Post on 20-Jan-2021
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Università dell’Insubria, Varese
Università degli studi di Sassari
Cranioplas*ca este*ca frontale con impianto custom-‐made in *tanio dopo asportazione di voluminoso osteoma frontale
Nonostante sia stata descri7a per la prima volta secoli fa, la cranioplas*ca rimane tu7ora una procedura chirurgica di provata efficacia e ancora in fase di perfezionamento. In campo neurochirurgico traumi, infezioni, tumori e processi che comportano un aumento della pressione intracranica rappresentano un’indicazione alla rimozione di porzione della teca. La ricostruzione del dife7o cranico ha due funzioni principali: proteggere il cervello e ripris*nare una buona cosmesi. Quando possibile, l’u*lizzo dello sportello osseo prelevato dal paziente rimane la prima scelta per la ricostruzione ma questo spesso non risulta possibile a causa di un coinvolgimento patologico dello stesso dovuto a traumi, infezioni o tumori. In questo caso il chirurgo ha la possibilità di scelta tra diversi materiali sinte*ci non riassorbibili. Ripor*amo il caso di un paziente so7oposto ad exeresi di un voluminoso osteoma frontale e quindi a ricostruzione del tavolato frontale con *tanio.
Un ragazzo di 15 anni si è presentato alla nostra a7enzione in seguito alla comparsa 4 mesi prima di una tumefazione, non dolorosa, deformante la fronte lungo la linea mediana e la piramide nasale, con associata cefalea frontale. Una TC del massiccio facciale evidenziava una neoformazione voluminosa, mul*lobulata e di aspe7o osseo, occupante il seno frontale con erosione della limitante ossea anteriore e posteriore ed estensione intracranica. La lesione presentava cara7eris*che radiologiche compa*bili con un osteoma (Fig. 1). Considerata l’estensione della neoformazione si procedeva con un’exeresi chirurgica mediante approccio combinato endoscopico-‐craniotomico; l’osso frontale circostante alla lesione mostrava segni di osteite per cui veniva bonificato. Nonostante al termine della resezione la dura madre apparisse integra, si procedeva alla ricostruzione della base cranica con lembo di pericranio e fascia temporale al fine di mantenere separa* il compar*mento intracranico e nasale. Il decorso postoperatorio risultava privo di complicanze e il giovane paziente veniva dimesso dopo 7 giorni. L’esito istologico defini*vo confermava la diagnosi di osteoma. Dopo 4 mesi (Fig. 2) il paziente eseguiva una scin*grafia con leucoci* marca* nega*va per persistenza di infiammazione e successivamente veniva riammesso presso il nostro reparto per il previsto secondo tempo chirurgico ricostruUvo. Una placca in *tanio custom made, con tecnologia Direct Metal Laser Forming (DMLF), era costruita su un modello 3D basato sulla TC del paziente. Dopo un’incisione bicoronale e lo scollamento dei tessu* molli so7ocutanei dal pericranio, si posizionava l’impianto in *tanio a ricoprire e proteggere il cervello, ricostruendo la fronte e la glabella. L’impianto veniva fissato alla parte restante della squama frontale a7raverso minivi*. Non si sono manifestate complicanze immediate o tardive a distanza di 27 mesi. Il paziente a7ualmente presenta un oUmo risultato este*co mentre la TC di controllo mostra la buona adesione dell’impianto alle stru7ure circostan* (Fig. 3).
sua biocompa*bilità e ai bassi cos*. Il suo svantaggio è cos*tuito dal difficile modellamento intraoperatorio, in par*colare in caso di difeU di notevoli dimensioni. L’HA è la ceramica più u*lizzata ma nonostante l’alta biocompa*bilità, sono sta* riporta* casi di complicanza flogis*ca nell’immediato postoperatorio. Il *tanio è un elemento metallico non ferroso di basso numero atomico, radiolucente, che perme7e l’esecuzione di TC e RM senza artefaU clinicamente rilevan*. Il *tanio sembra poter cos*tuire un valido materiale alterna*vo per la cranioplas*ca, grazie alla sua resistenza, il basso tasso di infezioni postoperatorie, la biocompa*bilità, la possibilità di modellamento e la compa*bilità con gli esami di imaging. La tecnologia DMLF perme7e di creare innes* In grado di aggiustarsi perfe7amente rispe7o all’osso circostante garantendo un’oUmale distribuzione delle forze. La porosità del modello favorisce l’integrazione grazie alle connessioni meccaniche fornite dal tessuto osseo in fase di rigenerazione La tecnologia DMLF è inoltre applicabile a tecnologie virtuali quali la CAD-‐CAM che, basata su modellli 3D ricavabili dall’imaging del paziente, perme7e di calcolare in fase preoperatoria l’en*tà del dife7o che sarà da ricostruire, con un miglior risultato este*co ed un minor tempo chirurgico. Nel nostro caso è stato necessario dividere la procedura in due tempi a causa dell’infiammazione ostei*ca cronica presente nel tessuto osseo frontale circostante alla lesione. Per la cranioplas*ca mediante impianto in *tanio custom made è necessaria una piccola quan*tà di materiale: la placca è semplicemente appoggiata sopra il dife7o e fissata con minivi*, senza la necessità di lavorare sulla dura o la rima ossea. L’alto costo può essere gius*ficato dalla maggior resistenza nel tempo rispe7o ad altri materiali, oltre alla minor percentuale di complicanze. Il *tanio negli ul*mi anni è stato valutato estensivamente per la cranioplas*ca e alcuni autori lo raccomandano come materiale di scelta.
La ricostruzione dei difeU della fronte con impian* in *tanio custom made appare un metodica altamente prome7ente che può essere u*lizzata per il tra7amento di varie lesioni e/o fra7urre che coinvologono l’osso frontale con migliori risulta* cosme*ci, riduzione dei tempi operatori e basso rischio di complicanze postoperatorie.
Apostolos Karligkio*s, Jacopo Zocchi, Luca Volpi,
Fig. 1 Voluminoso osteoma occupante il seno frontale con erosione sia del tavolato posteriore e di quello anteriore con deformità facciale
Fig. 2 Nel postoperatorio era possibile apprezzare un infossamento cutaneo a livello frontale dovuto all’asportazione dell’osteoma e dell’osso circostante
Fig. 3 La ricostruzione della fronte con impianto in *tanio custom made, ha permesso oUmi risulta* cosme*ci
Introduzione
Case Report
Conclusioni
La cranioplas*ca è la procedura chirurgica volta a ripris*nare una barriera proteUva per l’encefalo e la cosmesi del paziente. E’ stata inoltre descri7a una capacità terapeu*ca a prevenzione della cosidde7a “syndrome of the trephined” descri7a da Gardner nel 1945. Il tessuto osseo asportato rappresenta il materiale di prima scelta per la ricostruzione ma quando non è disponibile si deve ricorrere a materiali alloplas*ci. I più u*lizza* e descriU sono le resine acriliche (PMMA), le ceramiche quali l’idrossiapa*te (HA) e il *tanio. Qualsiasi sia il materiale proposto, questo deve rispe7are alcuni fa7ori “operatori” quali la sterilizzabilità e la facilità d’uso, così come fa7ori biologici quali la biocompa*bilità, per cui non risul* tossico, allergenico o carcinogenico. Il PMMA è probabilmente il materiale più u*lizzato grazie alla
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