CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Incidência em...

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Znaor, Eur Urol 2015,67:519Znaor, Eur Urol 2015,67:519

Siegel, Ca Cancer J Clin 2017,67:7Siegel, Ca Cancer J Clin 2017,67:7

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAISCARCINOMA DE CÉLULAS RENAISIncidência em AscençãoIncidência em Ascenção

Sobrevida

SobrevidaSobrevida

EstágioEstágio

PerformancePerformance

Grau FuhrmanGrau Fuhrman

HistologiaHistologia

ECOG=0

ECOG≥1

Céls ClarasCéls Claras

CromófoboCromófobo

PapilarPapilar

MedularMedular

(Pantuck, J Urol 2002,166:1611)(Pantuck, J Urol 2002,166:1611)

HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL

Variáveis ClássicasVariáveis Clássicas

Menos Agressivo

00 20 40 60 80 100

Sobrevida

Tumor £ 7 cm (T1)

Tumor > 7 cm (T2)

Tumor £ 7 cm (T1)

Tumor > 7 cm (T2)

97% dos tumores com mais de 7 cm de

diâmetro (T2) pT3

O Que Existe de NovoO Que Existe de Novo

(Gonçalves, 2000)(Gonçalves, 2000)

Bosnib, J Urol 2005, 174:1199

00 20 40 60 80 100

Sobrevida

(N = 95)(N = 95)

Invasão Microvascular -

Invasão Microvascular +

Invasão Microvascular -

Invasão Microvascular +

(Gonçalves, 2000)(Gonçalves, 2000)

Invasão MicrovascularInvasão Microvascular

O Que Existe de NovoO Que Existe de Novo

1. Vigilância sem tratamento?

2. Tratamento percutâneo?

3. Cirurgia conservadora (enucleação/parcial)?

4. Videolaparoscopia/Robótica?

5. Tratamento adjuvante em casos desfavoráveis?

6. Tratamento sistêmico da doença disseminada ?

7. Nefrectomia em doença metastática?

8. Ressecção-ablação de metástases ?

Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM

Nefrectomia radicalNefrectomia radical

Cirurgia deve ser radical e agressiva”

“Rim contralateral preserva a função renal”

“Cirurgia parcial somente em casos específicos”

Cirurgia deve ser radical e agressiva”

“Rim contralateral preserva a função renal”

“Cirurgia parcial somente em casos específicos”

TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO DE RIM

Conceitos da Década de 60’Conceitos da Década de 60’

1997 2000

VIGILÂNCIA EM CÂNCER RENALVIGILÂNCIA EM CÂNCER RENAL

Um Caso ConcretoUm Caso Concreto

Crispen, Cancer 2008;112:1051Crispen, Cancer 2008;112:1051

Lesões ≤4 cm

Crescimento 0,30 cm/ano

Haseke, BJU Int 2010,105:928Haseke, BJU Int 2010,105:928

Lesões ≥5 cm

Crescimento 6,4 cm/ano

Velocidade de Crescimento Tumoral

VIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIMVIGILÂNCIA EM CÂNCER DE RIM

Lesões Pequenas Crescem LentamenteLesões Pequenas Crescem Lentamente

Lughezzani, J Urol 2009, 182:1287Lughezzani, J Urol 2009, 182:1287

Incidência de Metástases e Tamanho da Lesão

Metástases Raras em Tumores ≤ 4 cmMetástases Raras em Tumores ≤ 4 cm

Autor Nº Seguimento Crescimento Mets

Bosniak 36 3,3a 0,35 cm/ano 0

Rendon 13 3,6a 0 0

Volpe 32 2,4a < 0,2 cm/ano 0

Savery 22 2,2a 0,9 cm/ano 0

Lamb 36 2,0a - 1

Wehle 29 2,8a 0,12 cm/ano 0

Youssef 35 4,8a 0,03-1,9cm/a 2

Crispen 82 1,7a 0,30 cm/ano 0

Metástases 3/285Metástases 3/285

Vigilância é Segura em Tumores PequenosVigilância é Segura em Tumores Pequenos

Pacientes idosos.

Neoplasia assintomática.

Lesões sólidas com menos de 4 cm de diâmetro (T1a).

Tumores com crescimento/anual ≤0,5cm.

Portador de várias comorbidades (Charlson ≥3).

Seleção de PacientesSeleção de Pacientes

TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM

DepoisAntes

Método Nº "Recorrência" Sobrevida (3a)

Crioterapia 164 1,8% 98%

Radiofrequência 82 11,1% 100%

(Cleveland Clinic Foundation, Urology 2006, 68 (suppl): 7)(Cleveland Clinic Foundation, Urology 2006, 68 (suppl): 7)

Dimensão Tumoral

≤ 2 cm Crioterapia/Radiofrequência

2-5 cm Enucleação/Parcial

≥ 5 cm Nefrectomia radical

Dimensão Tumoral

≤ 2 cm Crioterapia/Radiofrequência

2-5 cm Enucleação/Parcial

≥ 5 cm Nefrectomia radical

TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO CÂNCER DE RIM

Resultados e IndicaçõesResultados e Indicações

Springer, BJU Int 2003, 111:281Springer, BJU Int 2003, 111:281

Laparoscopic

Cirurgia conservadora:

Elevada sobrevida

Cirurgia conservadora:

Elevada sobrevida

Partial Nephrectomy5-year Cancer Specific Survival

CIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIMCIRURGIA CONSERVADORA EM CÂNCER DE RIM

Racional para Cirurgia ConservadoraRacional para Cirurgia Conservadora

Nefrectomia radical: IRC

IRC: Mais óbitos

Huang, Lancet Oncol 2006,7:735Huang, Lancet Oncol 2006,7:735

Go, NEJM 2014, 351:1296Go, NEJM 2014, 351:1296

Óbito Cardio-Vascular

RFG < 60 ml/min

Racional para Cirurgia ConservadoraRacional para Cirurgia Conservadora

Margens Positivas

Complicações Pós-operatórias

Complicações Intra-operatórias

Tempo Internação

Tempo Cirúrgico

Tempo Isquemia

0 5 10 15 20 25 30

Aberta (n = 100) Laparoscópica (n = 100)

(Gill & Novick, J Urol 2003, 170: 64)(Gill & Novick, J Urol 2003, 170: 64)

Laparoscópica VS AbertaLaparoscópica VS Aberta

Exequíveis e efetivas no controle do câncer.

Questões em aberto:

Curva de aprendizado?

Implante peritoneal?

Custos?

Ausência de estudos de boa qualidade comparando

técnicas minimamente invasivas e aberta.

Laparoscópica/Robótica VS AbertaLaparoscópica/Robótica VS Aberta

Técnicas Laparoscópica/Robótica

Karakiewicz, Can Urol Assoc 2018, 12:173

Estudos Randomizados com Terapia-alvoEstudos Randomizados com Terapia-alvo

TERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCOTERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCO

Disease Free-Survival Overall Survival

Sobrevida Global

Motzer, Eur Urol 2018, 73 Motzer, Eur Urol 2018, 73

Estudos Randomizados com Terapia-alvoEstudos Randomizados com Terapia-alvo

TERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCOTERAPIA ADJUVANTE EM DOENÇA DE ALTO RISCO

Subgrupos FavoráveisT3 T4

Fuhrman >2

Linfonodos positivosRelação neutrófilos-linfócitos ≥3

Sintomáticos e combalidos

Século 21Século 21TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIMTRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO DE RIM

Inibição da ação citotóxica das céls T Incremento da ação citotóxica das céls T

Imunoterapia: Uma nova PerspectivaImunoterapia: Uma nova PerspectivaTRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADATRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADA

Pacientes: N+I=550 S=546

Resp Obj: N+I=42% S=27%

Resp Compl: N+I=9% S=1%

Ef Colat (3&4): N+I=46% S=63%

Pacientes: N+I=550 S=546

Resp Obj: N+I=42% S=27%

Resp Compl: N+I=9% S=1%

Ef Colat (3&4): N+I=46% S=63%

Motzer, New Engl J Med 2018,378:1277Motzer, New Engl J Med 2018,378:1277

Imunoterapia versus Terapia-Alvo: Estudo de Fase 3Imunoterapia versus Terapia-Alvo: Estudo de Fase 3TRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADATRATAMENTO DA DOENÇA DISSEMINADA

Previne complicações locaisPrevine complicações locais

Reduz massa tumoral Reduz massa tumoral

PsicológicoPsicológico

NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA

ArgumentosArgumentos

Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?Nefrectomia Aumenta a Sobrevida ?

Nefrectomia: Antes ou Depois?Nefrectomia: Antes ou Depois?

Análise sistemática e Meta-análise

5 estudos, n=22.5075 pacientes

Herney, Investig Clin Urol 2018;59:2

Estudos RetrospectivosEstudos Retrospectivos

“NEFRECTOMIADEVE SER

REALIZADA”

“NEFRECTOMIADEVE SER

REALIZADA”

Nefrectomia + Terapia-alvo VS Terapia-alvoNefrectomia + Terapia-alvo VS Terapia-alvo

Méjean, New Engl J Med 2018,379:417

Estudo Prospectivo (CARMENA)Estudo Prospectivo (CARMENA)

“NEFRECTOMIANÃO ALTERA

A EVOLUÇÃO”

“NEFRECTOMIANÃO ALTERA

A EVOLUÇÃO”

Nefrectomia + Sunitinib VS Sunitinib

Estudo Carmena: Pacientes de risco alto e intermediário

Nefrectomia é justificada em casos selecionados

Situações Desfavoráveis:

Componente sarcomatóide Albumina sérica baixa

Metástases hepáticas

DHL ou PC-R elevados

Relação neutrófilos-linfócitos aumentada

Sintomáticos e combalidos

Opinião de EspecialistasOpinião de EspecialistasNEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA

> 3 VARIÁVEIS

EVITAR NEFRECTOMIA

> 3 VARIÁVEIS

EVITAR NEFRECTOMIA

Motzer, New Engl J Med 2018,379:Editirial

Nefrectomia Antes ou DepoisNefrectomia Antes ou DepoisNEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA

Bex, JAMA Oncol 2019 ClinicalTrials.gov identifier: NCT01099423.

99 pacientes com Ca Cels. Claras

> 3 fatores de risco

RMmp: PIRADS ≥ 3

Tumor ressecável

Nefrectomia

15,0 mesesImediata

Sobrevida

Global

Receberam

Sunitinib

Nefrectomia postergada:Mais receberam sunitinibMaior sobrevida global

Nefrectomia imediata:31% não realizaram nefrectomia

Nefrectomia postergada:Mais receberam sunitinibMaior sobrevida global

Nefrectomia imediata:31% não realizaram nefrectomia

Postergada 32,4 meses

TerapiaSistêmicaTerapia

Sistêmica

Resposta ObjetivaResposta Objetiva

ProgressãoProgressão

NefrectomiaNefrectomia

PaliaçãoPaliação

Proposta (Provisória)Proposta (Provisória)NEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICANEFRECTOMIA EM DOENÇA METASTÁTICA

6. Tratamento da doença diseminada ?

Aumenta a Sobrevida ?Aumenta a Sobrevida ?RESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIMRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIM

Revisão SistemáticaRevisão Sistemática

2.267 pacientes

8 estudos

6 indicaram benefício significativo

2.267 pacientes

8 estudos

6 indicaram benefício significativo

Ressecção efetiva somente quando

completa

Ressecção efetiva somente quando

completa

Zaid, J Urol 2017, 197:44Zaid, J Urol 2017, 197:44

Métodos de Tratamento e Seleção de CasosMétodos de Tratamento e Seleção de CasosRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIMRESSECÇÃO DE METÁSTASES EM CÂNCER DE RIM

Karnofsky <80%

Intervalo <1 ano

>65 anos idade

Lesão única

Componente sarcomatóide

Karnofsky <80%

Intervalo <1 ano

>65 anos idade

Lesão única

DesfavoráveisDesfavoráveis

Putska, Cancer 2018, DOI: 10.1002/cncr.31341Putska, Cancer 2018, DOI: 10.1002/cncr.31341

"...e aparentemente a maioria destes casos morre com o câncer e não pelo câncer."

(Hellsten, 1981)

"...e estes pacientes, se viverem o suficiente, acabam morrendo invariavelmente pela doença."

(Jekins, 1965)

Carcinoma Renal Uma Doença Enigmática

Rate100.000

Znaor, Eur Urol 2015,67:519Znaor, Eur Urol 2015,67:519

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAISCARCINOMA DE CÉLULAS RENAISIncidência em AscençãoIncidência em Ascenção

Incidence

Li, Medicine (2018) 97:16Li, Medicine (2018) 97:16

VIGILÂNCIA EM CÂNCER RENALVIGILÂNCIA EM CÂNCER RENAL

Um Caso ConcretoUm Caso Concreto

(Weight, J Urol 2010, 183:1317)(Weight, J Urol 2010, 183:1317)

NefrectomiaNefrectomia Queda do RFGQueda do RFG

Parcial

Radical

16,6 ml/min

23,5 ml/min

Nefrectomia Favorece Insuficiência RenalNefrectomia Favorece Insuficiência Renal

Go, NEJM 2014, 351:1296Go, NEJM 2014, 351:1296

Óbito Cardio-Vascular

Insuficiência Renal Aumenta MortalidadeInsuficiência Renal Aumenta Mortalidade

Garcia-Perdomo 2018, 59:2Garcia-Perdomo 2018, 59:2

Análise sistemática e Meta-análise

5 estudos, n=22.5075 pacientes

Nefrectomia + Terapia alvo vs. Terapia

Herney, Investig Clin Urol 2018; 59:2

Estudos Retrospectivos ComparandoEstudos Retrospectivos Comparando

NEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADANEFRECTOMIA EM DOENÇA DISSEMINADA

Terapia-alvo + Nefrectomia versus Terapia-alvoTerapia-alvo + Nefrectomia versus Terapia-alvo

Méjean, New Engl J Med 2018,379:417Méjean, New Engl J Med 2018,379:417

N = 450 pacientes

Mediana Seguimento = 50,9 meses

Risco: Intermediário & Alto

Estudo Prospectivo ComparandoEstudo Prospectivo Comparando

Sunitinib

Nephrectomy-Sunitinib

Pacientes de Risco Alto e Intermediário

Nefrectomia é Justificada em Casos Selecionados

Situações Desfavoráveis:

cT3-cT4

Albumina sérica baixa Adenomegalia retroperitoneal/supradiafragm

Metástases fígado

DHL alto Sintomáticos e combalidos

Memorial Sloan Kettering Cancer CenterMemorial Sloan Kettering Cancer Center

> 3 Variáveis:EVITAR

NEFRECTOMIA

> 3 Variáveis:EVITAR

NEFRECTOMIA

Críticas ao Estudo Carmena:

Sobrevida Livre de Doença

Sobrevida Global

Motzer, Eur Urol 2018, 73

Open More Expensive

Robotic More Expensive

∆ = + U$ 3.019,00

Difference of CostsU$ Dollars

Surgical costs

Professional costs

Hospital costs

Readmission costs

Robotic vs. Open PN

(Mano, Urology 2015, 85: 596)(Mano, Urology 2015, 85: 596)

Robótica VS AbertaRobótica VS Aberta

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS Incidência em...

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