1

Rischio: relazione tra

la probabilità che si

verifichi un evento e la

gravità delle sue

conseguenze

rischio

CLINICAL RISK MANAGEMENT

RISK MANAGEMENT

AZIENDALE

Area sanitariaArea sanitaria

Area aziendale Area aziendale

3

RISK MANAGEMENT

AZIENDALE

effetti economici sull’azienda come effetti economici sull’azienda come

conseguenza di tutti i rischi che conseguenza di tutti i rischi che

possono accaderepossono accadere

4

CLINICAL RISK MANAGEMENT

Valutazione del rischio che si verifichino eventi in Valutazione del rischio che si verifichino eventi in

grado di produrre effetti negativi o inattesi sullogrado di produrre effetti negativi o inattesi sullo

stato di salutestato di salute del paziente,del paziente, dei dipendenti e degli dei dipendenti e degli

ospitiospiti e le eventuali ricadute economiche per

l’organizzazione

Clinical risk management

5

IDENTIFICAZIONEANALISI

VALUTAZIONEGESTIONE

6

Clinical risk management

IDENTIFICAZIONE

… l’evento non è mai

accaduto …

… l’evento è accaduto …

• letteratura

• serie storiche

• ipotesi

• ….

7

Analisi e valutazione: PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA

Sono indicatori che focalizzano

l’attenzione su complicazioni

evitabili ed eventi iatrogeni … come

conseguenza presunta dei processi

assistenziali

8

Morte

Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni

Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive

Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione

Arresto cardiaco

Trasferimento ad altro istituto di cura

Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni

Cancellazione dalla lista della sala operatoria

EVENTI SENTINELLA: complicazioni evitabili

9

• Ematoma o emorragia post-operatori

• Frattura del femore post-operatoria

• Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori

• Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-

operatorie

• Insufficienza respiratoria post-operatoria

• Sepsi post-operatoria

• Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici

pelvico-addominale

• Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche

• Reazioni trasfusionali

EVENTI SENTINELLA : complicazioni evitabili

10

EVENTI SENTINELLA: comportamenti iatrogeni

Stipsi cronicaUso regolare di analgesico

oppioide senza concomitante

somministrazione di lassativo

Esacerbazione acuta di asma o di BPCO

Prescrizione di collirio beta

bloccante ad un paziente con

storia di asma o BCPO

11

Punture accidentali e lacerazioniTrauma alla nascita – lesione neonatale Complicanze da anestesia Mortalità nei DRG a bassa mortalità Ulcera da decubito Failure to rescue Corpi estranei lasciati durante un intervento Pneumotorace iatrogeno Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale

EVENTI SENTINELLA: eventi iatrogeni

12

- ADVERSE EVENTS (es:reazione anafilattica da

allergene noto)

- NO HARM EVENTS (es:cross reazione allergica

possibile, ma non avvenuta)

- NEAR MISSES (es:terapia a rischio, ma non praticata )

EVENTI SENTINELLA

13

A --- x C = RAM BA : eventi avversi avvenutiB : eventi avversi attesiC : eventi avversi osservati nel campione di riferimento

RAM (Risk Adjusted Mortality)

14

GESTIONE DEL RISCHIO

PREVENZIONE

MIGLIORE E PIÙ FORMALE CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI PROCESSI

15

GESTIONE DEL RISCHIO

QUALITY ASSURANCEVRQ (VERIFICA E REVISIONE DI QUALITA')

IL CONCETTO DI QUALITA' E' INTESO COME CONTROLLO INTERNO EFFETTUATO DAGLI STESSI OPERATORI PRIMA

DELL'ESPRIMERSI DELLA COMPLICAZIONE.

16

GESTIONE DEL RISCHIO

TOTAL QUALITYPRENDE IN CONSIDERAZIONE TUTTI GLI ASPETTI COLLEGATI ALL'ATTIVITA' ASSISTENZIALE: -STRUTTURE; -PROCEDURE; -PROCESSI TECNICI, GESTIONALI, SOCIALI;- OBIETTIVI; -COSTI; -RISORSE; -SODDISFAZIONE DEGLI ATTORI E DEI FRUITORI

17

GESTIONE DEL RISCHIO

RIORDINIO DELLA DISCIPLINA SANITARIA

- LEGGE N. 502/92 INTENDE ORIENTARE OBIETTIVI E ATTIVITA' DEI MANAGERS DELLE AZIENDE

SANITARIE E AFFRONTA GLI ASPETTI DELLA QUALITA' PROFESSIONALE E DELL'UMANIZZAZIONE

DEI SERVIZI

18

AVEDIS DONABEDIAN 1990

“LA QUALITA' E' IL LIVELLO DI SALUTE PIU' ELEVATO POSSIBILE

OTTENIBILE CON I MEZZI PIU' DESIDERABILI E UTILIZZABILI ALLO

SCOPO”

19

AVEDIS DONABEDIAN

LA QUALITA' E' UNA PROPRIETA' DELL'ASSISTENZA

-AMBITO TECNICO: UTILIZZARE LA SCIENZA MEDICA E LA TECNOLOGIA PER MASSIMIZZARE I BENEFICI PER LA SALUTE, SENZA AUMENTARNE I RISCHI-AMBITO INTERPERSONALE: OTTIMIZZARE IL GRADO DI CONFORMITA' A VALORI, NORME E ATTESE DEI SINGOLI PAZIENTI E DEI PROFESSIONISTI COINVOLTI NELL'ASSISTENZA AL MALATO

20

AVEDIS DONABEDIAN

LA QUALITA' E' UN'UNITA' TRIPARTITA CUI PARTECIPANO:

-QUALITA' DELLA STRUTTURA: RISORSE DISPONIBILI E LORO MODALITA' ORGANIZZATIVE;-QUALITA' DEL PROCESSO: QUALITA' DELLE PRESTAZIONI, LORO TEMPESTIVITA' E APPROPRIATEZZA D'USO;-QUALITA' DELL'ESITO: CAMBIAMENTO NELLO STATO DI SALUTE DEL FRUITORE ATTRIBUIBILE ALL'ASSISTENZA SANITARIA RICEVUTA (IN NEGATIVO COME ASSENZA DI COMPLICANZE ED EFFETTI IATROGENI)

21

GESTIONE DEL RISCHIO

IL PERCORSO DELLA QUALITA'1) EFFICACIA CIOE' LA CAPACITA' DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA DI MODIFICARE

FAVOREVOLMENTE LA SALUTE

-EFFICACIA TEORICA (EFFICACY)-EFFICACIA PRATICA (EFFECTIVENESS)

22

GESTIONE DEL RISCHIO

IL PERCORSO DELLA QUALITA'

2) EFFICIENZA E' IL RAPPORTO TRA EFFICACIA E RISORSE IMPIEGATE

-RIDURRE LA SPESA A PARITA' DI RISULTATI-AUMENTARE I RISULTATI A PARITA' DI SPESA

23

GESTIONE DEL RISCHIO

IL PERCORSO DELLA QUALITA'3)ACCESSIBILITA' E' LA POSSIBILITA' DEL

PAZIENTE DI USUFRUIRE DELLE PRESTAZIONI NEL MODO MIGLIORE POSSIBILE

-NEL TEMPO E NEL LUOGO PIU' OPPORTUNO-NELLA QUANTITA' SUFFICIENTE-AD UN COSTO RAGIONEVOLE

24

GESTIONE DEL RISCHIO

ILPERCORSO DELLA QUALITA'4) APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI

QUANDO SONO AL TEMPO STESSO:

-PERTINENTI RISPETTO ALLE PERSONE, CIRCOSTANZE E LUOGHI-VALIDE SCIENTIFICAMENTE E TECNICAMNETE-ACCETTABILI PER I PAZIENTI E PER GLI OPERATORI

25

GESTIONE DEL RISCHIO

ILPERCORSO DELLA QUALITA'

5)COMPETENZA TECNICA : POSSESSO DELLE ABILITA' E DELLE CONOSCNZE NECESSARIE PER L'EROGAZIONE DEL SERVIZIO6)AFFIDABILITA':CAPACITA' DI EROGARE I SERVIZI NEL MODO PREVISTO7)SODDISFAZIONE GRADO DI APPREZZAMENTO DEL SERVIZIO DA PARTE DELL'UTENTE8)COMPRENSIONE DELL'UTENTE:RIGUARDO LE LORO ESIGENZE MATERIALI E PSICOLOGICHE9)SICUREZZA:ASSENZA DI PERICOLI, RISCHI E DUBBI.

RICOVERO IN OSPEDALE

PROBLEMI:

ETICI

ECONOMICI

RICOVERO IN OSPEDALE

PROBLEMI ETICI1) CONVENZIONE INTERNAZIONALE SUI DIRITTI

DELL'INFANZIA (LEGGE N.176/1991)

LE DECISIONI PRESE DEVONO CONSIDERARE IN PRIMO LUOGO GLI INTERESSI DEL BAMBINO (ART.3)

OGNI BAMBINO HA UN DIRITTO INERENTE ALLA VITA (ART.6)

IL MINORE HA DIRITTO DI GODERE DEL MIGLIOR STATO DI SALUTE POSSIBILE E DI BEBEFICIARE DI SERVIZI MEDICI E DI RIABILITAZIONE (ART24)

RICOVERO IN OSPEDALE

PROBLEMI ETICI2)LA CARTA DEI DIRITTI DEL BAMBINO IN

OSPEDALENATA COME POSTILLA ALLA CONVENZIONE

INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DEL BAMBINO E' FORMATA DA 14 ARTICOLI CHE HANNO LO SCOPO DI PROMUOVERE L'INTERESSE DEL BAMBINO RICOVERATO ”GARANTENDOGLI I DIRITTI DI SOPRAVVIVVENZA, SVILUPPO, PROTEZIONE E PARTECIPAZIONE SENZA ALCUNA DISTINZIONE O DISCRIMINAZIONE”.

ARTCOLI 7 ED 8 : “IL BAMBINO HA DIRITTO DI ESSERE INFORMATO (NON PRIMA DEI 7 ANNI) CON UN LINGUAGGIO ADEGUATO ALLA SUA ETÀ DELLE SUE CONDIZIONI DI SALUTE E DELLE TERAPIE CHE STA SEGUENDO (PROCESSO ASSENSO/DISSENSO)

RICOVERO IN OSPEDALE SOLO QUANDO OCCORRE

PER LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE

PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONI

RICOVERO IN OSPEDALE

PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONIOSSERVAZIONE MEDICA E PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE AL GIORNO

PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE

CONTROLLO DI TERAPIE O EFFETTI COLLATERALI

MOTIVI DI RICOVERO IN OSPEDALE

PATOLOGIA RESPIRATORIA

PATOLOGIA ADDOMINALE

PATOLOGIA DEL SN

PATOLOGIA ACUTA CHIRURGICA

PATOLOGIA CARDIACA ACUTA

ALTERAZIONE CONDIZIONI

GENERALI

TRAUMI-INCIDENTI- USTIONI -

INTOSSICAZIONI

VARIE(MALTRATT.ABUSO VIOLENZA)

SUGGERIMENTI

FOCALIZZARE L'ATTENZIONE SULLA PREVENZIONE, LA RIORGANIZZAZIONE ED IL POTENZIAMENTO DELLE CURE PRIMARIE E ALLO SVILUPPO DELL'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA, COME PREVISTO DAL “PATTO PER LA SALUTE” FIRMATO NELLA CONFERENZA STATO-REGIONI.

ISTITUIRE PERCORSI CLINICI DEFINITI, CURE INTERDISCIPLINARI, INFORMAZIONE AI PAZIENTI E CONOSCENZA DEL GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI (CUSTOMER SATISFACTION)

TRASFERIRE I RISULTATI DELLA RICERCA IN PRATICHE ASSISTENZIALI EFFICACI CON APPROPRIATI INVESTIMENTI ECONOMICI E DI RISORSE UMANE.

EFFETTI DESIDERATIMAGGIORE INVESTIMENTO SULLA PREVENZIONE E RIDUZIONE RICOVERI IMPROPRI

RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA

MIGLIORE BILANCIAMENTO TRA LIVELLO QUALITATIVO DELLE PRESTAZIONI E RISORSE ECONOMICHE DESTINATE ALLA SANITA'

LE RETI SANITARIE

LE RETI SANITARIE RAPPRESENTANO UNA FORMA ORGANIZZATIVA CHE CONSENTE LA CONDIVISIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI COORDINATI ED INTEGRATI E PREVIENE LA FRAMMENTAZIONE E LA DISPERSIONE DEI SERVIZI SANITARI

ORGANIZZATIVAMENTE DISTINGUIAMO TRA RETI CLINICHE E NETWORK SANITARI

LE RETI SANITARIELE RETI CLINICHE SONO COSTITUITE DA GRUPPI DI PROFESSIONISTI O DI ORGANIZZAZIONI SANITARIE CHE LAVORANO IN MANIERA COORDINATA, MA NON SONO COSTRETTI DA LEGAMI ISTITUZIONALI.

SONO DELLE RETI AD INTEGRAZIONE VERTICALE E CIOE' INSIEMI COORDINATI DI STRUTTURE SANITARIE CHE OPERANO IN DIFFERENTI LIVELLI ASSISTENZIALI CON L'OBIETTIVO DI PIANIFICARE ED EROGARE TUTTE LE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE NELL'AMBITO DELLA STESSA RETE.

IL PERCORSO ASSISTENZIALE DI UN PAZIENTE E' L'INSIEME DELLE AZIONI, DELLE RELAZIONI E DELLE TRANSAZIONI CHE POSSONO GARANTIRGLI LA CONTINUITA' DELL'ASSISTENZA, L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI ED UN APPROCCIO PERSONALIZZATO.

LE RETI SANITARIEI NETWORK SANITARI SONO SISTEMI MULTIOSPEDALIERI LEGATI DA RELAZIONI CONTRATTUALI CHE POSSONO COMPORTARE L'UNIFICAZIONE DELLA PROPRIETA'.

SONO IN GENERE RETI AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, ORIENTATE AD OTTENERE LA COOPERAZIONE TRA EROGATORI DELLO STESSO SETTING ASSISTENZIALE E SONO FINALIZZATE A STABILIRE UNA COLLABORAZIONE CLINICA SISTEMATICA, CHE PUO’ RIVERBERARE NELLA CONDIVISIONE DI CONOSCENZE, INFORMAZIONI E MODALITA' OPERATIVE.

NASCONO DALLA NECESSITA' DI RIPARTIRE IL RISCHIO FINANZIARIO DEI POTENZIALI COSTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE

LE RETI SANITARIEIL MODELLO “HUB AND SPOKE” DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA PREVEDE LA CONCENTRAZIONE DELL'ASSISTENZA DI ELEVATA COMPLESSITA' IN CENTRI DI ECCELLENZA (HUB), SUPPORTATI DA UNA RETE DI SERVIZI (SPOKE), CUI COMPETE IL PRIMO CONTATTO CON I PAZIENTI E IL LORO INVIO AI CENTRI DI RIFERIMENTO QUANDO UNA DETERMINATA SOGLIA DI GRAVITA' CLINICO-ASSISTENZIALE VIENE SUPERATA.

LE UNITA' PERIFERICHE (SPOKE) PARTECIPANO ALLA GESTIONE GLOBALE DEL PAZIENTE GARANTENDONE IL PRIMO TRATTAMENTO, L'EVENTUALE INVIO ALL'HUB E LA RIPRESA IN CARICO PER IL FOLLOW-UP

AD OGNI HUB E' ASSEGNATO UN BACINO DI UTENZA BEN DEFINITO, ANCHE SE AI PAZIENTI E' LASCIATA LIBERTA' DI SCEGLIERE DOVE FARSI CURARE.

LE RETI SANITARIEL'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI

PEDIATRICI ITALIANI (AOPI):OSPEDALE MEYER, FIRENZE

OSPEDALE BURLA GAROFALO, TRIESTE

AO UNIVERSITARIA PRESIDIO OSPEDALIERO SCALESI, ANCONA

ISTITUTO G.GASLINI, GENOVA

OIRM SANT'ANNA, TORINO

OSPEDALE DEI BAMBINI, BRESCIA

AZIENDA OSPEDALIERA, PADOVA

AZIENDA OSPEDALIERA SANTOBONO-PAUSILIPON, NAPOLI

OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU', ROMA

LE RETI SANITARIE

L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI):

E' UNA RETE AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, SENZA CARATTERISTICHE GERARCHICHE, MA NON ARTICOLATA IN UN AMBITO TERRITORIALE SPECIFICO

LA FINALITA' DELLA RETE E' IL COORDINAMENTO DI INIZIATIVE SIA IN AMBITO NAZIONALE CHE INTERNAZIONALE, ATTE A PROMUOVERE LO SVILUPPO CULTURALE, SCIENTIFICO E GESTIONALE DELLE STRUTTURE ASSISTENZIALI AD ALTA SPECIALITA' DEDICATE ALL'AREA MATERNO INFANTILE E ALL'ETA' EVOLUTIVA.

VALUTAZIONE DEL GRADO DI URGENZA DEL TRASPORTO

1) Primo grado: trasporto immediato

2) Secondo grado: trasporto al più presto possibile

3) Terzo grado:trasporto necessario, ma non urgente

TIPOLOGIE DI TRASPORTI

Trasporti primari

Trasporti interterziari

Back-transport

DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA PRIMO LIVELLO

SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE:

RIANIMAZIONEMEDICINA GENERALE E DI URGENZACHIRURGIA GENERALE E DI URGENZAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIACARDIOLOGIA CON U.C.C

DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA SECONDO LIVELLO

SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE:

CARDIOCHIRURGIANEUROCHIRURGIACHIRURGIA VASCOLARECHIRURGIA TORACICATERAPIA INTENSIVA NEONATALETERAPIA INTENSIVA PEDIATRICAUNITA’ PER GRANDI USTIONATIUNITA’SPINALE

EQUIPE

Medico

Infermiere

Autista

ATTIVITÀ FORMATIVA NEI CENTRI PERIFERICI

Per il personale operante nei centri periferici è auspicabile che si svolgono dei corsi di rianimazione e stabilizzazione del paziente critico,

rispettando un programma specifico di rianimazione pediatrica ed utilizzando protocolli per l’ assistenza al neonato nelle prime ore di vita.

MEZZI DI TRASPORTO

Autoambulanza

Elicotteri

Aerei

AUTOAMBULANZAE’ preferibile usare un’autoambulanza specificatamente strutturata per il trasporto neonatale, con dei requisiti specifici:

Isolamento termico ed acustico

Particolarmente curata nel comfort di marcia

Allestita per il trasporto neonatale

INCUBATRICE DA TRASPORTO

Ventilatore pressometrico con gas riscaldati ed umidificati;

Misuratore della temperatura corporea del neonato e dell’ incubatrice

Aspiratore elettrico

Pompa di infusione per liquidi e farmaci

Monitor cardio-respiratorio con saturimetro, rilevazione della PA, PO2 / PCO2 transcutanea

Facilità di disinfezione

BORSA DEL TRASPORTO

La borsa per il trasporto è composta da una serie di scomparti codificati con un codice colore, contenenti

l’ occorrente per affrontare qualsiasi emergenza.Assemblate alla borsa ci sono poi altre tasche per il materiale più voluminoso (sondini d’aspirazione, sondini gastrici, set per cateterismi, set per PNX, ecc.).

CHECKLISTFarmaci

Infusioni

Ventilazione

Assistenza al neonato

Attivazione del trasporto

Richiesta telefonica

Raccolta dati ( età gestaz.peso,tipo di parto, condizione clinica ecc.)

Chiamata del personale reperibile

Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il

trasporto a destinazioni elettive

Prematurità

Neonato che necessita di assistenza ventilatoria

Neonato O2 dipendente con insufficienza respiratoria ingravescente

Sospette malformazioni congenite letali o gravi

Neonato con sindrome ipossico-ischemica di 2°/3°grado

Neonato con grave compromissione dei parametri vitali (stato di shock, stato di male)

RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE

1° fase

2°fase

3° fase

1° FASE Controllo dell’attrezzatura:

- Incubatrice

- Borsa del trasporto

- Modulistica

- Ambulanza

2° FASE

Stabilizzazione del neonato - airway- breathing- circulation- drugs- rilevazione dei parametri vitali

(F.C. SaO2. P.A. E.A.B. stick glicemico)

Assistenza durante il trasporto

3° FASE

Riordino e disinfezione dell’incubatrice

Ripristino del materiale usato

Registrazione del trasporto

Il trasporto neonatale rappresenta un argomento cruciale nell’assistenza al neonato critico.

Per questo motivo va organizzato ed effettuato

con mezzi adeguati e personale

specializzato.

Sarebbe auspicabile il cosìdetto

“trasporto in utero”, che permette la centralizzazione delle gravidanze a rischio nelle destinazioni elettive .