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www.allinearesanitaesalute.org

Mission

fornire ai Sistemi Sanitari un supporto di

ricerca, conoscenze e strategie per superare il conflitto di interessi con la Salute

che coinvolge un numero crescente di attori in Sanità.

Esempi comparativi di cause di morte con ampie possibilità preventive (Italia)

Cause di morte n. morti /anno

stimati (circa)

Incidenza per

100.000 abitantiFonte

Fumo di tabacco85.000

96.000

~139

~157

OMS Glob. Rep. 2012

GBD 2015 (Lancet 2017)

Inquinamento atmosferico

60.000

35.400

~98

~58

Agenzia UE Ambient

CCM+Dip Epid. Lazio

<20 g/die di noci

(frutta secca guscio)

vs. i 2 g al dì medi

69.700 ~114

Rev. Sist. BMC Med

2016 (Imperial

College Londra, ecc)

<500 g/dì frutta/v. 35.400 ~58 Rev. Sist. BMJ 2017

<90 g/dì cereal int decine migliaia 50 ? Rev. Sist. BMJ 2016

Alcol >1 un. alc.

>2 « « ( ~14%, ~6%)

~20.000 ~33 Istat, ISS, ...

Resistenze

antibiotiche> 4.500 >7,4

European Center Di-

seases Control (ECDC)

Incidenti stradali

3.400 (e 257 mila

feriti, parte con

lesioni permanenti)~5,2 Istat

3

4

5

I benefici delle

noci sono più

netti nei RCT

più recenti

6

7

Se escludiamo le

arachidi, la continua

riduzione di mortalità

è ancor più evidente

8

Anche contro la mortalità da malattie infettive hai

varie armi: ad es. una porzione al giorno di noci...

si associa a

riduzione

di 4 volte

di morti da

infezioni!

9

10

11

Ancora: l’allattamento

materno x almeno 6

mesi riduce le morti

da tutte le infezioni

mentre

l’esposizione al fumo

passivo aumenta di

3,24 volte le malattie

invasive da meningo-

cocco (Lee, PLOS, Rev.

sist. e metanalisi 2010)

12

13

14

15

16

17

18

………….

19

20

Sono chiari a tutti i

benefici della

camminata veloce?

21

22

Anche l’attività fisica (non strenua!) protegge da infezioni e morti associate. Es.:

Prevengo anche da malattie

infettive e neurologiche

Come vedete, non

serve esagerare...

23

Ottima notizia! Va

bene il nostro passo...!

24

Ma 150’ a settimana sono

21’ al giorno di attività

almeno moderata!

Non ce la posso fare...!

Adesso sì che vedo rosa!

Piuttosto che niente...

è meglio Piuttosto!!!

25

26

27

https://www.nice.org.uk/advice/lgb10/chapter/Introduction

28

€ 92*

€ 100*

29

€ 441*

*Cambio da £ a € su valuta 2010, anno della rilevazione dei dati (Fonte: Owen L et al.

Journal of Public Health 2011;34:37-45), tramite software on line:

http://fxtop.com/en/currency-converter-past.php30

31

E qual è l’impatto di alcuni farmaci molto celebrati, nel posporre la mortalità?

32

Metodo di calcolo «quick», approssimato ma sorprendentemente accurato:

Area tra curve = durata RCT in anni x (1-HR) x mortalità tra non trattati x 0,5

(il tutto x 365, per esprimere il risultato in giorni...)

TOTAL MORTALITY

= 4,8 y x 0,18 x 0,117 x ½ =

0,0505 y

= 18,5 gg posticipo morte

PRIMARY END-POINT

= 4,8 y x 0,30 x 0,112 x ½

= 0,08064 y

= 29,4 gg. posticipo eventi

Es. PREDIMED (6)per un confronto con

HOPE-3, sempre in

prevenzione primaria

2,5 volte meglio di rosuva-

4,6 volte meglio di rosuva- !33

....

....

34

Impossibile v isualizzare l'immagine.

L’ultima versione della Nota AIFA 13 (8-7-’14) estende il rimborso degli “ipolipemizzanti” (non solo statine!) ai pazienti >65 anni con aumentato rischio CV. Anche in prevenzione primaria, fino a 80 anni.

A sostegno della scelta cita anche lo studio PROSPER, unico grande RCT che ha reclutato solo anziani (media 75 anni).Ma nel sottogruppo in prevenzione primaria di PROSPER la mortalità

totale in trend è aumentata rispetto al placebo (RR 1,08; 0,85-1,37):agli assistiti servirebbe anche questa importante i nformazione .

Nell’estensione (PROSPER-Long, 2013) la mortalità totale non è cambiata rispetto al placebo. Il gruppo con statina ha avuto 54 morti coronariche in meno , ma 28 morti di ictus e 31 di cancro in più . PROSPER mostra una sostituzione di morti cardiachecon morti per ictus e cancro:agli anziani andrebbe detto che allo stato delleconoscenze l’incerta prospettiva sembra questa.

Nell’estensione di PROSPER, tra chi all’inizioera in prevenzione primaria la mortalità totalea 8,6 anni è rimasta +7% rispetto al placebo

Ipolipemizzanti per gli anziani

- morti co-ronariche

+ morti da ic-tus e cancro

35

.....

36

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38

39

40

Esempio

GEMINI – ACS – 1 …(1)

40

PRIMARY END-POINT

= 1,49y x 0,06 x 0,05 x ½

= 0,0022 y x 365

= <1 gg. (19 h) ANTICIPO eventi

TOTAL MORTALITY

= 1,49y x 0,05 x 0,015 x ½

= 0,00055y

= < 5 ore! POSTICIPO morte

durata trial

(1- )

(1- )

Area tra curve = durata RCT in anni x (1-HR) x mortalità tra non trattati x 0,5

(il tutto x 365, per esprimere il risultato in giorni...)

PRIMARY END-POINT (RIV)

= 1,9 y x 0,10 x 0,054 x ½

= 0,00513 y

= 1,9 gg. POSTICIPO eventi

41

Esempio

COMPASS…(3)

41

PRIMARY END-POINT (RIV+ASP)

= 1,9y x 0,24 x 0,054 x ½

= 0,0123 y

= 4,5 gg. POSTICIPO eventi

TOTAL MORTALITY

RIV+ASP: = 1,9y x 0,18 x

0,041 x ½ = 0,007 y

= 2,5 gg POSTICIPO morte

(1- )

(1- )

(1- )

durata trial

RIV: = 1,9 y x 0,03 x 0,041 x ½

= 0,00117 y

= 10 ore! POSTICIPO morte

L’esercizio 10 volte

meglio di anticoagulanti

contro recidive ictus!!

42

43

Sistemi di finanziamento

e di remunerazione

degli attori in Sanità

44

Per una riforma virtuosa dei sistemi di remunerazione degli attori in Sanità

Un filone di ricerca su cui abbiamo lavorato per molti anni,ha prodotto studi e proposte,che potrebbero offrire una soluzione strutturale a quelloche in sanità è divenuto un problema drammatico:

una grave divaricazione di interessi tra i protagonisti

Affrontare la questione, trattata in varie pubblicazioni, signi-fica impegnarsi in un percorso che mette in discussione modelli culturali molto radicati.Questo “salto di paradigma” per molti risulta difficilissimo.

45

Salute Sanità

entrano in conflitto

d’interesse quando...

46

Quando si paga la malattia, se ci fosse salute

i ricavi della Sanitàandrebbero a ridursi

in proporzione…

… conflitto d’interesse !

47

… se si paga la malattia, la Sanità prospera con

tante malattie (vere, ma anche anticipate, esagerate, inventate…, cui proporrecostosi monitoraggi e cure)

conflitto d’interesse !

48... + CRO Aviano

Facciamo un esempio (tra i 1000 possibili !)

49

L’Agenzia Int. OMS per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha stimato le sovradiagno-si dai registri tumori di 12 paesi, tra cui l'Italia. I tumori 'indolenti' sono ~80% nelle donne Italiane, e ~70% nei maschi.

In Corea, record mondiale, si stima 90%dei tumori siano sovradiagnosi, cui seguono trattamenti non necessari.

Lo screening negli asintomatici non andrebbe fatto, ma le sollecitazioni del «mercato della salute» sono inarrestabili.

50

Passaggio 33. Convincersi, in base a prove e a ragio-

namenti su queste fondati, che le stra-tegie messe finora in atto (maggiori controlli esterni da parte di ASL acquirenti, Agenzie, Auto-rity indipendenti, ecc.) non sono assolutamente sufficientiper avere successo nel medio-lungo periodo

Le attuali strategie difensive

dei Sistemi Sanitari Pubblici sono perdenti

51

I maggiori determinanti dei com-portamenti prescrittivi ed erogatividei professionisti in Sanità(e del “comportamento” del-le Organizzazioni in cui essi lavorano) includono:

• Etica

• Conoscenzescientifiche

ma anche

• Convenienze/interessi

Allineare le convenienzedei diversi attori in Sanit à

alla Salute della comunit à degli assistiti

52

- STIPENDIO

A. Donzelli, A. Nova, L. Ronchi, M. Sutti

53

+

+ +

Mmh…, se la Società sostiene il SSN con le tasse perché

si aspetta salute, longevità sana, di aver sollievo dal

dolore e rassicurazione dalla paura, a costi sostenibili…

se le persone non agiscono contro le proprie

convenienze (anche se non l’ammettono)…

… e se i sanitari non sono così diversi dagli altri

esseri umani

Come far lavorare i sanitari per la Salute, perché

perseguano con coerenza e costanza la longevità sana

degli assistiti e la salute della Comunità?

Elementare,

caro Watson,

elementare!

Vanno pagati in

base alla Salute

della comunità

degli assistiti!

54

55

Se si paga per la salute...

… le convenienze sono finalmente allineate, e l’obiettivo salute si

può raggiungere

Ma con quale mossa vincente si “ paga per la salute ”?

56Una strategia vincente deve riformare alla radice

un sistema di remunerazione che rende conveniente la malattia

57… e allineare le convenienze dei principali attori in Sanità

a risultati inequivocabili: salute e longevità della popolazione

58

Ma, con più dettagli e in concreto, come andrebbero remunerati questi e altri attori in sanità?

Alcuni saggi lo spiegano in modo articolato

59

Esempio per i MMG di sistema premiante appropriato ,che paga per la Salute (e la può ottenere )

Quote capitarie pesate in modoforte e progressivo in base all’etàdegli assistiti (*),

con l’ASL/ATS/AUSL che assume il ruolo di”sponsor” dei cittadini, fornendo dai punti diS/R informazioni rilevanti per gli interessi di cit-tadini e comunità (autocertificate e verificabilidai Distretti), per favorire scelte ben informatedel medico di fiducia

Quote variabili in funzione di:

- adesione a un budget di Distretto per obiettividi salute (per cointeressare al buon andamentogenerale dell’Organizzazione)

- (raggiungimento di risultati d’interesse perASL/ATS/AUSL e SSN)

- evitando di norma di pagare a prestazione !

Azienda o Agenzia

MMG

+

C

U

O

R

E

60

Vorrei degli omega-3Ecco a lei,

Signore!

Solo così, anche in Farmacie, potremmo vedere scene come questa… con risparmi di 200 milioni di € di spesa inutile, solo nell’esempio citato

61

Abbiamo anche redatto un

…. ecc. (20 risposte)

62

Per concludere …

Speriamo che vi saranno Amministrazioni

con l’onestà intellettuale

di voler approfondire quanto esposto, e

- se la verifica teorica sarà positiva -

con la lungimiranza e il coraggio di -

avviare in almeno 2 ASL/AUSL/ATS una

seria sperimentazione del modello

proposto nei materiali.

Se il modello funzionerà,

e ne siamo convinti, e la

esperienza sarà riprodu-

cibile, ciò costituirà un

servizio per l’Umanità

63

Una strategia aziendale e interregionale per aumentare il valore dell’assistenza medica primaria

e migliorare il governo della domanda

Pillole di buona pratica clinica per medici

e Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori

A. Donzelli – Direttore editoriale Progetto nazionale Pillole di buona pratica clinica e di Educazione Sanitaria

F. Berrino – già Direttore Dipartim. Medicina Preventiva INT MI e Direttore responsabile Progetto Pillole

64

Per esplicito e trasparente il punto di vista cui si ispirano le Pillole, siriporta su una tabella l’efficacia pratica incrementale (rispetto allaprassi corrente) di un intervento sanitario e i suoi costi incrementali

Eliminarecon priorità

Scartare?

Analisi incrementale

ScartareCi sono altreragioni per adottare?

Adottare

? Analisi

incrementaleAdottare

Adottarecon priorità

Efficacia pratica incrementale- = +

Costiin

crementali

+

=

-

Servizi come questi servono, perché non si può delegare l’informazionedei medici soprattutto all’industria e a opinion leader di cui essa è sponsor

65

Vision

un Sistema Sanitariouniversalistico e solidale, in cui

anche le convenienze degli attori e del-le Aziende che operano in Sanità convergano con quelli di salute

della comunità cittadini, in un quadro di completa sostenibilità.E che qualche Regione possa intestarsi il merito di una spe-

rimentazione gestionale che affronti la criticità illustrata!

66