.d. 200 mg o.d.

Propafenone Propafenone SR

150-300 mg t.i.d. 225-425 mg b.i.d.

d.l-Sotalol 80-160 mg b.i.d.

Amiodarone 600 mg o.d. x 4 w. 400 mg o.d. x 4 w. then 200 mg o.d.

Dronedarone 400 mg b.i.d.

Reduction of the number of AF recurrences at 1 year FU in studies comparing AADs with placebo or no treatment

70

40

60

30

10

50

20

Flecainide

Pro

porti

on

wit

hou

t R

ecu

rren

ce

(%

)

Propafenone Beta-blockers Sotalol Amiodarone Dronedarone 0

Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.

69% 63%

38%

49%

81%

49%

Pooled Recurrence Rates of AF at 1 year in patients treated with AADs

Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.

70

40

60

30

10

50

20

Pro

porti

on

wit

h R

ecu

rren

ce (

%)

0

43%

67%

37-57%

Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: 2585-92)

Arrhythmia-free Survival after DC Shock

, + drugs 42%

27%

16%

8%

Extracardiac Adverse Events Cardiac Adverse Events Proarrhythmia

Negative inotropic effect

Impact on Mortality

AADs / Risk & Complications

Comparison vs Placebo

Treatment withdrawals

(OR)

Withdrawals due to AE

(OR)

Serious adverse events

(OR)

Proarrhythmia events (OR)

Flecainide 2.92 (0.22-38.62)

8.45 (1.02-70.40)

10.36 (1.26-58.24)

6.60 (1.52-25.58)

Propafenone 1.55 (1.08-2.22)

2.00 (1.22-3.30)

2.12 (0.80-5.60)

2.34 (0.76-7.27)

Sotalol 0.91 (0.62-1.32)

2.06 (1.18-3.62)

1.77 (0.95-1.30)

2.21 (1.21-4.01)

Amiodarone 3.92 (0.64-24.02)

8.41 (2.17-32.63)

8.10 (2.36-27.81)

2.27 (0.74-6.99)

Dronaderone 1.23 (0.85-1.77)

1.63 (1.33-2.03)

1.22 (0.59-2.22)

1.46 (1.18-1.80)

Direct meta-analysis safety summary results

Freemantle N et al. Europace 2011;13:329-345

CTAF

PIAF

AFFIRM

18% at 16 m

25% at 1 y

12.3% at 1 y

% Amiodarone Withdrawal

Total (n = 2033)

Women (n = 771)

Men (n = 1262)

P Value

Total subjects with event

92 (5%) 34 (4%) 62 (5%) 0.60

Cardiac arrest

16 (0.79%) 4 (0.52%) 12 (1%) 0.44

Torsades de pointe

12 (0.59%) 7 (1%) 5 (0.4%) 0.23

Systained VT

5 (0.25%) 0 (0%) 5 (0.4%) 0.16

Arrhythmic death

77 (4%) 27 (4%) 50 (4%) 0.60

Arrhythmic Events

Kaufman ES et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1276-82

• With the only exception of Amiodarone, all the other

AADs have a negative inotropic effect that can induce or

worsen congestive HF and increase mortality

AADs in HF patients

Overall Mortality associated with AADs

Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719-728

The increased mortality of AADs due to their

adverse effects probably nullifies the potential

beneficial effects on survival of mantainance of

sinus rhythm with these drugs.

Implications

Far.Ant. x la prevenzione della FA

Poco Efficaci

Poco Tollerati

Spesso Dannosi

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

• Short/Mid-term results

• Long-term results

Efficacy / AF Ablation

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Short/Mid-term Results & AF Type

• Persistent AF Long-standing persistent AF

• Paroxysmal AF

40-70%

Success rate after multiple procedures in the first year following ablation

65-90%

Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852

Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation with medical therapy.

Gareth J. Wynn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:841-852

36% vs

62%

Survival curves for the primary endpoint (AF>24H)

Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Circulation 2014; 130: 530-538

Haissaguerre M et al. Circulation 2014; 130: 530-538

• Short/Mid-term results

• Long-term results

Efficacy / AF Ablation

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1921-1929

Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24

Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Death Cardiac Tamponade Thromboembolic Events PV Stenosis Phrenic Nerve Jnjury Atrioesophageal Fistula Periesophageal Vagal Injury Vascular Complications Cx Artery Acute Occlusion Air Emboli Catheter Entrapment in the MV LA flutter / Tachycardia

Complications of AF ablation

0.1% 0.0 – 2.9% 0.0 – 1.1% 0.0 – 0.5% 0.1 – 0.5%

0.03 - 0.25% 1%

0.2 – 2.5% 0.002%

- 0.01%

3 – 40%

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Rate of Major Complications of Transcatheter AF Ablation

Authors Year Patients (no) Complications (%)*

Cappato 2005 8745 5.9

Bertaglia 2007 1011 3.7

Spragg 2008 517 5

Dagres 2009 1000 3.7

Bhargava 2009 1404 3.4

Cappato 2010 16309 4.5

Lee 2011 500 0.8

Baman 2011 1295 3.5 * Differences likely to be due to the ablation strategy used, lesion extension, patient

characteristics, and center experience

Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852

Complications / Ablation of Pe AF

3%

Wyn GJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852

Pts Total

Pts in SR

Off OAC

TE RF ≥ 1

FU mths

TE (%)

Off OAC

On OAC

Major Bl

Off OAC

On OAC

Oral 2006 755 522 383 180 25 1 0 1 0 0 0

Nademanee 2008 635 517 434 NR 28 5 5 0 0 0 0

Themistoclakis 2010

NR 3355 2692 1070 26 5 2 3 14 1 13

Saad 20 327 230 298 265 46 0 0 0 2 0 2

Hunter 2012 1273 1008 716 NR 37 8 4 4 12 2 10

Guiot 2012 1016 726 471 297 34 20 10 10 4 0 4

Winkle 2013 108 71 55 NR 32 0 0 0 9 0 8

Lin 2013 118 118 NR NR NR 4 1 3 NR NR NR

Gaita 2014 766 766 499 131 60 11 5 6 7 0 7

Riley 2014 1990 1031 1031 485 49 16 8 8 14 1 13

Total 10343 8344 (81)

6579 (64)

2484 (24)

37 70 (0.7)

35 (0.5)

35 (1.0)

62 (0.6)

4 (0.06)

57 (1.8)

Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento

• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi

• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica

• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA

• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)

Tilz RR et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1921-1929

AF duration < 2 yrs

AF duration > 2 yrs

Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 18-24

The AFib Vicious Cycle AFCl

AF Stretch

APD Electrical

remodeling

Structural remodeling

Contractile remodeling

WL

F

Zig-zag conduction

Cytosolic Ca++

Ca++

channels Circuit size

Fibrosis Compliance

Anisotropy Contractility

Connexins Dilatation

Allessie, MA. J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378

Sustained AFib Induces Structural Changes

Shinagawa, K et al. Circulation (2002) 105: 2672

Fib

ro

sis

(%

)

0

4

18

10

14

16

12

8

6

2

*

* *

*

* *

* *

*

*

* *

* *

control

CHF week 5 of AFib

* p<0.01 vs CTL

While acute physiological changes may be reversible, AFib can initiate irreversible fibrosis at many cardiac sites

Domanda

E’ giustificato eseguire l’ablazione

transcatetere nella FA non parossistica ?

Risposta Religiosa / Scientifica

SI

Good Luck,

Alessandro

Alessandro all’inizio della mia relazione

Alessandro alla fine della mia relazione

Risposta Filosofica / Opportunistica

SI

Heart Rhythm 2012; 9: 632-696

Calkins H et al. Heart Rhythm 2012; 9: March (Epub ahead of print)

J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747

Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429

Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429

Circulation 2014; 130: 2071-2104

January CT et al. Circulation 2014; 130: 2071-2104