CALCINOSI METASTATICA SIMIL-TUMORALE DELLA MAMMELLA

DA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO, INDOTTO DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA.

M. Bisceglia (1), F. Pontieri (2), I. Putrino (3).

•Dipartimento di Patologia Clinica, Divisione di Anatomia Patologica, IRCCS-Ospedale ”Casa Sollievo della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo (1).•Unità Operativa di Anatomia Patologica, Ospedale di Rossano, Rossano (CS) (2).•Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica, Ospedale di Crotone, Crotone (3).

• Esiste un ben noto circolo vizioso nel binomio paratiroidi e rene: quando uno dei due si ammala, l’altro malamente ne risente.

• L’iperparatiroidismo primario causa una insufficienza renale secondaria, mediata attraverso una condizione di ipercalcemia, ipercalciuria, e iperfosfatemia.

• L’insufficienza renale cronica (IRC), da qualsiasi causa, induce un iperparatiroidismo secondario, mediato attraverso una condizione di ipocalcemia e iperfosfatemia, entrambe attive sulla secrezione del paratormone (PTH).

Introduzione

• La deposizione di sali di calcio nei tessuti in corso di alterato metabolismo calcio-fosforo, che si verifica in corso di iperparatiroidismo è denominata calcinosi metastatica (CM).

• La CM più spesso colpisce le arterie, di qualsiasi organo, compresa la mammella stessa, potendo esitare come complicazione clinica nel fenomeno della calcifilassi a livello della sede colpita.

• Seguono, nell’ordine, il sottocute (panniculite calcificante settale), i reni, i tessuti molli periarticolari (“tumor-like calcinosis”), il miocardio, i polmoni, e lo stomaco.

• Le calcificazioni a livello delle mammelle non sono rare tra le pazienti affette da insufficienza renale cronica, specie se in dialisi (1-5).

La calcinosi a livello della mammella, che si renda sintomatica o assuma caratteri sospetti di neoplasia all’esordio, è eccezionale.

Abbiamo osservato un caso di calcinosi metastatica tumoriforme in paziente con IRC, in dialisi periodica.

• Donna di 55 anni con IRC, in dialisi da 5 anni (1 anno emodialisi, 4 anni dialisi peritoneale), dislipidemica, ipertesa, con elevato tasso sierico di PTH.

• Assenza di traumi locali.

• Comparsa di nodulo mammario palpabile a destra, mammograficamente caratterizzato da abbondanti calcificazioni aggregate e coalescenti, sospette per neoplasia. Presenza di associate calcificazioni lineari vascolari perilesionali, quest’ultime attese nel contesto clinico descritto, evidenti anche nella mammella controlaterale.

• Asportazione di segmento parenchimale comprendente il nodulo mammario di destra.

• All’esame anatomo-patologico, area dura, a margini irregolari del diametro di cm 4.

Caso clinico.

Mammograms

All’esame istologico:

• stroma mammario fibroso

• sparse calcificazioni distrofiche.

• focolai di metaplasia ossea

• Nessun ulteriore trattamento locale per il problema mammario.

• Decesso 2 anni dopo per complicanze legate alla malattia sistemica.

Follow-up

• Le calcificazioni a livello della mammella intervengono più frequentemente in pazienti con IRC e/o in dialisi che in donne con normale funzionalità renale (1-4).

• Possono a volte creare problemi di d.d. tra eventuali lesioni benigne e maligne già presenti o possono di rado mimare da sé una malignità.

• L’incidenza del carcinoma della mammella tra le pazienti in dialisi è superiore a quella della popolazione normale, e negli ultimi anni è stato registrato un incremento della incidenza di biopsie radioguidate in queste pazienti (1).

Discussione

• Le calcificazioni a livello della mammella in queste pazienti possono essere parenchimali (pulverulente, microscopiche, grossolane, macroscopiche), vascolari intramurali (causa talora di calcifilassi della mammella),

e duttali.

• Possono essere sparse o confluenti. Possono colpire anche il sottocute della regione mammaria. Talora regrediscono spontaneamente (6-7), a volte dopo trapianto renale (8).

I radiologi suddividono le calcificazioni in 3 categorie (ciascuna con vari pattern), correlate all’orientamento diagnostiche se ricava (9).

Ci sono in letteratura - in tema di calcificazioni relative a pazienti in dialisi - pochissimi studi che hanno esaminato il problema in termini sistematici, retrospettivi e prospettici (2-4).

• La massima quota delle calcificazioni mammarie nelle pazienti in dialisi osservate in questi studi sono risultate di tipo benigno.

• Le calcificazioni più importanti nella diagnosi differenziale verso il carcinoma sono quelle intraparenchimali.

• Solo 3 casi di calcificazioni mammarie in pazienti in dialisi risultano riportati in letteratura con dettagli clinico-mammografici (10-12), in cui - alla diagnosi - il reperto delle microcalcificazioni o pose una seria diagnosi differenziale con una malignità o era alla base di un reperto clinico di massa palpabile (10-11).

Il nostro caso è piuttosto peculiare:

• per il reperto clinico di massa tumoriforme palpabile; • per il reperto mammografico di calcificazioni

intraparenchimali aggregate (oltre a quelle tipiche vascolari);

• per la predominanza unilaterale a carico di una sola mammella;

• per la ossificazione metaplastica, istologicamente documentata, un reperto quest’ultimo mai prima descritto.

Conclusione

1. Castellanos MR, Paramanathan K, El-Sayegh S, Forte F, Buchbinder S, Kleiner M. Breast cancer screening in women with chronic kidney disease: the unrecognized effects of metastatic soft-tissue calcification. Nat Clin Pract Nephrol. 2008;4:337-41.

2. Castellanos M, Varma S, Ahern K, Grosso SJ, Buchbinder S, D'Angelo D, Raia C, Kleiner M, Elsayegh S.Increased breast calcifications in women with ESRD on dialysis: implications for breast cancer screening. Am J Kidney Dis. 2006;48:301-6.

3. Evans AJ, Cohen ME, Cohen GF. Patterns of breast calcification in patients on renal dialysis. Clin Radiol. 1992;45:343-4.

Bibliografia

4. Sommer G, Kopsa H, Zazgornik J, Salomonowitz E. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:855-7.

5. Wang Y. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. Invest Radiol. 1988;23:331-2.

6. Seymour HR, Cooke J, Given-Wilson RM. Spontaneous resolution of breast calcifications: is it significant? Br J Radiol 1999;72:3-8

7. Rovno HD, Feig SA, Hughes JS, Hurford MT, Karasick D, Filippone E. Breast imaging case of the day. Spontaneously disappearing benign calcifications of the breast. Radiographics. 1998;18:1599-604.

8. McDougal BA, Lukert BP. Resolution of breast pain and calcification with renal transplantation. Arch Intern Med. 1977 Mar;137:375-7.

9. BI-RADS Committee. Breast imaging reporting and data system. 3rd ed. Reston, Va: American College of Radiology,1995

10. Cooper RA, Berman S. Extensive breast calcification in renal failure. J Thorac Imaging. 1988;3:81-2.

11. Evans SE, Whitehouse GH. Extensive calcification in the breast in chronic renal failure. Br J Radiol. 1991;64:757-9.

12. Resnikoff LB, Mendelson EB, Tobin CE, Hendrix TM. Breast imaging case of the day. Metastatic calcification in the breast from secondary hyperparathyroidism induced by chronic renal failure. Radiographics. 1996;16:1512-3.