Post on 29-Nov-2014
description
transcript
AANESTESIANESTESIA NEURASSIALENEURASSIALE EE BLOCCHIBLOCCHI
NERVOSINERVOSI PROFONDIPROFONDI: : GESTIONEGESTIONE DIDI
ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI EE DIDI ANTIAGGREGANTIANTIAGGREGANTI NELNEL
PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO
Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani Alessandro Albani
Direttore SC Anestesia e Direttore SC Anestesia e TIPO TIPO
Ospedale Regionale U Parini Ospedale Regionale U Parini
AostaAosta
AALCUNELCUNE DEFINIZIONIDEFINIZIONI
� Anestesia
Subaracnoidea single
shot (“Spinalina”)
� Superficiali: n. radiale,
mediano, ulnare
� Intermedi: pl. Brachiale
Blocchi neurassiali o
centrali: Blocchi periferici
� Anestesia Peridurale:
single shot o continua
� Anestesia Combinata
spino-peridurale
� Subaracnoidea
continua
� Intermedi: pl. Brachiale
interscalenico, ascellare
� Profondi: pl. Lombare
posteriore, n sciatico via
anteriore
� Con ENS, US, ENS+US
� Single shot, continui
IILL RISCHIORISCHIO EMORRAGICOEMORRAGICO NEINEI BLOCCHIBLOCCHI
ANESTETICIANESTETICI: : MEGLIOMEGLIO DEFINITODEFINITO NEINEI BLOCCHIBLOCCHI
NEURASSIALINEURASSIALI ((CENTRALICENTRALI) ) CHECHE NEINEI PERIFERICIPERIFERICI
EEMATOMAMATOMA EPIDURALEEPIDURALE
� Complicanza dei blocchi neurassiali (o centrali) con
conseguenze potenzialmente disastrose
� Può essere conseguente a blocco epidurale o spinale
� Molto frequente dopo rimozione del catetere peridurale
(3°-5° giornata e probabile accumulo di EBPM)(3°-5° giornata e probabile accumulo di EBPM)
� Sindrome compartimentale a fisiopatologia incerta: il
blood patch terapeutico infatti non causa alcun
disturbo
� Insorgenza subdola, spesso mascherata dall’infusione
continua in atto di anestetico locale
� Se non si esegue laminectomia entro 8 ore da inizio dei
sintomi neurologici: paraplegia irreversibile
BBREVEREVE SSTORIATORIA DELLDELL’’EMATOMAEMATOMA EPIDURALEEPIDURALE
� A cavallo degli anni 80-90 si inizia a “fare sul serio” nella tromboprofilassi chirurgica con l’introduzione delle EBPM: ciò ha ridotto sensibilmente il problema della TVP ma ha anche spostato un po’ la bilancia verso il lato emorragico
Negli anni 90 in USA, dove si applica la profilassi con � Negli anni 90 in USA, dove si applica la profilassi con somministrazione biquotidiana, vengono segnalati circa 60 casi di ematoma spinale
� Alcuni di questi esitano in paraplegia: dai “closedclaims” americani di quel periodo si estrapolano sia sentenze di risarcimenti miliardari, sia evidenze di scarso coordinamento tra operatori responsabili del percorso chirurgico che ha favorito l’esito negativo in paraplegia
EMATOMA EPIDURALE POST-BLOCCO
NEURASSIALE (O CENTRALE).DATE LE POSSIBILI
CONSEGUENZE DISASTROSE DEVE ESSERE
IMPERATIVAMENTE PREVENUTO E NON
TRATTATO.
E’ POSSIBILE SVILUPPARE UNA PREVENZIONE
REALMENTE EFFICACE?REALMENTE EFFICACE?
PRIMA CONSIDERAZIONE: ESISTONO UNA DECINA
DI LINEEGUIDA NAZIONALI SPECIFICHE: CIASCUNA
CON DIFFERENZE DALLE ALTRE
IILL PROBLEMAPROBLEMA FARMACOCINETICOFARMACOCINETICO DELLEDELLE
EBPMEBPM
� E’ necessario trovare una finestra che consenta di fare il
blocco neurassiale (o centrale) senza rischio emorragico, ma
anche senza rischio trombotico
� La ricerca di fase II-III ha chiarito poco questo aspetto,
infatti:
� 1. I pazienti selezionati per la ricerca di base delle EBPM
sono tutti a basso rischio emorragico
� 2. La variabile ematoma epidurale è una variabile “Hard” e
non si sono mai raggiunti numeri sufficienti per poter dare
indicazioni FK molto precise sulla sospensione
� 3. Non esiste ricerca su quanto tempo richieda un coagulo per
stabilizzarsi in presenza di effetto residuo di EBPM
RRISOLVEREISOLVERE IILL PROBLEMAPROBLEMA DELLEDELLE
““ASSOCIAZIONIASSOCIAZIONI ((EE SOMMINISTRAZIONISOMMINISTRAZIONI) )
SEGRETESEGRETE””
� Rendere trasparenti e fruibili a tutti le lineeguida
� Fare training e retraining nei reparti
� Incident Reporting
� Chiedere ad ogni paziente di ortopedia se ha
assunto FANS nell’ultima settimana
� Verificare periodicamente gli automatismi
� Ma se proprio vogliamo dormire sonni tranquilli…
……LALA FUGAFUGA VERSOVERSO LALA PERIFERIAPERIFERIA
� L’associazione ENS+US è uno strumento potente per tracciare un plesso nervoso o un nervo in tutti i distretti del corpo umano
� Diminuisce (si usa ancora “should”) il rischio di emorragia anche nei blocchi profondi secondo le linee guida 2011 della OGARI linee guida 2011 della OGARI ((OsterreichischeOsterreichische GesellschaftGesellschaft furfur AnasthesiologieAnasthesiologie und und IntensivmedizinIntensivmedizin) ) che contraddicono in parte la posizione dell’ASRA (2010)
�� La nostra ricerca attuale è di riuscire a fare in anestesia La nostra ricerca attuale è di riuscire a fare in anestesia periferica totale anche la PTA, unico baluardo periferica totale anche la PTA, unico baluardo neurassialeneurassiale (o (o periferica totale anche la PTA, unico baluardo periferica totale anche la PTA, unico baluardo neurassialeneurassiale (o (o centrale) a causa delle difficoltà tecniche e della particolare centrale) a causa delle difficoltà tecniche e della particolare anatomia del plesso lombare : si deve fare un blocco lombare anatomia del plesso lombare : si deve fare un blocco lombare posteriore (dello psoas)posteriore (dello psoas)
�� Costo dell’ecografo: buon portatile 16.000Costo dell’ecografo: buon portatile 16.000--20.000 euro20.000 euro
�� La curva di apprendimento per i blocchi profondi può essere La curva di apprendimento per i blocchi profondi può essere lungalunga
�� I criteri di sospensione di AC e AA non cambiano, ma in caso di I criteri di sospensione di AC e AA non cambiano, ma in caso di errore (molto facile come abbiamo visto) ce la caviamoerrore (molto facile come abbiamo visto) ce la caviamo
BLOCCHI NEURASSIALI (O BLOCCHI NEURASSIALI (O
CENTRALI)?CENTRALI)?
�� IN CONCLUSIONE:IN CONCLUSIONE:
““…IO…IO SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”““…IO…IO SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”SPERIAMO CHE ME LA CAVO...”