Anna Maccabruni

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“A volte ritornano…… epidemie nell’era della globalizzazione”

Prof.Anna Maccabruni Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica Università di Pavia

LA TUBERCOLOSI

Robert Koch 1843-1910 Carlo Forlanini 1847-1918

Carlo Forlanini, first notes on Pneumothorax

January 7th, 1907

La TB nel mondo Secondo i dati del WHO relativi all’incidenza della

malattia nel 2011:

8.700.000 casi pari a 125 casi /100.000 abitanti/anno di cui 2.900.000 donne 500.000 bambini

HIV-infetti 13%

ASIA 59% del totale dei casi AFRICA 26% del totale dei casi

La TB nel mondo I 5 Paesi con il più alto numero annuo di nuove diagnosi

di tubercolosi sono:

INDIA 2.000.000 - 2.500.000 (25% dei casi mondiali) CINA 900.000 - 1.200.000 SUD-AFRICA 400.000 - 590.000 INDONESIA 370.000 - 540.000 PAKISTAN 330.000 - 480.000

La situazione in Europa

E in Italia? Nel decennio 1999-2008 i tassi di incidenza della TB si sono mantenuti stabilmente <10 casi/100.000 abitanti Nel 2008 Lombardia,Lazio,Veneto,Emilia Romagna e Piemonte hanno notificato più del 70% dei casi totali

2010 3.249 casi (5.4/100.000 abitanti)

Italy ECDC 2012

•  La TB in Italia è sostanzialmente stabile da anni •  E’ in fase di costante riduzione nella

popolazione autoctona •  La TB negli immigrati mantiene relativamente

elevato il peso della malattia •  Trasmissione tra immigrati e popolazione residente fenomeno marginale

•  Impatto legato a •  Numero di immigrati •  Rischio di TB negli immigrati

Documento per Legge sulla TB Roma, 24 Marzo 2011

Country: Italy – Source: EuroTB 2010

Italy ECDC 2012

Caritas/Migrantes, Immigrazione – Dossier Statistico 2010

E’ vero che nei paesi industrializzati la TB è

legata all’immigrazione ?

EuroTB 2010

Tassi di incidenza in comunità di immigrati a Milano

•  Italia (media) 7/ 100,000

•  Peruviani 1,061/ 100,000 •  Brasiliani 480/ 100,000 •  Nord Africani 150/ 100,000 •  Filippini 141/ 100,000

Gori, comunicazione personale

Da che cosa dipende l’eccesso di rischio di

tubercolosi negli immigrati ?

Fattori scatenanti la riattivazione: •  emarginazione sociale •  stress emotivo •  alcolismo •  droga •  infezione da HIV •  variazioni dietetiche •  ridotta concentrazione plasmatica di vitamina D

Elevati tassi di prevalenza dell’infezione tubercolare latente in immigrati

Il rischio di trasmissione è correlato a:

•  alta prevalenza di forme tubercolari polmonari aperte in comunità

•  precarie condizioni di vita

•  cofattori (HIV, tossicodipendenza)

Scolari, Int J Tub Lung Dis 1999;3: 18-22

Variation of incidence rate of tuberculosis in immigrants from different countries (/100,000 inhabitants)

Gori et al. unpublished data

North Africa 141

North Africans 150

Peru 288

Peruvians 1061

Brazil 70

Brazilians 480

Philippines 314

Philippines 141

La presentazione clinica della TB è diversa in soggetti immigrati ?

Tubercolosi nel migrante: Aspetti differenziali

Timing della malattia in relazione alla migrazione

Tipologia dell’ospite

•  fascia di età (comorbidità)

•  co-infezione da HIV

•  rischio di resistenze primarie

Tempo di latenza tra arrivo in Italia e diagnosi di TB (n=169)

intervallo in mesi

Tempo medio di latenza = 35,7 mesi L’83,4% dei casi è stato diagnosticato

entro 5 anni dall’arrivo in Italia

Tubercolosi nel migrante: Caratteristiche epidemiologiche: elevata incidenza nei primi anni

El Hamad, Centro Patologia del Migrante, Brescia. 2002

Rischio persistente ? % di casi di TB notificati tra immigrati per anni

dall’ immigrazione - Piemonte 2000-2009

Prevalenza % di TB In immigrati da paesi ad alta prevalenza per n. di anni dall’arrivo in Italia (Screening a Torino per accesso ai dormitori 2000-2009)

<2 year 2 - 4 year 5 - 10 year > 10 year

Anni dall’immigrazione

Country: Italy – Source: EuroTB 2010

Il problema emergente della resistenza di M.tuberculosis ai farmaci antitubercolari

Farmaci antitubercolari PRIMA LINEA (FLDs) SECONDA LINEA (SLDs)

N.B. L’ultimo farmaco anti-tubercolare è stato scoperto nel 1966

Isoniazide

Rifampicina Rifabutina Rifapentina

Etambutolo

Pirazinamide

Streptomicina

Amikacina Kanamicina

Capreomicina

Levofloxacina Moxifloxacina

Etionamide Protionamide

Cicloserina Terizidone

Pas -A PAS-Na

Linezolid

Definitions MDR-TB = Strains resistant to at least INH and RIF (most important 1st-line drugs)

XDR-TB = MDR TB strains with additional resistance to any fluoroquinolone and any of the 3 injectable second-line drugs (amikacin, kanamycin, capreomycin)

TDR, XXDR = Resistance to all drugs (not standardised defin)

MDR TB XDR TB TB with any drug resistance

TDR/XXDR TB

Range of % of MDR among new TB cases, 1994-2010

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Resistenza ai farmaci antitubercolari L’origine del problema è da ricercare principalmente nella inadeguata gestione del soggetto affetto da TB

OPERATORI SANITARI - inadeguate scelte farmacologiche - inadeguato monitoraggio della terapia

FARMACI inadeguata disponibilità e/o qualità ANTITUBERCOLARI

PAZIENTE inadeguata aderenza alla terapia

Distribution of proportion of MDR among previously treated TB cases, 1994-2010

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Resistenza ai farmaci antitubercolari

IMPATTO SULLA VITA DEL PAZIENTE

•  Mortalità più elevata •  Effetti tossici dei farmaci più protratti e gravi •  Minori possibilità di successo terapeutico •  Necessità di monitoraggio clinico intensivo •  Terapie parenterali di lunga durata •  Interferenza del problema con la vita personale

e familiare

Resistenza ai farmaci antitubercolari

•  Le Linee-guida internazionali per la terapia della TB raccomandano l’esecuzione del DRUG SUSCEPTIBILITY TEST (DST) in tutti i soggetti già trattati in precedenza con farmaci antitubercolari (WHO,2010)

•  In tutti i bambini e adolescenti affetti da TB il test DST deve essere eseguito prima dell’inizio della terapia antitubercolare, allo scopo di attuare un trattamento mirato ed efficace (WHO,2011)

Come si combatte la TB tra gli immigrati?

CONFERENZA DI CONSENSO

Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da

paesi ad elevata endemia tubercolare

Ministero della Salute, 2010

Raccomandazioni

1.  Migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate

2.  Riorientare i servizi sanitari 3.  Migliorare l’adesione al trattamento

antitubercolare 4.  Promuovere programmi di ricerca attiva dei

casi di infezione e malattia tubercolare 5.  Offrire la vaccinazione antitubercolare

Ministero della Salute, 2008

Migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate

•  Produzione di informazioni-chiave sui diritti e doveri delle persone immigrate

•  Coinvolgimento diretto e partecipato delle persone immigrate

•  Progettazione delle strategie operative più adeguate concertata fra gli operatori sanitari e sociali

•  Utilizzo di operatori preparati al front-office dei servizi

Riorientare i Servizi sanitari ai nuovi bisogni

•  Coordinamento operativo delle attività nelle Aziende sanitarie

•  Formazione adeguata degli operatori sanitari

•  Monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati

•  Ridefinizione dei percorsi assistenziali

•  Valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico delle persone immigrate

•  Realizzazione di strutture,spazi e percorsi dedicati

Delays in treatment of symptomatic PTB by migration status in Reggio Emilia, Italy

Migration status n Total delay Patient delay Health care delay mean (median) mean (median) mean (median)

Recent migrants (residence in Italy <3 years) 81 82.3 (62) 38 (16) 44.4 (18) Other migrants (residence in Italy >3 years) 40 74.9 (42.5) 27.8 (4.5) 47.2 (27.5) All migrant patients 129 77.2 (57) 33.4 (14) 44 (18) Italian-born patients 142 102 (71.5) 21 (3) 80.9 (60) All patients 271 90.1 (65) 26.9 (7) 63.3 (36)

Gagliotti C, Int J Tub Lung Dis 2006; 10: 305

Normativa nazionale per l’assistenza sanitaria agli stranieri clandestini o irregolari

Sono assicurate, nelle strutture pubbliche e private accreditate del SSN, le seguenti prestazioni sanitarie: - Cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorchè continuative per malattia ed infortunio - Interventi di medicina preventiva e prestazioni di cura correlate. In particolare:

•  tutela della gravidanza e della maternità •  tutela della salute del minore •  vaccinazioni ed interventi di prevenzione collettiva •  profilassi internazionale •  profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai

Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare

•  Assicurare il follow-up per tutto il periodo di trattamento anche attraverso forme di accoglienza e di accompagnamento sociale,laddove necessario

•  Individuare figure dedicate alla gestione del caso, adeguatamente formate (avvalendosi anche di mediatori culturali) che assicurino il collegamento fra le diverse strutture

•  Coinvolgere i pazienti nelle decisioni terapeutiche, semplificare i protocolli di terapia,assicurare la gratuità del trattamento

Tasso di abbandono della terapia antitubercolare in stranieri e italiani Istituto Malattie Infettive, 1999 - 2008

Strategie per la riduzione dell’abbandono della terapia

•  Motivazione del personale sanitario

•  Coinvolgimento del malato nella responsabilità della cura

•  Disponibilità di mediatori culturali

•  Intenso programma di monitoraggio

•  Flessibilità degli orari ambulatoriali

•  Strategia di contatto telefonico assiduo per le persone che non si ripresentano a visita

•  Operare per obiettivi (target: tasso di successo terapeutico)

Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia tubercolare

•  RICERCA DEI CONTATTI di ogni caso di TB accertata

•  Offerta agli immigrati di una DIAGNOSI PRECOCE attraverso:

- informazione

- ricerca da parte di MMG e PLS di casi sintomatici di TB in persone provenienti da Paesi ad alta incidenza tubercolare

- ricerca dell’infezione tubercolare nei bambini

Screening antitubercolare, quando? Immigrati ad alto rischio •  soggetti provenienti da paesi ad alta endemia nei primi 5 anni •  soggetti che permangono in condizioni di vita e socioeconomiche

precarie dopo cinque anni

Immigrati con rischio comparabile con la popolazione residente •  soggetti provenienti da paesi a bassa endemia tubercolare •  Soggetti che provengono da paesi ad alta prevalenza di TB, trascorsi i primi cinque anni

Il più presto possibile dopo l’ingresso in Italia

Non screening

Come intercettare precocemente gli immigrati ammalati ?

•  Questionario •  Esame obiettivo •  Radiografia del torace •  Esami microbiologici

Come intercettare gli immigrati con infezione tubercolare latente?

•  Test immunologici in vivo o in vitro

–  Test tubercolinico cutaneo (Mantoux) Risulta di regola negativo in soggetti HIV-positivi

–  IGRAs (Quantiferon, T-Spot): test basati sul rilascio di Υ-interferon da parte di linfociti in precedenza sensibilizzati nei confronti di M.tuberculosis

Intradermoreazione di Mantoux (TST)

Completamento dello screening antitubercolare in immigrati a Brescia

Carvalho ACC, Epidemiol Infect 2004

TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA

I bambini rappresentano il 10-20% dei casi di TB nel mondo ………ma sono spesso DIMENTICATI

DIAGNOSI DIFFICILE

POCHI CASI NOTIFICATI

SOTTOSTIMA DEL PROBLEMA

500.000-1.000.000 nuovi casi/anno

Nei Paesi a basso livello di endemia i casi pediatrici rappresentano circa il 5% del totale Nelle aree endemiche la quota percentuale di casi pediatrici raggiunge il 20-40%

La TB rappresenta una delle 10 più frequenti cause di morte in età infantile,con un numero di decessi pari a 130.000/anno

Nel bambini il rischio di malattia tubercolare conseguente a contatti a rischio è ELEVATO

I primi anni di vita e lo stato di immunocompromissione sono fattori di rischio correlati all’insorgenza di forme di TB disseminata (miliare) o di meningite

Progressione dall’infezione alla MALATTIA

ETA’ < 2anni

FATTORI GENETICI VIRULENZA DEI

MICRORGANISMI

STATO NUTRIZIONALE

RISPOSTA IMMUNITARIA (infezione da

HIV…)

La DIAGNOSI di malattia tubercolare è spesso DIFFICILE E TARDIVA

•  Nel bambino <5 anni è difficile ottenere un campione di escreato per le procedure diagnostiche

•  L’esame dell’escreato (ricerca diretta BK,esame microscopico) risulta raramente positivo perché le forme infantili sono scarsamente bacillifere

•  L’esame dell’aspirato gastrico risulta positivo in una quota di casi variabile fra il 20% (es.diretto) e il 50% (es.colturale)

La DEFINIZIONE di CASO DI MALATTIA nel bambino risulta quindi dalla combinazione di:

QUADRO CLINICO INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX (TST)

RX TORACE CONTATTI A RISCHIO

Terapia antitubercolare nel bambino

•  Pochissimi farmaci disponibili in formulazioni adatte

•  Rifiuto dei farmaci somministrati per bocca

• Terapie di lunga durata: effetti collaterali dei farmaci

•  Necessità di follow-up ambulatoriale protratto

•  Informazione talvolta insufficiente.e scarso supporto da parte della famiglia

Profilassi vaccinale La vaccinazione antitubercolare con vaccino BCG ( ceppi vivi

attenuati di bacillo di Calmette Guèrin) deve essere offerta a neonati o bambini di età < 5 anni:

- se conviventi o a stretto contatto con persone affette da TB contagiosa

- se si recano a soggiornare per più di 6 mesi in Paesi ad alta endemia tubercolare

N.B. Il vaccino BCG non deve essere impiegato in bambini HIV- infetti per il rischio di malattia da bacillo di Calmette-Guérin

Una storia di TB……. CNA F a. 40 Paese di provenienza: Senegal Immigrata con la famiglia in Italia dal 2009 Stato nutrizionale scadente,depressione.

Ricoverata nel Reparto di Malattie Infettive di Pavia nell’aprile 2012 per: tosse persistente da circa 1 mese,febbre,dolori articolari diffusi

INDAGINI Rx del torace DIAGNOSTICHE Esame colturale dell’escreato POS per BK Test HIV negativo

La storia continua…… La paziente inizia la terapia antitubercolare con un’associazione di 4 farmaci,in base alla sensibilità del ceppo batterico isolato. Dimessa dopo tre settimane,prosegue il trattamento a domicilio e i controlli ambulatoriali periodici presso la Clinica di Malattie Infettive

Il caso viene segnalato all’Ufficio ASL di competenza che provvede ad estendere le indagini diagnostiche ai conviventi della paziente:

MARITO Intradermoreazione di Mantoux negativa RX torace nella norma

FIGLIA Intradermoreazione di Mantoux POSITIVA +++ RX torace nella norma

Padre e figlia NON si presentano ai successivi controlli programmati presso gli Ambulatori dell’ASL.,nonostante i numerosi solleciti I Servizi Sociali operanti sul territorio NON intervengono per prendere contatti con loro

… e poi diventa un’altra storia….

NNA F a.5 (figlia di CNA) Nata in Senegal,è immigrata in Italia all’età di 2 a. Frequenta la Scuola Materna nel Comune di residenza

Ricoverata nel Reparto di Malattie Infettive di Pavia nel febbraio 2013 per febbre,tosse notturna,vomiti ricorrenti e calo ponderale

INDAGINI - Rx del torace DIAGNOSTICHE - Ricerca BK nell’aspirato naso-gastrico e nel

liquido di lavaggio bronchiale (BAL) POSITIVA

….che non è ancora finita NNA inizia la terapia antitubercolare con gli stessi farmaci utilizzati per la madre

A causa dei numerosi episodi di vomito,tuttavia, i farmaci non possono essere somministrati per bocca e si deve ricorrere alla via endovenosa (che richiede l’immobilità della bambina a letto per molte ore al giorno)

Lentamente le condizioni di NNA migliorano; viene dimessa dopo circa 1 mese di ospedalizzazione. La terapia avrà la durata complessiva di almeno 6 mesi,durante i quali la bambina verrà mantenuta sotto stretto controllo presso gli Ambulatori della Clinica

Che cosa insegna questa storia? •  E’ molto importante sottoporre ad indagini diagnostiche accurate tutte le

persone che vivono a stretto contatto con un caso accertato di malattia tubercolare. La sorveglianza deve essere periodica e protratta finchè il rischio persiste.

•  Gli operatori che svolgono attività in ambito sanitario e sociale sul territorio devono essere maggiormente istruiti e sensibilizzati circa i problemi relativi agli immigrati e al rischio di trasmissione di patologie contagiose in ambito domestico; devono inoltre intervenire in modo coordinato per facilitare l’attuazione termpestiva e il completamento delle misure di prevenzione

•  Nella situazione descritta la messa in atto di una chemioprofilassi adeguata nella bambina (MANTOUX+++; assenza di sintomatologia)

avrebbe verosimilmente evitato l’insorgenza della malattia polmonare, la necessità del ricovero,il lungo ciclo terapeutico nonché il rischio di sequele (cicatriziali e funzionali) della malattia

Grazie per l’attenzione

Similar proportions of immigrant and Italian-born patients (46%) had infection with TB strains that belonged to genetic clusters.

Associated with strain clustering: country of origin (Somalia, adjusted OR (AOR) 3.19, p 0.017; Peru, AOR 2.86, p 0.014; and Senegal, AOR 2.60, p 0.045).

Not associated: Gender, age, human immunodeficiency virus infection and drug resistance.

E’ vero che l’incremento dei casi di TB tra gli immigrati non determinerà una riemergenza della malattia tra gli italiani ?

The N Engl J Med vol 12; 2003

Chromosome of Mycobacterium tuberculosis. Genotyping of M. tuberculosis on the basis of IS6110 Insertion Sequences

Patient 55 Patient 60 Patient 48 Patient 23 Patient 11 Patient 30 Patient 2 Patient 1 Patient 5 Patient 6 Patient 29 Patient 7 Patient 12 Patient 45 Patient 46 Patient 47 Patient 63 Patient 43 Patient 39 Patient 36 Patient 34 Patient 33 Patient 42 Patient 31 Patient 32 Patient 35 Patient 38 Patient 62 Patient 44 Patient 51 Patient 41 Patient 40 Patient 64 Patient 13 Patient 26 Patient 27 Patient 8 Patient 28 Patient 22 Patient 9 Patient 10 Patient 58 Patient 59 Patient 54 Patient 25 Patient 24 Patient 4 Patient 19 Patient 16 Patient 20 Patient 15 Patient 17 Patient 37 Patient 50 Patient 3 Patient 14 Patient 21 Patient 52 Patient 53 Patient 18 Patient 49 Patient 61 Patient 57 Patient 56

100 80 60 40 20

Clusters more common among Senegalese than among Italians (OR=5.9, CI 1.4-23.9)

Only 3 mixed clusters identified: in two of them the index case was likely to be Italian

Among senegalese, clusters associated to area of residence (OR=3.5, CI 1.3-9.3)

Matteelli A et al., Int J Tub Lung Dis 2003; 7: 967-72

A Faustini, A J Hall, C A Perucci. Thorax. 2006;61;158-163;

Stranieri irregolari, a Milano cure negate Una legge italiana garantisce ai cittadini stranieri

privi di permesso di soggiorno il diritto alla salute. In teoria.

•  560 pazienti affetti da patologie rilevanti o cronico-evolutive inviati dal NAGA a strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate con codice STP

•  Nel 61,6% dei casi la richiesta ha avuto esito negativo.

•  Le cause: –  prassi disomogenee –  parziale disapplicazione della normativa

•  Le ragioni: –  La mancanza d’informazione dei cittadini stranieri –  la mancanza d'informazione degli operatori sanitari

NAGA, Marzo 2011

P < 0.05

P < 0.001

P < 0.05

Analisi comparativa dell’outcome della terapia TB in immigrati e Italiani.

Codecasa LR, Istituto Villa Marelli Milano, 1999-2003

Ostacoli all’adozione dei programmi per la DOT in paesi a

bassa prevalenza

•  Presunzione che l’elevata qualità dei servizi sanitari garantisca alti tassi di completamento della terapia di TB

•  Percezione che la DOT limiti in modoinammissibile i diritti dell’individuo

•  Indisponibilità di servizi sanitari che possano farsi carico del programma DOT

DOT in paesi a bassa prevalenza di TB

•  Losanna, 1997 – 2000 •  DOT alla clinica TB OPPURE a domicilio •  Criteri fper la DOT

–  Immigrati –  Persone con disagio sociale –  Persone con co-morbidità fisiche / psichiatriche

•  54 pazienti arruolati nell’intervento •  Trattamento completato in 88.9% vs. dato storico

del 70% negli anni 90.

Deruaz J Swiss Med Wkly 2004; 134: 552

Il supporto socio-sanitario per le persone fragili

Mrs. B, straniera senza regolare permesso di soggiorno sviluppa TB del SNC e del ginocchio.

Termina con successo fase intensiva di trattamento Necessita assistenza per le normali funzioni

quotidiane che non consentono il rinvio a domicilio non deambula, richiede riabilitatazione e protesi.

Non sono previste nell’organizzazione regionale strutture che accolgano la paziente.

Costituzione di rete per lungodegenza dei casi di TB indipendentemente da status giuridico

Offrire la vaccinazione antitubercolare

A neonati o bambini < 5 anni, conviventi o contatti stretti di persone con TB contagiosa, se persiste il rischio di contagio, oppure se si recano per più di 6 mesi in paesi ad alta endemia tubercolare

Screening antitubercolare in immigrati irregolari: Quantiferon-TB Gold test

Carvalho ACC., J Infection 2007

Test tubercolinico +

(>= 10 mm)

Test tubercolinico -

(< 10 mm) Totale

TB Gold + 15 0 15

TB Gold - 29 56 85

Totale 44 56 100

Correlazione tra i risultati del test cutaneo tubercolinico e del test Quantiferon-TB Gold

130 pazienti sottoposti a Mantoux e Quantiferon-TB Gold Test 28 pazienti non tornati a lettura di Mantoux, 2 pazienti con TB attiva 100 pazienti inclusi nell’analisi

Migliorare l’accesso ai servizi per le persone immigrate

tramite la produzione di informazioni chiave sui loro diritti e doveri, il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati, la progettazione concertata tra i vari attori sanitari e sociali delle strategie operative più adeguate, l’offerta attiva di informazioni sui luoghi di lavoro e di incontro, l’utilizzo di operatori adeguatamente preparati al front-office dei servizi

Riorientare i servizi sanitari

ai nuovi bisogni, attraverso il coordinamento operativo delle attività a livello aziendale, la adeguata formazione degli operatori sanitari, il monitoraggio dell’utilizzo dei servizi e dei bisogni di salute con indicatori appropriati, la ridefinizione dei percorsi assistenziali, la valorizzazione dei medici delle cure primarie nella presa in carico degli immigrati, la realizzazione di strutture, spazi e percorsi dedicati

The global response: Stop TB Strategy & Global Plan

To save lives, prevent suffering, protect the vulnerable, & promote human rights

1.  Pursue high-quality DOTS expansion

2.  Address TB-HIV, MDR-TB, and needs of the poor and vulnerable

3.  Contribute to health system strengthening

4.  Engage all care providers

5.  Empower people with TB and communities

6.  Enable and promote research

Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare

•  … assicurare il follow-up per tutto il periodo di trattamento, anche attraverso forme di accoglienza e di accompagnamento sociale, laddove necessario;

•  … individuare figure dedicate alla gestione del caso, adeguatamente formate, … (avvalendosi anche di mediatori culturali), che assicurino il collegamento tra le diverse strutture ….;

•  …. coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni terapeutiche; …. semplificazione delle terapie, la gratuità del trattamento …..;

•  …adozione della DOT in gruppi selezionati di pazienti ….

Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e

malattia tubercolare

•  prioritaria la ricerca dei contatti di caso di tubercolosi, ….; •  offerta agli immigrati di una diagnosi precoce, attraverso

l’informazione, la ricerca attiva da parte di MMG e PLS di casi sintomatici di TB in persone provenienti da paesi ad alta incidenza tubercolare (nel caso di bambini si raccomanda anche la ricerca dell’infezione tubercolare). Utilizzo di tutte le occasioni di contatto con i servizi sanitari per proporre esami diagnostici per la ricerca dell’infezione tubercolare o della malattia ed il successivo trattamento, in pazienti asintomatici provenienti da paesi ad alta incidenza, immigrati da < 5 anni o da più tempo ma in condizioni socioeconomiche svantaggiate.

•  la rilevazione di dati sui programmi eventualmente attivati in modo da valutarne l’efficacia nel corso del tempo.

Pattern of drug resistance among new TB cases by country of birth, Italy, 1998-99

Migliori GB, Int J Tub Lung Dis 2002; 6: 32

Resistenza ai farmaci antitubercolari Le cause principali sono da ricercare nell’inadeguata gestione del soggetto affetto da TB:

OPERATORI SANITARI FARMACI PAZIENTE Linee-guida inappropriate Scarsa qualità Scarsa aderenza o seguite parzialmente

Linee guida non disponibili Conservazione Scarsa informazione inadeguata

Monitoraggio del trattamento Dosaggi o Scarse risorse non attuato o incompleto combinazioni errate economiche

Barriere sociali

Mancanza di programmi definiti Malassorbimento e organizzati per il controllo della TB Effetti avversi della terapia

Ottenere elevati tassi di cura/completamento nei soggetti trattati

•  Monitorare l’outcome della terapia •  Migliorare il case holding se outcome non

soddisfacente

Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia tubercolare

•  Utilizzo di tutte le occasioni di contatto con i servizi sanitari per PROPORRE INDAGINI DIAGNOSTICHE per la ricerca dell’infezione o della malattia tubercolare e per il successivo trattamento con particolare riferimento ai

SOGGETTI A PIU’ ALTO RISCHIO: pazienti asintomatici provenienti da Paesi ad alta incidenza di TB - immigrati da < 5 anni - immigrati da > 5 anni che permangono in condizioni socio-economiche precarie

•  Rilevazione di dati sui programmi eventualmente attivati al fine di valutarne l’efficacia nel corso del tempo

Completion of preventive therapy for latent TB infection in illegal immigrants

Log Rank P< 0.005

Probability of completing treatment

Matteelli A, Am J Respir Crit Care Med 2000;

Index case

contact

BCG vaccination

Preventive Chemotherapy

Early Diagnosis

Adequate Treatment

Environmental Control

BCG vaccination

Preventive Chemotherapy

Early Diagnosis

Adequate Treatment

Environmental Control

Pazienti con Tubercolosi seguiti, Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Brescia: 1999 - 2006

N=479 Italiani

n=119 (25%) Stranieri

n=360 (75%) OR

(IC 95%) P valore*

Maschi 70 (59%) 252 (70%) 1,63 (1.04-2.56) 0.02

Età media in anni (± DS)**

52,8 (± 22,7) 31,1 (± 10,2) NA < 0.005

TB polmonare

52 (44%) 140 (41%) 0,82 (0.53-1.27) 0,41

HIV coinfezione

27 (23%) 26 (7%) 0.26 (0.15-0.48) < 0.005

Persi al follow up#

14(15%) 68 (21%) 1,50 (0.77-2.96) 0.26

*test chi-quadrato; ** t test; #n= 417

Anna Maccabruni

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