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“ Corso di formazione residenziale in Emato-oncologia ed Oncologia Pediatrica
per il Pediatra di famiglia”
Approccio clinico-diagnostico nel sospetto di un tumore solido
Campania-Napoli, 24/09/2016
Fiorina Casale-Paolo Indolfi-Francesca RossiOncologia Pediatrica
Seconda Università di Napoli
Neoplasie in età pediatrica• Evento raro nella patologia pediatrica
• Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500nuovi casi di neoplasie tra i bambini
• La possibilità di ammalarsi di tumore in etàpediatrica è 1: 600
• Un pediatra diagnostica nella sua vita professionale1-5 casi di tumori solidi o leucemie
• La prima causa di morte per malattia dopo il I annodi vita
Rapporto AIRTUM 2013• TUMORI INFANTILIEpidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296
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Prognosi attuale delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali
Sensibile aumento delle percentuali di guarigione
(82% nei bambini - 86% negli adolescenti)
Nel corso delle ultime tre decadi impressionante declino della mortalità
Sopravvivenza per tumore nei bambini
Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296
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Gatta G et al, Lancet Oncol. 2014
Miglioramento della sopravvivenza in Oncologia Pediatrica
• Maggiore conoscenza della biologia del tumore e migliore stratificazione dei pazienti in classi di rischio
• Arruolamento dei pazienti in protocolli clinici multicentrici come standard di cura di prima linea
• Contributo del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche midollari o infusione di CSEP
• Miglioramento delle terapie di supporto
Un altro elemento che ha contribuito in modo sensibile al miglioramento prognostico
Diagnosi precoce,accurata e completa(grazie alla collaborazione con il Pdf/Mdf)
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Diagnosi precoce:il problema
• Patologie poco frequenti
• Sintomi e segni clinici relativamente non specifici e spesso riportabili ad altre patologie più comuni e meno gravi
• Disponibilità di pochi markers tumorali
• Impossibilità di effettuare screening
Diagnosi precoce:la risoluzione del problema
• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria
• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età
• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico
• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo
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Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296
Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore nei bambini
tra 0 e 14 anni
Tumori pediatrici in Campania (2013-2014)
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Diagnosi precoce:la risoluzione del problema
• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria
• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età
• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico
• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo
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Diagnosi precoce:la risoluzione del problema
• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria
• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età
• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico
• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo
Gambale A et al, Prospettive in Pediatria 2014
Sindromi genetiche con predisposizione al cancro
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Rischio oncologico in pazienti con NF1
Diagnosi precoce:la risoluzione del problema
• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria
• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età
• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico
• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo
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Segni patognomonici
Segno Patologia
Opsoclono‐mioclono neuroblastoma
Noduli sottocutanei neuroblastomaIstiocitosiJMML
Ipertrofia gengivale LMA
leucocoria retinoblastoma
Sudorazione notturna Linfoma di H
Eritema a mantellina Linfoma di H e non H
ecchimosi palpebrali bilaterali(occhi di procione) e ptosi
neuroblastoma
Sidrome di claud‐bernard‐horder neuroblastoma
Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie
Linfomi, leucemie
Tumori ossei
LinfoadenopatiaDolore osseo con tumefazione
Epatosplenomegalia
Massa addominale
Massa sottocutanea
Massa mediastinica Manifestazioni emorragiche
T.Wilms-NB
infezioni
infezioni
cisti renali,stipsi
infezioni, cisti
infezioni
coagulopatie, pat.piastriniche
traumi,fibroma
Linfomi-NB-TGC
Leucemie,linfomi
RMS,SPM,Ist.CL
Leucemie
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Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie
Linfomi, leucemie
Tumori ossei
Linfoadenopatia
Dolore osseo con tumefazione
Epatosplenomegalia
Massa addominale
Massa sottocutanea
Massa mediastinica
Manifestazioni emorragiche
T.Wilms’-NB
infezioni
infezioni
cisti renali,stipsi
infezioni, cisti
infezioni
coagulopatie, pat.piastriniche
traumi,fibroma
Linfomi-NB
Leucemie,linfomi
RMS,SPM,Ist.CL
Leucemie
Iter diagnostico- Anamnesi- Esame obiettivo- Esami ematologici,bioumorali,microbiologici e strumentali
I LIVELLO-Es.emocromocitometrico -VES -TAS - PCR-Anticorpi IgM anti-CMV - Anticorpi IgM VCA ed EA-Anticorpi anti toxoplasma e anti Bartonella-Test doppia Mantoux (PPD + MNT)-Ecografia loco-regionale-Rx torace-Tampone dell’essudato faringeo
II LIVELLO- Mieloaspirato -TC/RMN loco-regionale e Torace
-Biopsia linfonodale
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Linee guida Italiane per la Gestione della linfoadenopatia della testa e del collo in età pediatrica
Linfoadenomegalia:quando consultare l’oncologo pediatra?
Dimensioni: ogni linfonodo > 2 cm è meritevole di attenzione.Anche linfonodi piccoli se in sedi sospette
Sede: regione sovraclaveare, epitrocleare, poplitea, preauricolare
Semeiologia: modifica delle caratteristiche precedenti riguardo a forma, consistenza, mobilità
Persistenza: periodo superiore alle 2-4 settimane
Associazione con: epato-splenomegalia, masse addominali o mediastiniche, pallore, sintomatologia respiratoriamanifestazioni emorragiche
Ecografia: segni di malignità
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Di quali neoplasie una linfoadenomegalia può rappresentare l’esordio?
- Leucemie
- Linfomi di Hodgkin e non
- Neuroblastomi (metastasi)
- Rabdomiosarcomi (metastasi)
- Istiocitosi a cellule di Langerhans
- Tumori della tiroide (metastasi)
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Caratteristiche dei pazienti:
• 237 Bambini (163 M vs 74 F)
• Età media 6.5 anni ( range 0 – 19 anni)
•Stazioni linfonodali singole: 63 (26.5%)
•Stazioni linfonodali multiple:174 (73.5%)
Linfoadenomegalie:la nostra casistica
Linfoadenomegalia:Sedi di esordio
Laterocervicale 54%Sovraclaveare 5.9%
Sottomandibolare 11.4%
Sottomentoniera 3.4%
Retro-auricolare 4.2%
Occipitale 2.9%Angolo-
mandibolare 17.8%
Preauricolare 0.4%
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Linfoadenomegalie:eziologia
Altre cause: 8 (3.4%): 3 Linfoadeniti granulomatose necrotizzanti, Ranula,Costola sovrannumeraria, Venoma giugulare,Lipoma, Reazione vaccino MPR
Eziologia Infettiva
Infezioni in fase attiva (54.9%)
Infezioni pregresse (45.1%)
EBV SBEGA TOXO S.AUREUS ALTRE
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Eziologia Neoplastica
Totale: 43
SEGNI E SINTOMI
Pazienti senza segni e/o sintomi 48.9 %
Pazienti con segni e/o sintomi51.1 %
Febbre o febbricola 27.7 %
Sintomi e segni respiratori
17.2 %
Inappetenza 6.1 %
Astenia 5.5 %
Calo ponderale 4.9 %
Sudorazione 4.9 %
Dolore 4.9 %
Epatomegalia 4.9 %
Splenomegalia 4.3 %
Altri 20.9 %
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Streptococco β.E.G.A
Linfoma di Hodgkin
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Linfoma Non Hodgkin
Carcinoma tiroideo metastatico
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Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie
Linfomi, leucemie
Tumori ossei
Linfoadenopatia
Dolore osseo con tumefazione
Epatosplenomegalia
Massa addominale
Massa sottocutanea
Massa mediastinica
Manifestazioni emorragiche
T.Wilms’-NB
infezioni
infezioni
cisti renali,stipsi
infezioni, cisti
infezioni
coagulopatie, pat.piastriniche
traumi,fibroma
Linfomi-NB
Leucemie,linfomi
RMS,SPM,Ist.CL
Leucemie
Masse Mediastiniche
Spesso reperto casuale ~45% benigneTalvolta associate a segni di interessamento respiratorio
quali tosse, respiro corto, superficiale, dispnea o a sindrome da compressione mediastinica
IMPORTANTE: 1) Sede anatomica 2) Età 3) sintomatologia associata
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Localizzazione delle masse mediastiniche nel bambino
ANTERIORE MEDIO POSTERIORE
30% 40%30%
LinfomiTimomiTum. a cell germ.LLA-T
Gozzi ectopiciIpertrofia timicaErnie diaframmaticheLinfangiomi
Linfoadenopatieinfiammatorieo neoplastiche
Malformazionibroncopolm.
Cisti pericardiche
NeuroblastomiGanglioneuroblast.GanglioneuromiNeurofibromi
Cisti neurogeneEmatopoiesiextramidollare
J Deslauries et al., Thoracic Surgery 2002
Neoformazioni del mediastino nel bambino
Tipo di neoformazione Incidenza relativa
Tumori neurogeni 35%
Linfoma 25%
Cisti 16%Pericardiche 1%Broncogene 7%Enteriche 6%Altre 2%
Tum. a cell. germinali 10%
Tumori mesenchimali 10%
Altri 4%
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Masse addominaliCostituiscono il più comune segno di neoplasia solida in età
pediatrica
Il 45% di esse sono di natura benigna:- Cisti renali o ovariche -Idronefrosi -Teratoma maturo -Nefroma mesoblastico - Emangiomi - Ganglioneuromi
Importanza dell’eta’!!•Età < 1 anno ( in particolare età neonatale) più frequenti le
lesioni benigne
•Periodo neonatale rene multicistico, idronefrosi, trombosi venarenale, duplicazione intestinale, cisti ovariche o mesenteriche
•Età > 1 anno escludere sempre una neoplasia maligna
Sintomatologia: dolori addominali, vomito, stipsi ostinata o diarrea profusa, disturbi urinari,ematuria,tumefazione emiaddome,etc
Neoplasie maligne addomino-pelviche
IntraperitonealiEpatoblastomi – Epatocarcinomi – Rare neoplasie splenicheLinfomi non Hodgkin
RetroperitonealiTumore di Wilms – Neuroblastoma, Ganglioneuroblaroma– Rabdomiosarcoma - Linfoma – Tumore a cellule germinali
PelviciTumori a cellule germinali - Rabdomiosarcoma- Tumori neuroblastici – S.Ewing/PNET
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• Anamnesi – Sintomatologia clinica e durata
• E.O.Sede e caratteristiche massa (quadrante
interessato, dimensioni, limiti, consistenza , mobilita’,
rapporti con altri organi)
• Probabile organo di origine
• Eta’ del paziente (in epoca neonatale spesso riscontro
occasionale)
•Associazione o meno con altri sintomi
Masse addominali
Queste informazioni orientano verso possibili cause, indirizzando il programma diagnostico
Masse addominali
• Esami strumentali: Rx diretta addome, ecografia, TAC e RMN addomino-pelvica
• Esami di laboratorio• Markers tumorali (NSE, AVM, AOV, alfa1 fetoproteina etc)
Iter diagnostico• Anamnesi • Esame obiettivo
Stato generaleColorito e cute ittero, macchie caffè-latte, noduli, emorragieAddome localizzazione ed estensione della massa, volume del fegato e della milza, presenza o meno di ascite, sindrome della vena cava inf?, presenza di feci.Linfonodi periferici
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Attenta palpazione dell’addome,anche bimanuale; se necessario,esplorazione rettale !
N.B. Ricordarsi del range di variabilità delle dimensionidel fegato e della milza in età pediatrica
Se viene sospettata una neoplasia:a) Non effettuare ulteriori palpazioni addominalib) Richiedere subito un’ecografia addominale
L’esame ecografico consente: • una DD tra massa solida e cistica• l’individuazione dell’organo di origine • la valutazione della presenza o meno di calcificazioni
Se viene confermato il sospetto diagnostico:a) Indagini più sofisticate (TC spirale,RMN etc) b) Markers tumorali specifici.
Importante Esame clinico
Neoplasie maligne addominaliDiagnosi differenziale clinico-strumentale tra le due neoplasie addominali più frequenti:Tumore di Wilmsmassa a contorni regolari, più spesso mobile,confinata di solito ad un emiaddome,di pertinenzarenale
Neuroblastomamassa a contorni non ben definiti, rispetto alle strutture circostanti, più profonda,con superamentodella “mezza linea addominale”, con presenza spesso di calcificazioni
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Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie
Linfomi, leucemie
Tumori ossei
Linfoadenopatia
Dolore osseo con tumefazione
Epato-Splenomegalia
Massa addominale
Massa sottocutanea
Massa mediastinica
Manifestazioni emorragiche
T.Wilms’-NB
infezioni
infezioni
cisti renali,stipsi
infezioni, cisti
infezioni
coagulopatie, pat.piastriniche
traumi,fibroma
Linfomi-NB
Leucemie,linfomi
RMS,SPM,Ist.CL
Leucemie
Masse addominali nell’infanzia
Fegato e vie biliari
Benigni Adenoma Amartoma mesenchimaleEmangioma, Linfangioma EmangioendoteliomaTeratoma Iperplasia nodulare focale
Maligni Epatoblastoma Epatocarcinoma Sarcoma
embrionale indiff. Rabdomiosarcoma Linfomi Neoplasie
metastatiche Tumori “germ cells”
Tumori
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Sintomatologia
Tumefazione visibile o palpabile
Deformazione dell’ipocondrio destro
Sintomi generali
Masse epatiche nell’infanzia
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Diagnostica Anamnesi
Esame obiettivo
Diretta addome
Ecografia addominale
Indagini di laboratorio (generali e specifiche)
TAC/RMN/Altre indagini radiologiche e di
medicina nucleare
Biopsia o escissione della neoformazione
Masse epatiche nell’infanzia
Indagini di laboratorio
● Prove di funzionalità epatica
● Alcuni markers tumorali: Alpha-1 fetoproteina (tuttavia non
esclusiva dei tumori maligni epatici) Antigene carcino-embrionale (CEA)
(antigene aspecifico, che può essere presente in molte neoplasie
sia del bambino che dell’adulto)
Masse epatiche nell’infanzia
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Amartoma mesenchimale
Epatocarcinoma
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Epatoblastoma
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Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale
Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie
Linfomi, leucemie
Tumori ossei
Linfoadenopatia
Dolore osseo
Epatosplenomegalia
Massa addominale
Massa sottocutanea
Massa mediastinica
Manifestazioni emorragiche
T.Wilms’-NB
infezioni
infezioni
cisti renali,stipsi
infezioni, cisti
infezioni
coagulopatie, pat.piastriniche
traumi,fibroma
Linfomi-NB
Leucemie,linfomi
RMS,SPM,Ist.CL
Leucemie
Dolore osseo localizzato
Valutare- persistenza nel tempo
- associazione a limitazione dei movimenti
- tumefazione delle parti molli e/o febbre
Attenzione non sopravvalutare un trauma nell’anamnesi
Indicazioni:
•Xgrafia del segmento osseo interessato•Se X-grafia dubbia o dolore persistente?: consultare l’ortopedico e procedere ad ulteriori indagini diagnostiche c/o un Centro Oncologico
Importanza della diagnosi precoce
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Accertamento diagnostico dirimente
Biopsia ossea
Diagnostica strumentale:TC/RMN del segmento osseo interessatoScintigrafia ossea con Tecnezio 99 Rx e TC Torace
Dolore osseo localizzato = Sintomo di esordio:• 79% degli Osteosarcomi • 89% dei Sarcomi di Ewing
Dolori ossei diffusi o migranti
Cosa fare?
Cosa non fare?
Un trattamento cortisonico senza certezza diagnostica !!!
Costituiscono il sintomo di esordio nel 33-50% delle leucemie e linfomi
-manifestazioni.emor.
Valutare associazione con
-febbre-linfoadenomegalie
-tumefazioni
-epatosplenomegalia
Escludere con certezza una patologia reumaticaPrescrivere esami ematologici, bioumorali ed eventuale invio ad un Centro Oncologico per inquadramento diagnostico
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• Tumori ossei 80 %
• Tumori dell’encefalo 60 %
• Nefroblastoma 40-50 %
• Linfoma non Hodgkin 40 %
• Sarcoma delle parti molli 20 %
• Leucemie 15-27 %
• Neuroblastoma 10 %
• Linfoma di Hodgkin 0-10 %
Dolore come sintomo di esordio di tumore
Sintomi neurologici
Possono costituire segni precoci e aspecifici di tumore cerebrale (<1/3 dei casi)
Cefalea Vomito a digiuno
Disturbi visivi
• Anamnesi accurataCosa fare?
• Es. clinico e neurologico• Neuro-imaging:Rx cranio, EEG, TC/RMN encefalo
Valutare eventuale associazione con:Papilledema-Paralisi nervi cranici-Convulsioni afebbrili-Atassia
Nel 95% dei casi tale associazione = Neoplasia cerebrale
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“Segni di allarme” in Oncologia Pediatrica
• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria
• Valutare la frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età
Pensare alla patologia oncologica
• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico
Avviare programma di sorveglianza oncologica
• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo
Formulare sospetto diagnostico precoce
Inviare il bambino al Centro di Oncologia Pediatrica
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