ASL NA1Ospedale San Gennaro – Napoli

U.O. di Oncologia MedicaDirettore: dott. L. Maiorino

La Diagnosi precoce:Anticipazione diagnostca

e riflesso sulla sopravvivenza

Cosenza 2 - 4 dicembre 2005

La diagnosi precoceLa diagnosi precoce

Anticipazione diagnostica e Anticipazione diagnostica e riflesso sulla sopravvivenzariflesso sulla sopravvivenza

• Il cancro rappresenta in tutto il mondo Il cancro rappresenta in tutto il mondo una delle maggiori cause di morteuna delle maggiori cause di morte

• Ogni anno nel mondo si ammalano Ogni anno nel mondo si ammalano circa 8 milioni di personecirca 8 milioni di persone

•La cifra annuale di nuovi casi di tumoreè in continuo aumento

(WHO)

• Agli inizi del ‘900 solo alcuni pazienti Agli inizi del ‘900 solo alcuni pazienti oncologici avevano la speranza di oncologici avevano la speranza di sopravvivere a lungosopravvivere a lungo

• Oggi, nei Paesi occidentali, si osserva Oggi, nei Paesi occidentali, si osserva una sopravvivenza complessiva del una sopravvivenza complessiva del 50% per tutte le forme neoplastiche 50% per tutte le forme neoplastiche

• In tempi recenti, le stime epidemiologiche In tempi recenti, le stime epidemiologiche dimostrano un lieve, ma costante dimostrano un lieve, ma costante miglioramento dei tassi di sopravvivenza a miglioramento dei tassi di sopravvivenza a 5 anni per molte delle neoplasie degli 5 anni per molte delle neoplasie degli adulti adulti

• Ciò è in parte dovuto agli effetti congiunti Ciò è in parte dovuto agli effetti congiunti di programmi di prevenzione, diagnosi di programmi di prevenzione, diagnosi precoce e screening, oltre a un effettivo precoce e screening, oltre a un effettivo miglioramento delle strategie terapeutichemiglioramento delle strategie terapeutiche

• La diagnosi precoce rientra La diagnosi precoce rientra nell’ambito della cosiddetta nell’ambito della cosiddetta “prevenzione secondaria”, che “prevenzione secondaria”, che comprende anche la terapia delle comprende anche la terapia delle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasivepre-invasive

• Col termine di “prevenzione Col termine di “prevenzione secondaria”, si definiscono in ambito secondaria”, si definiscono in ambito oncologico una serie di attività di oncologico una serie di attività di diagnosi precoce delle neoplasie più diagnosi precoce delle neoplasie più diffuse, al fine di migliorare le diffuse, al fine di migliorare le possibilità di trattamento e ridurre la possibilità di trattamento e ridurre la mortalità globale nella popolazione mortalità globale nella popolazione oggetto dell’interventooggetto dell’intervento

• La gran parte di questi programmi La gran parte di questi programmi non ha come obiettivo la non ha come obiettivo la prevenzione, ma la diagnosi precoce prevenzione, ma la diagnosi precoce di lesioni già invasive, (screening)di lesioni già invasive, (screening)

• Lo screening non ha impatto Lo screening non ha impatto sull’incidenza della malattia né, sull’incidenza della malattia né, probabilmente, sulla mortalitàprobabilmente, sulla mortalità

• Il presupposto teorico su cui si Il presupposto teorico su cui si basano le procedure di screening è basano le procedure di screening è legato al concetto che l’efficacia del legato al concetto che l’efficacia del trattamento dei tumori dipende in trattamento dei tumori dipende in parte dallo stadio all’esordioparte dallo stadio all’esordio

• Diagnosi precoceDiagnosi precoce• Individuazione di malattia localizzataIndividuazione di malattia localizzata• Trattamenti più efficaciTrattamenti più efficaci• Migliori potenzialità curativeMigliori potenzialità curative

Tutto ciò è valido soprattutto Tutto ciò è valido soprattutto per per alcuni tipi di tumorealcuni tipi di tumore

Tumori ginecologici:Tumori ginecologici:ca della portioca della portio

• Nel campo dei tumori della sfera Nel campo dei tumori della sfera genitale femminile i maggiori genitale femminile i maggiori successi si sono ottenuti nel cancro successi si sono ottenuti nel cancro della portio, dove lo screening della portio, dove lo screening mediante PAP test ha consentito di mediante PAP test ha consentito di prevenire l’incidenza di carcinomi prevenire l’incidenza di carcinomi invasivi in oltre il 90% dei casiinvasivi in oltre il 90% dei casi

• Nel carcinoma dell’endometrio il Nel carcinoma dell’endometrio il valore dello screening è risultato di valore dello screening è risultato di minore importanzaminore importanza

• Qualche vantaggio sarebbe possibile Qualche vantaggio sarebbe possibile in alcuni sottogruppi a rischio più in alcuni sottogruppi a rischio più elevato (donne in post-menopausa, elevato (donne in post-menopausa, obese, diabetiche, ipertese, con obese, diabetiche, ipertese, con bassa parità e menopausa tardiva)bassa parità e menopausa tardiva)

Tumori ginecologici:Tumori ginecologici:ca dell’endometrioca dell’endometrio

• Nessuno studio prospettico ha Nessuno studio prospettico ha comunque dimostrato l’utilità di comunque dimostrato l’utilità di programmi di screening di massa per programmi di screening di massa per il ca endometrialeil ca endometriale

• Non è al momento definito il Non è al momento definito il vantaggio di procedure diagnostiche vantaggio di procedure diagnostiche di screening in popolazioni di donne di screening in popolazioni di donne in terapia con tamoxifenein terapia con tamoxifene

Tumori ginecologici:Tumori ginecologici:ca dell’endometrioca dell’endometrio

• Il cancro dell’ovaio ha la prognosi Il cancro dell’ovaio ha la prognosi peggiore tra tutte le neoplasie peggiore tra tutte le neoplasie ginecologiche soprattutto perché ginecologiche soprattutto perché tende a presentarsi in forma già tende a presentarsi in forma già avanzataavanzata

• La sopravvivenza a 5 anni è di circa il La sopravvivenza a 5 anni è di circa il 35% per tutti gli stadi, mentre supera 35% per tutti gli stadi, mentre supera il 90% nel I stadioil 90% nel I stadio

Tumori ginecologici:Tumori ginecologici:ca dell’ovaioca dell’ovaio

• Per tale motivo è alto l’interesse verso Per tale motivo è alto l’interesse verso possibili programmi di screening che possibili programmi di screening che possano portare all’identificazione della possano portare all’identificazione della malattia in uno stadio precocemalattia in uno stadio precoce

• Una combinazione dei markers tumorali Una combinazione dei markers tumorali Ca125, M-CSF e OVX-1 sembrerebbe in Ca125, M-CSF e OVX-1 sembrerebbe in grado di definire il 98% dei cancri ovarici grado di definire il 98% dei cancri ovarici allo stadio I e, unitamente alla ecografia allo stadio I e, unitamente alla ecografia transvaginale, può offrire la possibilità di transvaginale, può offrire la possibilità di una diagnosi precoce, con ottimi vantaggi una diagnosi precoce, con ottimi vantaggi terapeuticiterapeutici

Tumori ginecologici:Tumori ginecologici:ca dell’ovaioca dell’ovaio

CA della prostataCA della prostata

• L’introduzione del test del PSA ha L’introduzione del test del PSA ha consentito la possibilità di uno consentito la possibilità di uno screening rivolto a uomini saniscreening rivolto a uomini sani

• Tale test consente una definizione Tale test consente una definizione precoce di questa neoplasia, anche precoce di questa neoplasia, anche se ciò non sempre costituisce un se ciò non sempre costituisce un reale beneficio reale beneficio

MelanomaMelanoma

• La diagnosi precoce di melanoma è La diagnosi precoce di melanoma è fattibile e consente di individuare la fattibile e consente di individuare la malattia nella fase di crescita radiale, malattia nella fase di crescita radiale, microinvasiva, a prognosi eccellentemicroinvasiva, a prognosi eccellente

• Lamelanosi circoscritta è da Lamelanosi circoscritta è da considerare una tipica lesione considerare una tipica lesione preneoplasticapreneoplastica

Melanoma:Melanoma:Lesioni precanceroseLesioni precancerose

• La Melanosi circoscritta è una lesione La Melanosi circoscritta è una lesione maculata, piana (1-4 cm), di forma maculata, piana (1-4 cm), di forma irregolare, di colorito variabile dal bruno al irregolare, di colorito variabile dal bruno al nerastro, con bordi policiclici. È a lenta nerastro, con bordi policiclici. È a lenta evoluzione e subisce in oltre il 50% dei casi evoluzione e subisce in oltre il 50% dei casi una evoluzione malignauna evoluzione maligna

• È tuttora in discussione se il Nevo È tuttora in discussione se il Nevo giunzionale e il Nevo composto debbano giunzionale e il Nevo composto debbano essere considerati precursori morfologici di essere considerati precursori morfologici di un melanomaun melanoma

• I nevi melanocitici congeniti sono da I nevi melanocitici congeniti sono da considerare, specie se >2 cm, come considerare, specie se >2 cm, come potenziali lesioni premalignepotenziali lesioni premaligne

• Infatti, circa l’1% si trasforma in Infatti, circa l’1% si trasforma in melanoma malignomelanoma maligno

Ca della mammellaCa della mammella

• Mammografia ed Ecografia Mammografia ed Ecografia rappresentano gli esami cardine sia rappresentano gli esami cardine sia per quanto riguarda la diagnosi che per quanto riguarda la diagnosi che per la prevenzione e lo screeningper la prevenzione e lo screening

• Molteplici studi hanno ampiamente Molteplici studi hanno ampiamente dimostrato l’inutilità del dosaggio dei dimostrato l’inutilità del dosaggio dei marcatori effettuato con finalità di marcatori effettuato con finalità di diagnosi precoce diagnosi precoce

MammografiaMammografia

• Buona accuratezza diagnosticaBuona accuratezza diagnostica

• Costi non elevatiCosti non elevati

• Stretta correlazione tra dimensioni Stretta correlazione tra dimensioni del tumore e prognosidel tumore e prognosi

• Otto studi randomizzati di screening Otto studi randomizzati di screening essenzialmente mammografico essenzialmente mammografico attuati in USA, Scozia, Svezia e attuati in USA, Scozia, Svezia e Canada, in donne dai 40 ai 74 anni, Canada, in donne dai 40 ai 74 anni, hanno dimostrato una riduzione di hanno dimostrato una riduzione di mortalità per ca mammario nella mortalità per ca mammario nella popolazione sottoposta a screening popolazione sottoposta a screening rispetto al gruppo di controllo rispetto al gruppo di controllo

• Il vantaggio è attorno al 30% nelle Il vantaggio è attorno al 30% nelle donne di età >50 annidonne di età >50 anni

• Nelle donne di età compresa tra 40 e Nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni il vantaggio è attorno al 20%49 anni il vantaggio è attorno al 20%

• In base alle risultanze statistiche, si In base alle risultanze statistiche, si ritiene indicato per le pazienti più ritiene indicato per le pazienti più giovani (decade 40-49) un intervallo giovani (decade 40-49) un intervallo più ravvicinato tra i controlli (12 mesi più ravvicinato tra i controlli (12 mesi vs 24)vs 24)

• Le nuove tecniche di mammografia Le nuove tecniche di mammografia consentono l’individuazione di tumori consentono l’individuazione di tumori anche molto piccoli e in fase pre-anche molto piccoli e in fase pre-invasivainvasiva

• Carcinomi in situ in circa il 25% dei casiCarcinomi in situ in circa il 25% dei casi

• T. <1 cm di diametro in circa il 40-45% T. <1 cm di diametro in circa il 40-45% dei casidei casi

• Ln neg. in circa il 75% dei casiLn neg. in circa il 75% dei casi

Carcinoma dello stomacoCarcinoma dello stomaco

• Il carcinoma dello stomaco Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di morte rappresenta la quinta causa di morte per cancro in Occidente, anche se in per cancro in Occidente, anche se in Europa e negli Stati Uniti la sua Europa e negli Stati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, in incidenza è in calo. In Europa, in particolare, il tumore allo stomaco particolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% di tutti i nuovi rappresenta l'8-9% di tutti i nuovi casi di cancro. casi di cancro.

Lo screening Lo screening

• L'identificazione di una lesione tumorale L'identificazione di una lesione tumorale localizzata alla sola parte superficiale della localizzata alla sola parte superficiale della parete gastrica consente un'elevata parete gastrica consente un'elevata percentuale di guarigione con la sola percentuale di guarigione con la sola chirurgia. Un programma di screening, con chirurgia. Un programma di screening, con frequenti esami endoscopici e radiologici, frequenti esami endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone ed ha portato ad esiste solo in Giappone ed ha portato ad una significativa riduzione della mortalità una significativa riduzione della mortalità per questo tumore. per questo tumore.

• GastroscopiaGastroscopia: è l'esame diagnostico più : è l'esame diagnostico più importante. Esistono tuttavia zone dello importante. Esistono tuttavia zone dello stomaco di difficile esplorazione (fondo e stomaco di difficile esplorazione (fondo e cardias, che rappresentano le zone più "in cardias, che rappresentano le zone più "in alto" dello stomaco). Questo esame è alto" dello stomaco). Questo esame è molto utile per fare una diagnosi molto utile per fare una diagnosi differenziale fra lesione neoplastica e non differenziale fra lesione neoplastica e non (ulcera, poliposi, gastrite) e consente (ulcera, poliposi, gastrite) e consente inoltre l'esecuzione di un prelievo diretto inoltre l'esecuzione di un prelievo diretto dalla lesione (biopsia). dalla lesione (biopsia).

• BiopsiaBiopsia: è l'esame che consente la : è l'esame che consente la diagnosi definitiva di una lesione tumorale. diagnosi definitiva di una lesione tumorale. Quando le caratteristiche endoscopiche Quando le caratteristiche endoscopiche depongono fortemente a favore di una depongono fortemente a favore di una lesione tumorale, è spesso sufficiente un lesione tumorale, è spesso sufficiente un unico prelievo bioptico; se la lesione unico prelievo bioptico; se la lesione sospetta è piccola e dubbia, spesso sono sospetta è piccola e dubbia, spesso sono necessari anche più di 5 prelievi per necessari anche più di 5 prelievi per diminuire la possibilità di falsi negativi. diminuire la possibilità di falsi negativi.

• Come per altre neoplasie l’uso dei Come per altre neoplasie l’uso dei markers non consente di porre markers non consente di porre diagnosi iniziale di malattia, è infatti diagnosi iniziale di malattia, è infatti possibile riscontrare un loro aumento possibile riscontrare un loro aumento anche in corso di patologie non anche in corso di patologie non neoplastiche neoplastiche

CA del colon-rettoCA del colon-retto

• La definizione di cancro del colon-La definizione di cancro del colon-retto allo stadio precoce riguarda il retto allo stadio precoce riguarda il riscontro di polipi adenomatosi riscontro di polipi adenomatosi specie in pazienti ad alto rischio per specie in pazienti ad alto rischio per familiaritàfamiliarità

• Numerose procedure diagnostiche Numerose procedure diagnostiche concorrono ad aumentare le nostre concorrono ad aumentare le nostre possibilità di identificare possibilità di identificare precocemente la malattiaprecocemente la malattia

• Purtroppo, ancora oggi, il carcinoma Purtroppo, ancora oggi, il carcinoma del colon-retto viene spesso del colon-retto viene spesso diagnosticato in una fase avanzatadiagnosticato in una fase avanzata

• Lo screening va indirizzato a soggetti Lo screening va indirizzato a soggetti a rischio genericoa rischio generico

• Nei soggetti a rischio elevato Nei soggetti a rischio elevato (anamnesi), si rende necessario un (anamnesi), si rende necessario un programma di sorveglianza più programma di sorveglianza più accurato e personalizzatoaccurato e personalizzato

• Le linee guida per lo screening Le linee guida per lo screening prevedono l’esecuzione di test prevedono l’esecuzione di test annuali o biennali per il sangue annuali o biennali per il sangue occulto nei soggetti asintomatici, occulto nei soggetti asintomatici, associati a uno o più esami associati a uno o più esami endoscopici nel corso della vitaendoscopici nel corso della vita

• Studi randomizzati e di metanalisi Studi randomizzati e di metanalisi dimostrano che la ricerca periodica dimostrano che la ricerca periodica del sangue occulto nelle feci e del sangue occulto nelle feci e l’endoscopia sono in grado di l’endoscopia sono in grado di abbassare la mortalità per tumori abbassare la mortalità per tumori colon-rettali in misura variabile dal colon-rettali in misura variabile dal 18 al 33% (Hemoccult) e fino al 60% 18 al 33% (Hemoccult) e fino al 60% per l’endoscopia per l’endoscopia

CONCLUSIONICONCLUSIONI

•La diagnosi precoce si pone, La diagnosi precoce si pone, come obiettivo, il come obiettivo, il miglioramento delle possibilità miglioramento delle possibilità di trattamento delle neoplasie di trattamento delle neoplasie e, ove possibile, la riduzione e, ove possibile, la riduzione della mortalità della mortalità

•Nella gran parte dei casi, però, è Nella gran parte dei casi, però, è possibile solo l’individuazione, possibile solo l’individuazione, sia pure in fase iniziale, di lesioni sia pure in fase iniziale, di lesioni già invasive, il cui impatto sull’ già invasive, il cui impatto sull’ incidenza è, per definizione, incidenza è, per definizione, assente e sulla mortalità è assente e sulla mortalità è spesso discutibilespesso discutibile

• In oncologia è, purtroppo, ancora In oncologia è, purtroppo, ancora vero il concetto che una lesione vero il concetto che una lesione “precoce” da un punto di vista “precoce” da un punto di vista clinico e strumentale, è in realtà clinico e strumentale, è in realtà “tardiva” da un punto di vista “tardiva” da un punto di vista biologico biologico

•È auspicabile che, in un futuro non È auspicabile che, in un futuro non molto remoto, le tecniche molto remoto, le tecniche diagnostiche, soprattutto di diagnostiche, soprattutto di biologia molecolare, possano biologia molecolare, possano permettere l’individuazione di permettere l’individuazione di cellule alle prime fasi di quel lungo cellule alle prime fasi di quel lungo processo che porta alla processo che porta alla trasformazione neoplastica e, trasformazione neoplastica e, infine, alla sua evidenza clinicainfine, alla sua evidenza clinica

•Solo così sarà possibile Solo così sarà possibile intervenire e drasticamente intervenire e drasticamente modificare il decorso, la modificare il decorso, la prognosi e la sopravvivenza prognosi e la sopravvivenza della malattia neoplasticadella malattia neoplastica