Post on 29-Oct-2018
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BPCO� La Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva è una malattia
prevenibile e trattabile , che si manifesta con crescente
difficoltà di respirazione, tosse e catarro cronici, si associa a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti
� La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo
� L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas
Rientrano nella BPCO: bronchite cronica ed enfisema.
Queste due condizioni condividono gli stessi fattori eziologici, spesso costituiscono tappe diverse dello stesso percorso evolutivo, e in molti casi coesistono.
Bronchite cronica: condizione di flogosi cronica si associa ad una componente ostruttiva disfunzionale, che evidenzia una scarsa o nulla reversibilità spontanea o farmacologica.
EnfisemaEnfisema: viene definito in termini anatomopatologici come una dilatazione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali (lobuli), causata da alterazioni distruttive irreversibili delle pareti alveolari.
� Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni
� Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.
Storia naturale della malattia
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
� Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
� Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
� Iperreattività bronchiale
� Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
ASMA BRONCHIALE
� Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano
� Tuttavia ci può essere parzialesovrapposizione tra asma e BPCO
BPCO e ASMA
�L’asma si sviluppa e manifesta in giovane età� con crisi improvvise che tendono a regredire spontaneamente con l’assunzione di farmaci� Nell’intervallo tra una crisi e l’altra i sintomi
possono essere completamente assenti �Presenta una ottima risposta alla terapia broncodilatatoria e corticosteroidea
�La BPCO si manifesta in età più avanzata, generalmente dopo i 40 anni�Marcata difficoltà di respirazione (dispnea) che si aggrava progressivamente (prima in seguito a sforzo e poi anche a riposo), specie nei fumatori.�Scarsa risposta ai broncodilatatori tradizionali epressoché nulla ai cortisonici
BPCO e ASMA
� C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente
� Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO
BPCO e ASMA
� La BPCO si associa frequentemente
ad altre malattie croniche, definite comorbidità
� Le comorbidità possono essere classificate come:
1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)
Comorbidità
Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41
BPCO Prevalenza nel mondo
� Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.
� È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
� Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
� Aumenta con l’età.
BPCO Prevalenza in Italia
� È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
� È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
BPCO Morbidità
� La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
� In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).
BPCO Mortalità
� La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
� Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci sianostate 2.8 milioni di morti per BPCO.
BPCO Mortalità in Italia
� Le malattie dell’ apparato respiratoriorappresentano la 3a causa di morte in Italia(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)
� La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dell’apparato respiratorio.
� La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
� La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiorenei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
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1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattieCV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965
� La dimensione globale della BPCO cresceràenormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fum
di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
� I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della
BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
EPIDEMIOLOGIA DELL’ ASMA
� L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
� L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
� La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
� La variazione geografica è simile per bambini e adulti
� In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
� Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini
� Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)
� Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti
� Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
� Stabilizzazione dovuta al miglioramentodei trattamenti antiasmatici
� Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:massimo effetto del cambiamentodell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani
� Considerevole spesa sanitaria
� Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
� Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale
� Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
AMBIENTALI INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina
Fumo attivo Altri fattori genetici
Fumo passivo
Fumo materno Stress ossidativo
Inquinamento outdoor, indoor Età
Esposizione professionale Comorbidità
(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?
Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Nutrizione
Infezioni
� Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
� In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
� Negli USA 47 milioni di persone fumano
� L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
� Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
� Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
FUMO PASSIVO
FUMO DI SIGARETTA
�Anche l`esposizione al fumo passivo
può contribuire all`insorgenza di sintomi
respiratori e della malattia, aumentandoil carico globale di particelle e gas inalati.
ESPOSIZIONI PROFESSIONALI
� Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Inquinamento outdoor
�Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone
Inquinamento indoor
�Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione
è un fattore causale di BPCO
FATTORI DI RISCHIO DI ASMA
� Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
� Fattori ambientali:
-- influenzano la possibilità di sviluppare asma
in soggetti predisposti
-- scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma
Fattori individuali�Predisposizione
genetica�Atopia� Iperresponsività delle
vie aeree�Sesso�Razza/etnia�Obesità (?)
Fattori ambientali� Allergeni� Sensibilizzanti professionali� Fumo di tabacco� Inquinamento atmosferico� Infezioni delle vie respiratorie� Fattori socio-economici� Dimensioni del nucleo familiare� Abitudini alimentari e farmaci�Stile di vita prevalente
in ambienti interni
ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA
GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +
? ? ?
???
IgE specifiche+ prove cutanee
Iperreattivitàbronchiale
Sintomi
IgE totaliInquinantiatmosferici
Esercizio fisico
InfezioniAllergeni
Eosinofili
Funzionerespiratoria
Obesità e fattori alimentari
Allergeni domestici comuni:
� acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:� animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)� scarafaggi� miceti Allergeni degli ambienti esterni� piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)� altri animali (cavallo)� Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: allergeni
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosferico � inquinanti gassosi� particolato
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro � Allergeni � Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Obesità� maggiore incidenza di asma tra gli obesi� negli obesi l’asma è di più difficile controllo
Alimentazione e Farmaci� Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale
sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
� Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumentodel rischio di asma e atopia
� È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale
FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALTRI FATTORI
FATTORI DI RISCHIO PER ASMA: RINITE
� Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
� La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
� Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
� Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
� Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)
BPCO
Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori
Particelle e gas nocivi
Infiammazione polmonare
BPCO
Stress ossidativo Proteasi
Fattori legati all’ospite
Anti-ossidanti Anti-proteasi
Meccanismi diriparazione
PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lumeAumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
Irreversibili
� fibrosi della parete bronchiolare
� riduzione del ritorno elastico
� distruzione del supporto alveolare
Reversibili
� accumulo di cellule infiammatorie, mucoed essudato nei bronchioli
� contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
� iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
ASMA Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici
� Infiammazione delle vie aeree
� Disfunzione del muscolo liscio
� Rimodellamento strutturale
� Interazione vie aeree - parenchima
CAUSE DI IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Strutturali
Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Induttori(Allergeni, virus)
Stimoli(Esercizio, aria fredda)
Iperreattività transitoria
Iperreattività permanente
Variazioni strutturali
Modificata da Chest 2003;123:411
Fisiopatologia dell’asmaModificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Mastocita
Allergene
Neutrofilo
Epitelio dellevie aeree
Fibrosi subepiteliale
Attivazionre dei nervi sensori
Riflessocolinergico
BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Muscolo lisciodelle vie aeree
VasodilatazioneAngiogenesi
EdemaIperplasiaIpersecrezione di
muco
Desquamazione epiteliale
Fibroblasto
Eosinofilo
Macrofago/Cellula dendritica
Tappo mucoso
Attivazionenervosa
INTERAZIONI INFIAMMAZIONE-MUSCOLOLISCIO BRONCHIALE
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO1. Contrazione2. Rilasciamento
STRUTTURA1. Proliferazione2. Ipertrofia3. Trasformazione
SECREZIONE1. Mediatori2. Citochine3. Chemochine4. Fattori di crescita
ASMAAllergeni
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Eosinofili
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE
PATOGENESI
� La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi
di presenza di fattori di rischio e sulla
documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione
cronica.
SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
� La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
� Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguireuna spirometria senza difficoltà.
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥≥≥≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤≤≤≤ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤≤≤≤ VEMS < 50%
IV MOLTOGRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
DIAGNOSI DI ASMA
� Anamnesi ed insieme dei sintomi
� Esame obiettivo
� Prove di funzionalità respiratoria
� Spirometria
� Test di reversibilità
� Test di provocazione bronchiale aspecifico
� Indagini per identificare i fattori di rischio
� Altre indagini
DIAGNOSI DI ASMA: I SINTOMI
� Principali sintomi asmatici� Dispnea accessionale e/o variabile� Respiro sibilante� Tosse con scarso espettorato chiaro� Sensazione di costrizione toracica
� In relazione a fattori scatenanti noti
� Fattori di rischio� Atopia
� Familiarità
TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONEPRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
DIAGNOSI DI ASMA: PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
Ruolo della medicina generale (I)
� Identificazione dei soggetti sospetti per asma
� Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
� Scelta ed impostazione della terapia
� Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
� Valutazione periodica del controllo dell’asma
� Richiesta periodica dei controlli funzionali
� Rapido adattamento della terapia alle situazioni
critiche
RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE (II)
� Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)
� Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento
� Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
� Educazione sanitaria