Che cos’è la malnutrizione?

Stato di alterazione funzionale, strutturale

e di sviluppo dell’organismo

INTROITO/

UTILIZZAZIONE

NUTRIENTIFABBISOGNI

E’ associata ad aumento della morbilità e

della mortalità!

Globale (malnutrizione proteico-energetica):

• Ridotto apporto nutrizionale

• Aumento del dispendio energetico

• Perdita di nutrienti

•Selettiva (sindromi carenziali):

• Da deficit di vitamine

• Da deficit di sali minerali

• Da deficit di oligoelementi

• Da altre carenze nutrizionali

MALNUTRIZIONE

CLASSIFICAZIONE

CAUSE• Riduzione apporto orale alimenti

• Alterata digestione

• Malassorbimento

• Alterata utilizzazione nutrienti

• Perdita nutrienti

• Aumentati fabbisogni

• Anoressia (primitiva e secondaria)

• Nausea

• Disfagia

• Dolore

• Ostruzione gastrointestinale,

• Vomito

• Alterati livelli di coscienza,

• Alcoolismo • Depressione

Riduzione apporto orale nutrienti

Alterata digestione

• Colestasi,

• Deficienza di disaccaridasi

• Stasi batterica intestinale

• Insufficienza pancreatica,

• Fibrosi cistica,

• Enterite da raggi,

• Sindrome dell’intestino corto.

Malassorbimento

• Malattia celiaca

• Linfoma intestinale

• Enterite da raggi

• Sindrome dell’intestino corto

• Sprue tropicale

• Morbo di Whipple

Alterata utilizzazione dei nutrienti

• Insufficienza epatica

• Insufficienza renale

• Neoplasie

• Sepsi

• AIDS

• Ipertiroidismo

Perdita di nutrienti

• Diarrea

• Emorragie

• Sindrome nefrosica

• Dialisi

• Drenaggio fistole digestive

Aumentati fabbisogni

• Sepsi

• Traumi

• Ustioni

• Neoplasie

• Interventi chirurgici

• Malattie infiammatorie croniche

Riserve teoriche uomo (74 kg)‏

150.000/2000= 75-80 gg

MALNUTRIZIONE

Variazioni del peso corporeo in condizioni diverse di

digiuno e dismetabolismo

• Calo Ponderale (%)

• 0

• 5

• 10

• 15 20% deplezione energetica

• 20

• 25

• 30 Digiuno

• 35 Trauma/Tumore

• 40 +Digiuno

• 45 30% mortalità

Giorni

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Etiopatogenesi

MALNUTRIZIONE DA DIGIUNO

Breve digiuno (< 72 h)

secrezione insulina ↓ glucagone↑ catecolamine↑

glicogenolisi↑ lipolisi↑;

idrolisi TG e rilascio FFA e Glicerolo

gluconeogenesi da AA↑

75 g AA

Hypothalamus

glicogenoGluconeo

genesi

40 g ac gr e glicerolo

140 g

glucosio100-200 g

glucosio

ac gr e

glicerolo

periferia

Digiuno prolungato (7 gg)

secrezione insulina ↓ ↓

Beta-ossidaz ac gr↑

chetogenesi↑

Adattam cervello a uso chetoni

20 g AA

Hypothalamus

CHETOGENESI

Gluconeo

genesi100 g ac gr e glicerolo

60 g

glucosioGlucosio

C chetonac gr e

glicerolo

periferia

60 g

C chetonici

•depositi glicogeno ↓ ↓

•spesa energetica attività

fisica ↓

•metabolismo basale ↓

Digiuno breve Digiuno prolungato

Glicogenolisi Riduzione depositi glicogeno

Ossidazione glucosio ↓ ↓ Ossidazione glucosio

↑ Lipolisi ↑ ↑ ↑ Lipolisi

Chetogenesi ↑ ↑ ↑ Chetogenesi

↑ ↑ ↑ Catabolismo proteico ↑ Catabolismo proteico

↑ Spesa energetica ↓ Spesa energetica

MALNUTRIZIONE DA “STRESS”

NEOPLASIA

Risposta cellulare:

- Citochine infiammatorie

- Ormoni catabolici

- Peptidi regolatori

Produzione LMF PIF

Proteolisi da attivazione

sistema proteolitico

proteosoma ubiquitina

dipendente

IR

↑ CORTISOLO

Gluconeogenesi

RISPOSTA CATABOLICA Rilascio Ac grassi

↑ trigliceridi

Perdita massa

muscolare

PERDITA PESO CORPOREO

ANORESSIA

CACHESSIA LMF=fattore mobilizzante lipidi

PIF= fattore inducente proteolisi

IR=Insulino resistenza

Mediatori delle alterazioni dell’ energia e

del metabolismo Proteico nella

cachessia da neoplasia• Citochine attivate da neoplasia: TNF-, interleuchina-1, 2 e 6, gamma-

interferone lipolisi periferica e lipogenesi epatica spesa energetica, incremento proteolisi

• Proteolysis-inducing factor*• glicoproteina prodotto da cellule cancerose, dosabile in urina di pz con

cachessia da cancro ma non in pz senza cachessia , o con cachessia da altre cause

• ? riproducibiltà

• Lipid-mobilizing factor#

• lipolisi periferica (rilascio acidi grassi) • lipogenesi periferica • Prodotta da cellule neoplastiche, che possono stimolare la sua

espressione in adipociti

*Nature 1996;379:739–742*Br J Cancer 2001;84: 1599-1601#Proc Natl Acad Sci USA 2004;101: 2500-05

MALNUTRIZIONE da stress

• Ustioni; • necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica); • Infezione grave e sepsi; • Traumi penetranti e contusivi; • Cellule neoplastiche; • Radiazioni; • Esposizioni ad allergeni; • Malattie croniche; • Inquinanti ambientali.

• I depositi di carboidrati sono depleti in 48 h (digiuno), 24 h (stress).• L’unica fonte di glucosio è il glicogeno epatico.•Il glicogeno muscolare è usato per i muscoli, la mancanza di G-6-P ne impedisce l’uso per altri tess.

Risposta omeostatica allo stress chirurgico

• Perdita volumi– Aumento frequenza e gittata

– Rilascio Aldosterone e ADH

• Danni tessutali

– Pathways neurali dalla ferita• Ipotalamo:

– Stimolo al pancreas glucagone insulina

– Stimolo a surrene cortisolo, catecolamine

– Rilascio di citochine

• Dolore/Paura

– Catecolamine

Hypothalamus

ACTH

GH

ADRENAL.

CORTISOLO

GLUCAGON.

LIPOLISI

ADIPOCITI

GLUCONEO

GENESI

EPATICA

PROTEOLISI

MUSCOL.

SINTESI EPATICA

PROTEINE FASE

ACUTA

SISTEMA

IMMUNIT.

IL-1

TNFa

IL-6

IL8

INSULINA

IGF1

TESTOST.

T3

PIRESSIA

IPERMETABOLI

SMO

250 g AA

Hypothalamus

CHETO-

GENESIGluconeo

genesi

20 g ac gr e glicerolo

140 g

glucosio

200 g

Glucosio

periferia

Tessischemici

Ac lattico

MALNUTRIZ.

DA STRESS

Risposta Neuroendocrina

ACTH,

CORTISOLO,

GLUCAGONE,

CATECOLAMINE

ADH,ALDOSTER

Mobilizzazione substrati

(Glucosio/Glutammina/ac

grassi)

Insulino -

Resistenza

Ritenzione

idrosalina

Incremento spesa

energeticaProteolisi in tess periferici

negativizzaz bilancio azotato

Gluconeogenesi

Risposta infiammatoria

Citochine

TNFa IL-1, IL-6

Incremento rame

Febbre

Sintesi glucosio

Rilascio

NEFA

Stimolo leucociti

Produzione

molecole ossidanti

Sintesi proteine fase

acuta

Anoressia

Riduzione ferro e

zinco

Perdita massa muscolare e grassa

Metabolismo glucidico, proteico e lipidicoStato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress

Gluconeogenesi

Glicolisi

Ossidazione Glucosio

Ciclo Glucosio

.

Stato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress

Proteolisi

Protidosintesi

Ossidazione AA

Stato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress

Lipolisi in tessadiposo

Ossidazione lipidi

Chetogenesi

Ciclo FA - Trigl

40%

PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI

OSPEDALIZZATI

McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)‏

CASE DI RIPOSO

E LUNGODEGENZE

85%

OSPEDALE

Prevalenza Malnutrizione (perdita peso > 10%)

Nourissat et al Ann Oncol 18:1882, 2007

QUALI

CONSEGUENZE?

Effetti Malnutrizione -degenza

Diminuita soppravvivenzaNO SI

Weinsier et al. (USA 1979) 134 General medicine 12 20 p<0.01

Robinson et al. (USA 1987) 100 General medicine 9.2 15.6 p<0.01

Cederholm et al. (Sweden

1995)

205 Geriatrics 18 43 p<0.01

Naber et al. (NL 1997) 155 Internal medicine 12.6 20 p<0.01

Edington et al. (UK 2000) 850 Multidisciplinary 5.7 8.9 p<0.01

Correira and Campos

(ELAN 2003)

9348 Multidisciplinary 10.1 16.7 p<0.01

Kyle et al. (Switzerland

2004)

652 Multidisciplinary 5.1 10.2 p<0.001

Pirlich et al. (Germany

2006)

1886 Multidisciplinary 11 15 p<0.001

Baker NEJM 1982

Stato Nutrizionale (SGA) preoperatorio e

conseguenze postoperatorie in chirurgia

addominale “maggiore”

SGA A: ben nutriti

SGA B: moderatamente malnutriti

SGA C: gravemente malnutriti

Studi malnutrizione- mortalitàLymphoma

Aviles et al 1995

Combination of TSF, AMC, albumin, transferrin, malnourished patients (index

<40) 14 months survival vs. 57 months (multivariate)

Acute lymphatic

leukaemia†

Viana et al. 1994

Malnutrition (height/weight z-score) was the most significant adverse factor

affecting duration of complete remission in a Cox's multivariate model.

Children with height for age z-score <−2 had a relapse risk of 8.2 (95%

confidence interval 3.1–21.9) relative to children with z-score >−2

Lung cancer

Lai and Perng

1998

Patients who died within 6 months after diagnosis had significantly lower

values of all nutritional parameters (weight/height, TSF, MUAC, albumin,

transferrin, creatinine index, and TLC) than those who survived more than 6

months

Gastric cancer

Rey Ferro et al.

1997

Malnutrition according to the NRI, correlated with mortality rates with a

postoperative mortality rate of 33.3% in the severely malnourished group and

6.5% in the moderate group. In weight loss was greater in those patients who

died than in those who survived (p=0.06)

Pancreatic cancer

Gupta et al. 2004

Patients with phase angle <5.0° had a significantly shorter median survival time

of 6.3 months (95% CI 3.5, 9.2), than those with phase angle >5.0° who had a

median survival time of 10.2 months (95% CI 9.6, 10.8); (p=0.02)

Colon cancer

Gupta et al. 2004

Patients with a phase angle 5.57 had a significantly shorter median survival of

8.6 months (95% CI: 4.8, 12.4), than those with a phase angle >5.57 who had a

median survival of 40.4 months (95% CI: 21.9, 58.8; p=0.0001)

CONSEGUENZE DELLA

MALNUTRIZIONE

PRIMARIE

Guarigione ferite

Funzionalità intestinale

Funzionalità muscolare

Risposta ventilatoria

Risposta immunitaria

Rischio di infezioni

Rischio complicanze

SECONDARIE

Morbilità

Durata della degenza

Impiego di farmaci

Durata della riabilitazione

Qualità di vita

Mortalità

Costi di gestione sanitaria

CARATTERISTICHE DEI TEST DIAGNOSTICI PER LA VALUTAZIONE

DELLO STATO NUTRIZIONALE

1. Semplice determinazione

2. Non invasività

3. Riproducibilità nel tempo

4. Affidabilità

5. Sensibilità

6. Predittività

7. Basso costo

I step: Screening Obiettivo: Identificare rapidamente soggetti a rischio malnutrizione

e avviarli a valutazione stato nutrizionale

Parametri necessari:» Stima situazione attuale: IMC

» Eventuale instabilità situazione clinica: perdita peso

» Probabilità di peggioramento: Riduzione assunzione cibo

» Ulteriore peggioramento dovuto alla malattia: Riduzione appetito/catabolismo

Strumenti utilizzati:

» Malnutrition Screening tool (MST) (in oncologia)

» Malnutrition Universal Screening tool (MUST) (in comunità)

» Patient Generated Subjective Global Assessment (PGSGA)

» Subjective Global Assessment (SGA) (suggerito da ASPEN)

» Nutrition risk index (NRI)

» Nutrition risk screening 2002 (NRS 2002) (suggerito da ESPEN)

» Mini Nutritional Assessment (MNA) (in anziani)

Alcuni considerati

già Valutazione

Malnutrition Screening

Tool (MST)

Domande Punteggio

Hai perso peso in maniera involontaria?

NO………………………………………

NON SO…………………………………

Se SI quanti Kg hai perso?

0.5 – 5.……………………….

>5 – 10…………………….

>10 – 15……………………

>15 …………………………..

non so …………………………

0

2

1

2

3

4

2

Staimangiando poco per scarso appetito?

No

SI

1

2

TOTALE

Se il totale è 2 o piu è utile la valutazione Ferguson, M. Capra, S. Bauer, J.

Banks, M. Nutrition.

1999;15:458-64.

Punteggio “BMI”

BMI > 20.0 (> 30 obesità) = 0

BMI = 18.5-20.0 = 1

BMI < 18.5 = 2

Punteggio “effetto della malattia”

Aggiungere un punteggio di 2 se non

c’è stata o se probabilmente non ci

sarà assunzione di nutrienti per un

tempo > 5 gg

Punteggio “perdita peso”

(non programmata in 3-6 mesi)

Perdita peso < 5% = 0

Perdita peso 5-10% = 1

Perdita peso > 10% = 2

Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente

0 Basso rischio

Cure cliniche di routine

Ripetere lo screening:

•ospedale: settimanalmente

•cure domiciliari: mensilmente

•comunità: annualmente per gruppi particolari

(per es. pazienti di età > 75 anni)

1 Medio rischio

Osservazione

•Documentare l’apporto dietetico per

3 giorni se il soggetto è in ospedale o se

in cura domiciliare

•Se l’apporto dietetico è migliorato o

adeguato, minima attenzione clinica; se

nessun miglioramento accurato monitoraggio

•Ripetere lo screening

ospedale:settimanalmente

cure domicilari: almeno mensilmente

comunità: almeno ogni 2-3 mesi

≥ 2 Alto rischio

Trattamento

•Riferirsi a un nutrizionista per il

supporto nutrizionale

•Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_

nale complessivo

•Monitorare e riesaminare il piano di cura

ospedale: settimanalmente

cure domiciliari: mensilmente

comunità: mensilmente

Somma tutti i punteggi

Bassa variabilità tra operatoriBuona predittività

VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALESCOPO:

1. Accertare (confermare) esistenza malnutrizione

2. Valutare la gravità della malnutrizione

3. Individuare i pazienti che necessitano di terapia nutrizionale

4. Individualizzare la terapia

5. Valutare l’efficacia del trattamento

COME VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE

1. Anamnesi

2. Valutazione dell’apporto alimentare3. Esame obiettivo (+dati antropometrici)‏

4. Valutazione consumi (metabolismo basale)‏

5. Esami biochimici

6. Esami immunologici

7. Esami strumentali

ANAMNESI

1. Peso perso (% e in quanto tempo)2. Problemi di masticazione o di

deglutizione (disfagia)3. Anoressia4. Disturbi gastroenterici (nausea,

vomito, diarrea, stitichezza)5. Astenia6. Uso farmaci7. Consumi alimentari

ESAME OBIETTIVO edemi arti inferiori, ascite

edemi sacrali, piaghe da decubito

masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso

manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:

• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti

• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati

• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati

• GENGIVE: sanguinanti, rosse

• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata

• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata

• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate

• VISO: pallido

• alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni,

movimenti involontari)

• Valutazione funzionale

PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE

ORGANO

QUADRO CLINICO PROBABILE CARENZA

NUTRIZIONALE

-CONDIZIONI GENERALI

-CUTE

-SOTTOCUTE

-MUCOSE

-UNGHIE

-CAPELLI

-LABBRA

-SCHELETRO

CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO

DERMATITE

ASSOTTIGLIATO

EDEMA

PALLIDE

COILONICHIA

FRAGILITA’, STRIATURE

ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA

PERDITA DEI CAPELLI

LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI

ATROFIA MUSCOLARE

PROTEINE ED ENERGIA

PROTEINE, Zn,VIT A

PROTEINE ED ENERGIA

PROTEINE, TIAMINA

FERRO, VIT E

Fe,carenza di aa solforati

ASPECIFICA

PROTEINE ED ENERGIA

Zn, AG ESSENZIALI, Fe

PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.

folico, niacina, riboflavina

PROTEINE, ENERGIA

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICAIMC

PESO (Kg)

ALTEZZA

(m2)

IMC

In genere ben correlato

alla % di massa grassa

ma in alcune situazioni

non in grado di

discriminare tra i distretti

corporei

categoria

BMI (kg m-2)

categoria

PESO

< 18.5 MALNUTRIZIONE

18.5-20 SOTTOPESO

20-25 PESO IDEALE

25-30 SOVRAPPESO

> 30 OBESITA’

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICACIRCONFERENZE

Le circonferenze corporee esprimono le

dimensioni trasversali di vari segmenti

corporei.Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione

(es.crf del braccio) anche della distribuzione del

grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e

della crescita (es. crf del cranio).La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90°nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica

di notevole valore in quanto permette di ottenere una

stima della circonferenza muscolare nella stessa sede.

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONE

MASCHI FEMMINE

≥ 20.1 cm malnutrizione lieve ≥ 18.6 cm

> 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm

≤ 15.2 cm malnutrizione severa ≤ 13.9 cm

V.N= M ≥ 22.8 cm F ≥ 20.9 cm

ESAMI STRUMENTALI

Stato

Nutrizionale

Consumi

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA PLICHE

VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI

PER MALNUTRIZIONE

V.N= M ≥ 11.3 mm F ≥ 14.9 mm

MASCHI FEMMINE

≥ 10 mm malnutrizione lieve ≥ 13.2 mm

> 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm

≤ 7.5 mm malnutrizione severa ≤ 9.9 mm

Metodo più comune per stimare il grasso corporeo,

poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il

plicometro ne rappresenta una frazione costante In

media, circa il 50% del tessuto adiposo è

sottocutaneo.

Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca

La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra

l’estremità dell’acromion e dell’olecrano

Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio

Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla

verticale

Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media

LATO NON DOMINANTE DEL CORPO

•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO

(HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro,

ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le

complicanze postoperatorie

•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice,

che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non

necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi,

farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina

specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica

muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente

malnutrito

La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor

prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico

dell’organismo.‏Questi‏test‏funzionali‏si‏sono‏dimostrati‏superiori‏a‏peso,‏

CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze

Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare

attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della

prognosi

FUNZIONE MUSCOLARE

femmine

maschi

Webb et al JPEN 1989;13:30ETA’

Kg

CUT OFF (85%) HANDGRIP

BIA

ALBUMINA

INTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl EMIVITA: 15 – 19 giorni

IPOALBUMINEMIA: indice prognostico

dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di

degenza tra i pazienti ospedalizzati.

LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO:

1. Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel siero).

Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel

siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni

2. Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del

Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo

una modesta riduzione (2%)

3. Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie,

nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali

4. Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica

negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb,

Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo

l’ospedalizzazione

PREALBUMINA

INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl EMIVITA: 1-2 giorni

Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP

Breve emivita, pool totale contenuto

Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica)

Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dell’organismo

La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è ben correlata

alle variazioni del bilancio azotato

Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina e alla

transferrina

Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale

I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto

(attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!)

Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di

midollo osseo

IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla

TEST IMMUNOLOGICI

•CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per l’interpretazione

nutrizionale della conta dei linfociti totali:

1500-1800/mm3= lieve malnutrizione

900-1500/mm3= malnutrizione moderata

< 900/mm3= malnutrizione grave

L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie,

stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti

•IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea

ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene l’immunocompetenza

e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono

incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia,

cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori,

cimetidina, warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la

ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un

ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire

la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli

della malattia di base, è difficile giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello

stato di nutrizione del singolo paziente

STATO GRAVE

MALNUTRIZIONE

• Perdita di peso non intenzionale

maggiore del 10% del peso corporeo

associata

• Albumina sierica < 3.5 mg/dL.

• IMC < 18,5

Scopo terapia

• Migliorare sopravvivenza

• Ridurre effetti collaterali terapie

• Migliorare la qualità della vita

• Ridurre Infezioni

• Ridurre degenza

• Ridurre altri effetti collaterali

In Chirurgia

Complicanze correlate a

trattamento nutrizionale

SIF=Fluidi endovena standard

TPN=parenterale totale

EN= enterale

IEEN=Immunomodulante enteraleBozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698

Complicanze correl a trattam

nutrizionale

SIF=Fluidi endovena standard

TPN=parenterale totale

EN= enterale

IEEN=Immunomodulante enteraleBozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698

SUPPORTO

NUTRIZIONALE

ALIMENTIFORTIFICATI

NUTRIZIONE ENTERALE

NUTRIZIONE PARENTERALE

ORALE

TRAMITE

SONDINO

TRAMITE

STOMIA

Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale

Intestino funzionante

Gastro/

digiunostomia

NOSI

NOSI

Periferica CentraleSonda nasoga-strica/digiunale

Continua EnteraleIntegrazione con NP

Obiettivi nutrizionali raggiunti?

Enterale Parenterale

< 30 gg > 30 gg > 15 gg< 15gg

Capace di

alimentarsi

per osONS

Nutrizione per os

Prima scelta, se fattibile

» Intervento sulla dieta

» Controllo di sintomi collaterali

(nausea, anoressia, diarrea, etc.)‏

» Utilizzo di integratori nutrizionali

» ‘igiene’‏nutrizionale

» Costo contenuto

Nutrizione enterale

» Di seconda scelta, rispetto a NO

» Richiede posizionamento sonda o

stomia

» Problemi logistici-organizzativi

» Poco tollerata in corso di chemio o

radioterapia

» Interferisce con sintomi gastroenterici

» Male accettata dal paziente

» Costo contenuto

Nutrizione parenterale

» Di terza scelta, rispetto a NO e NE

» Richiede CVC (talora però già

presente per chemioterapia)‏

» Problemi logistici-organizzativi

» Meglio accettata dal paziente

oncologico

» Non interferisce con tratto GI

» Costo più elevato

» Complicanze (infezione CVC)‏