ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI

Antonino Romanoantoninoromano@h-columbus.it

Roma, 11 aprile 2010

Ipersensibilità alimentare

Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica

CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI

Ortolani C et al, Allergy 2001

ALLERGIE ALIMENTARI

Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole (allergeni) che vengono riconosciute come “estranee” dal sistema immunitario

Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento (componenti) o estranee a esso (additivi e contaminanti)

ALLERGIA ALIMENTARE:EPIDEMIOLOGIA

• 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni

• 6-8% dei lattanti

• prima causa di anafilassi nel bambino

• a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2 anni di età presenta una possibile allergia alimentare

• 2-4% della popolazione generale

• Il 30% degli adulti di uno studio epidemiologico riteneva di avere un’allergia alimentare, confermata dal test di provocazione solo nel 2% dei soggetti

ADULTI

BAMBINI

ALLERGENI

Sono in numero limitato:

I Tipo• latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo,

arachide, frutta con guscio, pesca

II Tipo• pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera

Host A et al, Allergy 1990Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

ALLERGENI

Prevalenza nella popolazione pediatrica:

> Allergia al latte vaccino

bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni

bambini allattati al seno: 0,4-0,5%

> Allergia all’uovo: 1,7-2%

> Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA)

> Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA)

Host A et al, Allergy 1990Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

• ALLERGENI GASTROLABILI

sindrome orale allergica (SOA)

• ALLERGENI TERMOLABILI

sintomi solamente se consumati crudi

• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI

reazioni sistemiche

ALLERGIA ALIMENTARE:ORGANI BERSAGLIO

CuteApparato gastrointestinale Apparato respiratorio

Manifestazioni MONO ORGANO

Manifestazioni SISTEMICHE

- Orticaria/angioedema- Sindrome orale allergica- Dermatite atopica- Gastroenteropatie- Rinite- Asma

- Shock anafilattico

SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)

Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di origine vegetale

SINTOMI:prurito del cavo oraleedema della mucosa orale

CAUSA:ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e

verdura (in soggetti allergici ai pollini)

REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI

SHOCK ANAFILATTICO

• Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su

100.000 abitanti all’anno (USA)

• 150-200 morti l’anno

• Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la

metà degli episodi di anafilassi

Bock SA et al, JACI 2007

Pumphrey RS, NFS 2004

QUADRO CLINICO

Orofaringe - Prurito labbra, lingua, palato

- Edema delle labbra

Cute - Prurito

- Orticaria locale e/o generalizzata

- Eritema

App. gastrointestinale - Nausea

- Dolore addominale

- Vomito, diarrea

App. respiratorio - Rinorrea e starnuti

- Prurito e senso di chiusura laringea

- Disfonia - Tosse secca, dispnea, respiro sibilante

App. cardiovascolare - Ipotensione, sincope, dolore toracico

ALLERGIE GASTROINTESTINALI

IgE-mediate Non IgE-mediate

Sindrome orale allergicaAnafilassi gastrointestinale

Esofagite eosinofilaGastroenterite eosinofila

Enterocolite ProctocoliteEnteropatie

DIAGNOSI

ANAMNESI

dieta di eliminazione

Test allergometrici:• Prick test• Prick by prick test• Dosaggio delle IgE specifiche• Test di attivazione dei basofili

Test di provocazione orale:ApertoSingolo ciecoDoppio cieco contro placebo

Eliminazione mirata dell’alimento responsabile:

– alimento in quanto tale– derivati– alimenti che lo contengono – fonti nascoste dell’alimento

DIETA DI ELIMINAZIONE

ALLERGENI NASCOSTI

• Alimenti confezionati

– Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati

– Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui

– Ingredienti non dichiarati in etichetta– Presenti in bassa percentuale– Etichettatura mendace– Contaminazione a livello industriale

• Alimenti non confezionati

– Contaminazione a livello domestico

– Contaminazione nelle mense

– Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food

PRICK TEST

PRICK TEST

Vantaggi• Semplicità di esecuzione• Elevato numero di allergeni testabili • Stabilità del materiale allergenico• Scarso pericolo di reazioni generali • Elevata specificità

Svantaggi• Bassa sensibilità

CCD (Cross-reactive carbohydrate

determinants)• Diffusi a tutti gli organismi viventi.• In grado di provocare positività dei

test in-vitro• Monovalenti (legano 1 sola IgE; non

sono in grado di causare cross-linking)• CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come

dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van Ree)

PRICK BY PRICK TEST

Rosen JP et al, JACI 1994

Norgaard A et al, CEA 1992

PRICK BY PRICK TEST

Vantaggi

• Semplicità di esecuzione

• Elevata sensibilità per frutta e verdura

• Possibile impiego per alimenti non presenti nelle collezioni in commercio

Svantaggi

• Limitata standardizzazione

• Necessità di disporre di alimenti freschi

• Rischio di reazioni generali

DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE SIERICHE

Vantaggi• Eseguibile anche quando i test cutanei non

sono indicati• Assenza di rischio di reazioni sistemiche

Svantaggi• Tempi di risposta lunghi• Costi elevati

RAST

Phadebas RAST

ELISA (96-wells)

Immuno-CAP

Microarray

1 ml

50-150 ml

nanolitri

50 ml

Test per le IgE specifiche:45 anni di standardizzazioneminiaturizzazione e automazione

Estratti non standardizzati

Estratti standardizzati

Prime molecole da DNA ricombinante

Component ResolvedDiagnosis

Anno 2005: 20 μl = >100 test

Anni ’60: 1 ml = 1 test

50-150 ml

ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI

TEST ALLERGOMETRICI

• Possono essere eseguiti a tutte le età

• Possono risultare negativi per un alimento anche se il soggetto è clinicamente allergico

• Possono risultare positivi per un alimento anche se il soggetto lo tollera

La diagnosi di allergia alimentare non si basa mai esclusivamente sul risultato dei

test allergometrici

• APERTO: paziente e medico sono a conoscenza dell’alimento testato

• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente non è a conoscenza dell’alimento testato

• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico non sono a conoscenza dell’alimento testato

TEST DI PROVOCAZIONE

• Completamento dell’iter diagnostico

• Identificazione della dose minima scatenante

• Valutazione dell’eventuale acquisizione di tolleranza clinica

INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE

Una buona conoscenza delle caratteristiche chimico/fisiche dei principali allergeni e delle potenziali cross-reazioni è fondamentale per una corretta diagnosi e per la prevenzione

• ALLERGENI GASTROLABILI

sindrome orale allergica (SOA)

• ALLERGENI TERMOLABILI

sintomi solamente se consumati crudi

• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI

reazioni sistemiche

ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

LE CROSS-REATTIVITÀ NELLE ALLERGIE ALIMENTARI

Le cross-reattività sono il risultato del co-riconoscimento, da parte di IgE specifiche, di epitopi omologhi presenti su proteine di fonti allergeniche DIVERSE

PERCHÉ SI VERIFICANO?

• Perché diverse proteine allergeniche sono altamente conservate dal punto di vista filogenetico

• “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible epitopes + conserved proteins.”

Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005

LTP TLP

Profillina Mal d 1

TERMO-RESISTENZA

+

PEPSINO-RESISTENZA

+

-

-

MELAMELA

Lievi sintomi locali (SOA)

Sintomi sistemici ?

Mal d 2Mal d 2Pru av 3Pru av 3

Pru p 3Pru p 3

Lipid Transfer Protein(LTP)

Omologhi del Bet v 1PR-10

Mal d 1Mal d 1 Pru p 1Pru p 1Pru av 1Pru av 1

Mal d 4Mal d 4 Pru p 4Pru p 4Pru av 4Pru av 4

Profilline

Potenzialità di causare reazioni gravi

PROFILLINA

Clinica: • Spesso silente• SOA da alimenti crudi e freschi• Rari sintomi sistemici• Tolleranza succhi di frutta

• Alimenti implicati: • Panallergene di tutti i vegetali • Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas,

banana, cachi

• RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO)

Asero R et al, JACI 2003Reindl J et al, IAAI 2002

PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1

• Clinica: • SOA da alimenti crudi e freschi • Rari sintomi sistemici• Tolleranza succhi di frutta

• Alimenti implicati: • Mela (marker) e rosaceae• Nocciola/noce• Kiwi• Ombrellifere (sedano, carota, finocchio)

LIPID TRANSFER PROTEIN

• Clinica: • SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti

crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta)• Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata,

melone

• Alimenti implicati: • Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide,

mais, birra, uva ecc. • Cross-reattività variabile dipendente dal livello di

IgE

Da qualche tempo circolano alcuni stampati (spesso gadget per medici offerti da ditte farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da centri di allergologia) che riportano lunghi elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai pazienti affetti da POLLINOSI VARIE

• BETULLA mela, nocciola ecc.• GRAMINACEE pomodoro, cereali ecc.• AMBROSIA melone, anguria• ARTEMISIA sedano, spezie

TALI INFORMAZIONI SONO SCORRETTE perché:

• l’allergia a un polline NON IMPLICA l’automatica sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti

• la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare può essere CLINICAMENTE SILENTE

• gli allergeni responsabili di reattività crociata pollini/alimenti sono in genere LABILI poco pericolosi (SOA)

INTOLLERANZE ALIMENTARI

• ENZIMATICHE

• FARMACOLOGICHE

• INDEFINITE (tra cui gli additivi)

Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

Tipo di test Descrizione

Test DRIA Si basa sullo studio delle variazioni del tono muscolare del quadricipite femorale in rapporto all'assunzione di cibi non tollerati

Test kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e posturologia affermano che è possibile una valutazione diretta e manuale del tono muscolare, senza l'impiego di strumenti di rivelazione

Test EAV: Vega test, Sarm test, Bio Strengt Test

Sviluppatosi a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione al contatto con alimenti non tollerati

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI

Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI

Tipo di test Descrizione

York Foodscan Test che determina, attraverso un semplice prelievo di sangue, la presenza di IgG, prodotte nei confronti di più di 100 alimenti

Analisi dei capelli Attraverso lo studio del capello consente di valutare intossicazioni da metalli e la valutazione dello stato nutrizionale

Iridologia Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo studio dell’iride la presenza di intolleranze

Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO

Diagnosi

Postura (empty ventricle syndrome?)

Adrenalina

0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im

Mantenimento pervietà vie aeree