First Responders ed eventi sentinella delle emergenze NBC

Dott. Alessandro MenegozzoDirezione Generale ARPAV

Settore Ambiente - Salute

Treviso 12 marzo 2004

Argomenti• Eventi accidentali e deliberati cause, effetti, 30 anni di storia • Importanza del riconoscimento precoce di un’emergenza,

della natura dell’agente, del vettore e/o delle modalità di contaminazione/contagio

• Esempi per capire la difficoltà della DD dai S&S • Prime azioni di limitazione del danno• Biologia nera e tecnologie di rilascio deliberato per aereosol• Eventi sentinella, sanitari, ambientali e misti• I first responders occasionali e addestrati ( cosa fare subito )• Integrazione tra strutture e ruolo dell’ARPAV nelle

emergenze NBC• Comunicazione con la popolazione nelle emergenze NBC

2

Emergenze da rilascio accidentale agenti NBC : cause• Procedure di sicurezza inadeguate

o inapplicate presso siti di produzione, detenzione o utilizzo.

• Cataclismi naturali, esplosione o incendio presso siti di produzione, detenzione o utilizzo.

• Collisioni o incidenti in fase di trasporto

• Azioni commesse da psicopatici • Esperimenti su nuovi Agenti NBC

senza adeguate procedure di sicurezza

• Mutazione con aumentata virulenza e/o nuovo vettore di agente biologico conosciuto

CHERNOBYL

3

Emergenze da rilascio deliberato agenti NBC cause :

• Azioni belliche e di guerriglia• Terrorismo politico, economico• Terrorismo ideologico o di

religione• Ricatto a fine di lucro• Ricatto per liberazione

prigionieri• Boicottaggio elezioni o altro

strumento democratico• Fanatismo individuale• Fanatismo di gruppo 4

Sempre utile la distinzione tra disseminazione accidentale o deliberata di agenti NBC ?

• Si, quando si trovano i responsabili e quando ciò può servire per conoscere in tempo utile la natura dell’agente e le modalità di disseminazione

• Si, per attivare azioni adeguate per evitarle • No, se accade che un falso terrorista si attribuisca la

responsabilità di un evento accidentale creando confusione e distogliendo risorse

• No, quando una disseminazione deliberata viene dichiarata in modo mendace e forviante

• No, quando tale distinzione non modifica le prime azioni per la riduzione del danno

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Emergenze accidentali/deliberate NBC negli ultimi 30 anni

1614/619Sangue USAHIV, HTLVIII1982

?/6310Atmosfera LaosTricotecene74-81193/?♀♂AtmosferaSevesoDiossina1976

? / 40AtmosferaChernobyl Cesio, Jodio …1986? / ?AtmosferaRhodesiaAntrace1989

200/3*103AtmosferaBohpalMetilisocianato1984Atmosfera

Ristoranti

AtmosferaBus

SITO O VETTORE

500/8*103Iraq / IranNervini/vescic.1985

751/?OregonSalmonella1984

77 / 66SverdlovoskAntrace19791 / 1LondraRicina1978

/�PAESE O CITTA’

AGENTE N B C

Acc.Del.

6

? / 2800Flight 175, Boeing 767

New York Twin towers

Combustibile liquido

2001

600 / 7AtmosferaMatsumotoNervini1994

?Tastiera, plichi

?supermarketautometrometro

SITO O VETTORE

6727/478Cina etc.S.A.R.S (6/5)2003

0 / 0GiapponeCianuro1995

0 / 0OhioCesio 1371995

/ �PAESE O CITTA’

AGENTE N B C

Acc.Del.

30/9USAAntrace2001

1/1FloridaAntrace199914/ 0SydneyCloro1997

3800/12TokjoNervini1995

Emergenze accidentali/deliberate NBC negli ultimi 30 anni

7

EMERGENZA: È tale quando è importante riconoscerla ed intervenire tempestivamente in modo corretto per limitare il danno ed il tipo di rischio non è accettato come ineluttabile dalla popolazione ( fumo, alcol, incidenti stradali, fame, acqua inquinata )

0

20

40

60

80

100

120

1° giorno 2° giorno 3° giorno 4° giorno

DANN

O

DECORSOSPONTANEO

INTERVENTIADEGUATI

INTERVENTIINADEGUATI

RICONO-SCIMENTO

EMERGENZA

INTERVENTIRILASCIO

8

MustardSigns/Symptoms

2 - 24 hours = Reddening and blisters on the skin.2-36 hours = Initial chest tightness, sneezing,

hoarseness, cough.

DOPO 2 – 24 h: ARROSSAMENTO E VESCICHE CUTANEEDOPO 2 – 36 h : OPPRESSIONE TORACICA, STARNUTI, RAUCEDINE, TOSSE

D. D.

• SCOTTATURA

• RADIOATTIVITA’

• ALLERGIA

• SOSTANZE CHIMICHE CAUSTICHE

AGENTI VESCICANTI

MOSTARDE AZOTATE E SOLFORATE:S. & S.

9

T2 micotossina ( tricotecene, piogge gialle )• S. & S. dopo minuti od ore:• Dolore locale, prurito,

arrossamento, vesciche e necrosi con escara

• Dolore naso e gola, rinorrea, starnutazione, tosse, dispnea, dolore toracico, emottisi

• Prostrazione, debolezza, atassia, collasso, shock

• D. D. vescicanti, SEB, ricina, radiazioni.

Vescicole e lesioni sul dorso di un porcellino d’India 1,2,7 e 14 gg dall’ applicazione di 25, 50, 100, 200 ng di T-2

10

Irraggiamento da sorgenti radioattive esterne• S. & S. Localizzate: entro minuti o ore • di solito colpiscono la faccia anteriore

della coscia perché il soggetto ignaro mette in tasca la sorgente ( 3-5 Gy ): eritema, prurito o bruciore a dosi elevate.

• Segue periodo di latenza cui può seguire eritema secondario con successiva desquamazione, flittene e, se la dose è elevata necrosi.

• D.D. ustioni, allergie, vescicanti• S. & S Globali: dopo tempo variabile

dipendente dalla dose : nausea, vomito, diarrea, lesioni cutanee generalizzate, astenia, apatia, disorientamento

• D.D. Infezioni gastroenteriche, tossicosi11

Contaminazioni radioattive• Esterna S. & S.• Stesse lesioni dell’irradiazione da

sorgenti esterne dove la cute è contaminata

• Interna S. & S. cutanea, inalatoria, alimentare

• Viene colpito l’organo bersaglio ove l’isotopo radioattivo tende ad accumularsi:

• breve termine: deficit funzionali• lungo termine: neoplasie, linfomi,

leucemie, sterilità, malformazioni • D.D. sostanze chimiche mutagene,

cancerogene, antimitotiche

Chernobyl

12

Gas Nervini e Organofosfati

• S. & S. ( dopo minuti od ore )BASSI DOSAGGI: lesioni cute

esposta , ipersalivazione, epistassi, miosi, cefalea.

MEDI DOSSAGGI : dispnea, crampi gastrici, perdita controllo sfinterico, tremori.

ALTI DOSAGGI : convulsioni, perdita di coscienza e paralisi respiratoria.

DD : allergia, radiazioni, altre sostanze chimiche 13

RICINAfitomitogeno ( lectina )

• S & S (dopo minuti od ore)• Ingestione : lesioni

orofaringee, esofagee, diarrea ematica.

• Inoculazione:DL=1µg/ Kg• Inalazione : febbre, edema

polmonare, depress. SNC, ipovolemia, ematuria, tachicardia, proteinuria, congiuntivite, miosi o midriasi, vomito.

• D.D.( inalazione ) : SEB, tularemia, febbre Q, peste polmonare, fosgene, gas nervini 14

SEB ( inalazione/ingestione )• S. & S. dopo 1 – 6 ore• cefalea, mialgia• talora tachicardia• tosse non produttiva, dolore

toracico, dispnea• nausea, vomito e/o diarrea• iniezione congiuntivale• talora scialorrea• D.D. inalazione: polmonite

da micoplsama, antrace polmonare, peste, febbre Qtularemia, lacrimogeni

• D.D ingestione: metalli e nitrati, tossinfezione G.I. 15

Botulino • S. & S da ingestione o inalazione

• dopo 4 – 36 h : debolezza, vertigini, secchezza fauci, nausea, vomito,

• Ptosi palpebrale bilaterale, diplopia, visione offuscata, midriasi

• Difficoltà parola e deglutizione

• Paralisi respiratoria• Paralisi flaccida

simmetrica • D. D. gas nervini, SEB

16

Pneumotossici : PhosgeneS & S

• Basse dosi : tosse, dispnea, dolore toracico

• Moderate : lacrimazione• Alte : edema polmonare,

distress respiratorio, può comparire in pazienti asintomatici con l’attività fisica, laringospasmo

• Altissime : morte improvvisa.

• D.D. ricina, gas nervini, CO, antrace polmonare, asfissia

Infiltrati bilaterali e parenchima polmonare a vetro smerigliato 17

Enzimatici : Acido cianidrico e cloruro di cianogeno• S. & S.• Basse dosi : dispnea,

cianosi• dosi elevate : anche

irritazione oculare, cutanea e prime vie aeree, tachipnea, seguita da apnea e arresto cardiaco.

• D. D. fosgene, ricina, gas nervini, antrace polmonare, malattie virali polmonari, asfissia da mancanza di ossigeno, asfissia da monossido di carbonio. 18

Gas lacrimogeni• S. & S.• Basse dosi• Dolore oculare• Lacrimazione profusa• Crampi palpebrali• Alte dosi• Vomito• Irritazione al naso e cavità

orale• D.D. SEB, gas e sostanze

chimiche irritanti19

Psicotropi incapacitanti:• S. & S.• LSD ( neurostimolante ):

tachicardia, sudorazione, eccitazione psichica, distrazione, fuga delle idee, allucinazioni.

• BZ ( neurodeprimente ) :tachicardia, ipertensione, vista annebbiata, disattenzione, sonnolenza, stupore, scoordinamento motorio, rallentamento ideativo, delirio allucinatorio.

20

Spore di Antrace: forma cutanea• la più frequente forma

“naturale” (zoonosi )• S. & S .• 1° giorno: arrossamento,

macula e papula• 2° giorno vescicola • 4° giorno escara depressa nera

circondata dalla vescicola ad anello.

• L’escara si ingrandisce fino al 15° giorno

• D.D.: puntura insetto o ragno, tularemia, peste, ectima gangrenoso, cellulite. 21

Antrace polmonare ( inalazione spore, possibile arma biologica )

• S. & S.• Incubazione 1-6 giorni• Malessere, tosse non produttiva,

febbre non elevata• Improvviso peggioramento funzione

respiratoria, stridore e cianosi• Mediastinite e pleurite emorragica• Disseminazione ematogena• Meningite 50% dei casi• D.D. polmonite da micoplasma,

legionellosi, polmoniti virali, psittacosi, tularemia, febbre Q, mediastinite da histoplasma

Mediastinite e versamento pleurico 22

Antrace gastrointestinale:Ingestione spore con alimenti infetti crudi

• S. & S.• Possibile complicazione

delle altre due forme• Dolore addominale• Vomito o diarrea

ematici• Febbre • Talora ulcerazioni

orofaringee ed adenopatia cervicale

• Talora ascite massiva• D.D. altre infezioni

gastrointestinali acute23

Tularemia tifoidea eulceroghiandolare

• S. & S. dopo 3 – 6 gg • Febbre, brividi, tosse, mialgia, • ulcera cutanea nella forma

ulceroghiandolare• Tosse, dispnea, emottisi, dolore

toracico, più frequenti nella forma tifoidea

• D. D. sindromi tifoidee da Salmonella e Rickettsia, malaria, polmoniti atipiche

• Contagio interumano anche attraverso punture d’insetti e zecche

24

Peste polmonare e bubbonica

• S. & S. polmonare: dopo 1-6 gg• Esordio improvviso con febbre,

cefalea,tosse, dispnea, vomito, marcata prostrazione, cianosi emottisi,broncopolmonite multilobare, alta mortalità

• S. & S. bubbonica: dopo 2-8 gg• Forma naturale più comune

trasmessa da pulci infette• Bubbone doloroso e morbido• Linfonodi regionali ingrossati• Edema e arrossamento calore e

aderenze attorno al bubbone• DD polmoniti ( hantavirus ),

rickettsiosi, meningococcemie• Contagio interumano 25

Vaiolo • S. & S. Dopo 7-17 gg• febbre elevata bifasica, talora con

delirio • cefalea, mal di schiena, prostrazione• dolore addominale severo• rush sincrono di maculo-papule

cutanee ed orofaringee che dalla faccia e dall’avambraccio si estendono al tronco e alle gambe.

• Dopo 1-2 gg le papule diventano vescicole e poi pustole rotonde, dure e profonde nel derma.

• Dopo 8-9 gg croste• Possibile forma emorragica ed

encefalitica spesso letali• Contagio interumano 26

Febbri emorragiche VHF ( Dengue, Marburg, Junin,Omsk, febbri lassa, Rift, gialla)

• S. & S. dopo 2-21 gg• Febbre alta, emorragie muco

congiuntivali, petecchie (CID)• Ipotensione, prostrazione• Dopo 5 gg talora rash diffuso

maculopapulare• D.D. Meningococciemia,

malaria, tifo, leptospirosi, borreliosi, porpora trombotica piastrinopenica, sindrome uremica emolitica

• Contagio interumano27

Encefaliti virali: Venezuelana, dell’est ed ovest• S. & S. dopo 1-15 gg• esordio brusco con accessi

febbrili, brividi, mialgie lombosacrali e alle gambe , cefalea, fotofobia

• talora nausea, vomito, tosse, mal di gola, diarrea

• Segue periodo di astenia e letargia per 1-2 settimane

• Talora sequele 4% bambini, <1% adulti con deficit neurologico generale o focale

• D.D. encefaliti da herpes simplex e post-infettive 28

Febbre Q ( rickettsia: coxiella burnetii )• S. & S. dopo 2-3 settimane• Febbre alta, brividi,cefalea,

dolori toracici, tosse• Sudorazione profusa,

allucinazioni visive/uditive• Durata della malattia da 2

giorni a due settimane• Polmonite, endocardite,

granulomi, epatite• Raramente letale• D.D. malattie virali

respiratorie, polmonite atipica

• Raro contagio interumano29

Morva/melioidosi (Burkholderia mallei/pseudomallei)• S. & S. dopo 1-14 gg ( o più )• Febbre, cefalea, mialgie, rigidità

muscolare, dolore toracico, lacrimazione, fotofobia, linfonodi ingrossati, broncopolmonite.

• Pustole cutanee 1-5 gg dopo l’esordio e granulomi con evoluzione suppurativa in vari organi.

• D.D. qualsiasi malattia febbrile specie con pustole cutanee o noduli sottocutanei, tubercolosi polmonare

• Raro contagio interumano• Contagio naturale da equini ( morva )

molti animali domestici e selvatici terrestri ed acquatici (melioidosi) 30

Tossi/infezioni gastroenteriche• S. & S. salmonella (6-48 h) Diarrea, febbre,

crampi addominali, vomito• D.D. Colite ulcerosa, Shigella, Campilobacter• S. & S. shigella e E. coli O157:H7 (7-36h )

Diarrea mucopurulenta o ematica, dolore addominale, febbre, vomito, crampi gastrici.

• D.D. Campylobacter jejuni, entamoeba histolitica, rotavirus, salmonella, yersinia enterocolitica,

• S. & S. vibrio cholerae ( dopo 4-5 gg ) Diarrea mite o fulminante profusa e acquosa, vomito.

• D.D. E. coli O157:H7, Rotavirus, Cryptosporidium parvum, alter intoss. Alim.

• Contagio interumano 31

Brucelle e Mycobacterium Tubercolosis (o.g.m.)• S. & S. brucellosi ( 3-60 gg )• Febbre oscillante, cefalea, sudorazione,

brividi, dimagramento, debolezza, dolori addome schiena e articolazioni, anoressia, vomito, diarrea

• D. D. infezioni batteriche, virali e da micoplasma, malaria

• S. & S. tubercolosi, ( 15gg – 5 anni ) febbricola serale, malessere, tosse che peggiora al mattino, dimagramento, sudorazione notturna, emottisi, dolore toracico

• D. D. tumore polmonare, linfoma, aspergillosi, sarcoidosi, ipertiroidismo

• Contagio interumano 32

Biologia nera

33

75%

50%

25%

8%

2%

Agenti ingegnerizzabili diffusibili per aerosol • Nipah e Alfavirus( encefaliti )• Filo, Arena, Bunya, Flavi

virus ( febbri emorragiche )• Batteri gastroenterici • Coxiella burnetii ( febbre Q )• Burkholderia (morva,

melioidosi)• Micobattero della tubercolosi• Francisella tularensis• Bacillo dell’antrace• Yersinia pestis• Virus del vaiolo• Tossine batteri, funghi, piante

e veleni di animali40 Km

10 Kg di Spore antrace:decessi

34

Impatto di un rilascio di 50 kg di agente biologico con un velivolo per 2 km su un

centro abitato di 500.000 abitanti

95.000>20Antrace

30.000>20Tularemia

150>20Febbre Q

50010Brucellosi

19.0005Virus del Tifo

9.5001Virus dell’encefalite4001Virus della febbre del Rift

N° decessi attesi

Km percorsi in caso di ventoAgente

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Eventi sentinella sanitari semplici�Aumento delle richieste di accesso alle

strutture sanitarie� Sintomi inconsueti e/o che colpiscono

categorie di soggetti di solito indenni � Sintomi aspecifici ma comuni a più persone

con esordio simultaneo nella stessa area o transitate nella stessa area ore o giorni prima ( importanza dell’anamnesi )

�Sintomi aspecifici ma comuni a più persone che hanno avuto contatti con persone transitate, nella stessa area�Sintomi comuni a più persone che hanno ingerito la stessa acqua o alimenti o toccato lo stesso tipo di oggetti o animali o sono state punte/morse dallo stesso tipo di insetto/animale 36

Eventi sentinella ambientali semplici�Animali morti o malati nella stessa area in

numero inconsueto�Comparsa o scomparsa di insetti� Superfici untuose, odori strani�Nebbia, nuvola o pioggia non spiegabile

meteorologicamente�Esplosione �Caduta o ritrovamento di un oggetto strano�Aumento della radioattività ambientale

�Passaggio di velivolo a bassa quota su un’area affollata�Nebbiolina dai diffusori dell’aria da impianti centralizzati�Segni di effrazione acquedotto, magazzini alimentari,impianti centralizzati climatizzazione, serbatoi combustibili�Polvere strana su oggetti o che esce da buste o plichi 37

Eventi sentinella composti sanitari/ambientali

↑ inquinanti chimici ,↑ radioattività ambiente

↑ Malformazioni, tumori, leucemie

Animali morti/malati, s/comparsa insetti

Aumento richieste prestazioni sanitarie

Ritrovamento oggetti abbandonati strani o comuni

Sintomi cutanei, gastroenterici, ematologici

Effrazione magazzini alimentari, acquedotto

Sintomi tossici o gastroenterici

Piogge, nebbie, odori strani, superfici untuose

Sintomi neurologici, cutanei, respiratori

Polvere strana su oggetti o lettere e plichi

Sintomi respiratori similinfluenzali

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First responders occasionali

Più persone con lo stesso sintomo o lesione

Addetti Sorveglianza, operai, tecnici, reporters

Effrazione magazzini aliment., acquedotto, impianti centralizz.

Addetti pulizia strade e raccolta rifiuti, trasporto

Velivoli a bassa quota su aree affollate, nebbioline da impianti di aerazione o climat.

Manutentori reti idriche, fognarie, gas, elettricità, strade, FFSS, Metro

Animali morti o malati, comparsa o scomparsa insetti

Allevatori, addetti produzione alimentare

Piogge, nebbie, odori strani Agricoltori, pescatori

Oggetti abbandonati, superfici untuose o polveri strane

Bambini, sport, Ricreaz. aperto, naturalisti, ricercat.

Possibili eventi sentinella First responders

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First responders addestrati e autorizzati ( cosa fare )

Ipotizzare l’emergenzaEsplosione, incendio, emiss.

Far togliere indumenti contaminati, detersione cute

Inconsuete richieste interventi Sanitari/ambientali/F.Ordine

Impedire l’accesso di altre persone nella due aree

Manomissione di confezioni o derrate alimentari

Raggruppare i superstiti in un area vicina evitando contatti inutili con altre persone

Animali/persone morte, malati/e o contaminate in un’area delimitata

Farsi riconoscere dalle Forze Ordine locali e farsi aiutare

Effrazione/ manomissione magazzini o impianti

Comunicare la possibileemergenza al call-center

Possibile disseminazione ambientale agente NBC

Cosa fare subitoPossibili Eventi

40

Integrazione tra funzioni

Funzioni sanitarie

Funzioniambientali

Funzioni territoriali

Ordine Pubblico eProtezione

civile

Mezzi diInformazione

Nuovadestinazione

territorioed edifici

DisciplinaOrdine, flussi ed accessi C

omun

icaz

ioni

al

la

popo

lazi

one

Unità di crisiInteristituzionale

CREU

Piano limitazione del danno

Riconoscimentopossibile

emergenza

Interventi urgenti di prevenzione e cura

sanitaria e ambientale

First responders 41

Piano preventivo di risposta ad emergenze convenzionali e non

• Analisi della vulnerabilità locale e sorveglianza dei siti e delle situazioni a maggior rischio

• Diffusione contatto e agevole comunicazione dei “first responders” con il CREU

• Rete di esperti ambientali e sanitari per una rapida definizione del tipo di agente, vettore, destino ambientale, modalità di contaminazione o contagio, azioni protettive

• Piano movimento e ricovero al coperto di un grande numero di persone e disciplina accessi e flussi.

• Rapida disponibilità, materiale di prima necessità, antidoti, vaccini, mezzi di protezione, presìdi diagnostici e terapeutici

• Predisposizione piano di comunicazione tra operatori e con la popolazione anche con mezzi alternativi 42

Comunicazioni alla popolazione• Unico centro autorizzato• Decidere se lo scopo è

informativo, persuasivo o coercitivo

• Differenziare i target: vittime, soggetti a rischio, popolazione generale

• Costruire il messaggio assieme ad esperti della comunicazione

• Monitorare l’efficacia della comunicazione

• Prevedere mezzi di comunicazione alternativi

43

Ruolo dell’ARPAV• Analisi della vulnerabilità ambientale di siti e

situazioni al rilascio deliberato di agenti NBC• Analisi ambientali, rappresentazione e valutazione

dati ambientali di fondo ed attuali per evidenziare variazioni sospette o comparsa di agenti patogeni NBC nell’ambiente esterno o confinato

• Esperti e Modellistica per previsioni sul destino ambientale di agenti patogeni NBC e valutazioni sul rischio sanitario di origine ambientale

• Supporto a Unità di Crisi Interistituzionale, CREU• Progettazione interventi di bonifica e recupero

ambientale di aree o edifici inquinati44