Post on 14-Feb-2019
transcript
Una paziente con FA
Claudio FerriFrancesco Vittorio Costa
Semeiotica Medica
Quale metodo diagnostico seguireste ?
Metodo deduttivo
Metodo induttivo
Semeiotica Medica
Prevede una ipotesi fondata sul sintomo ed è seguita dalla verifica
Prevede una ipotesi fondata sulla conoscenza di tutte le possibili cause del sintomo ed è seguita dalla verifica
La diagnosi si può effettuare con:
Semeiotica Medica
Quale metodo diagnostico seguireste ?
Metodo deduttivo
Come raccogliere le informazioni ?
Semeiotica Medica
COMUNICAZIONE NON VERBALE MEDICO-PAZIENTE
Scopo del colloquio tra medico e paziente
1. Raccogliere informazioni: ascolto attivo;formulazione domande aperte
2. Creare un’alleanza terapeutica: percepire segni di disagio, verbali e non, da parte delpaziente
3. Condivisione dell’iter diagnostico e terapeutico: coinvolgimento del paziente in
modo da ottenere una migliorecompliance
Importanza dell’ANAMNESI: COMUNICAZIONE NON VERBALE MEDICO-PAZIENTE
Comunicazione non verbale (CNV):
Ogni comportamento, intenzionale o non intenzionale, incui i segni e le regole semiotiche, coinvolte nel processo didecodifica reciproca, siano di natura non verbale:
Espressività del volto: contatto visivo; sguardo; mimica facciale
Atteggiamento del corpo: gesti; postura; distanza interpersonale (prossemica)
Uso di oggetti: vestiti; accessori
Aspetti paralinguistici: tono di voce; ritmo; silenzio
COMUNICAZIONE NON VERBALE MEDICO-PAZIENTE
Elementi della comunicazione non verbale
1. Prossemica
2. Sguardo
3. Espressione del volto
4. Postura
5. Contatto fisico
6. Tono della voce
7. Silenzio
8. Risposta psicofisiologica
COMUNICAZIONE NON VERBALE MEDICO-PAZIENTE
Come raccogliere le informazioni ?
Semeiotica Medica
Con una ANAMNESI corretta
E con……
Semeiotica Medica
- l’ ESAME OBIETTIVO
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
Paziente di sesso femminile, anni 55, di professione impiegata, giunge alla nostra osservazione nelmese di gennaio 2010 per la comparsa, da circa un mese, di astenia, dispnea per sforzi di lieveentità e cardiopalmo.
Inoltre, riferisce la comparsa di un episodio lipotimico isolato, occorso circa una settimana primadel ricovero.
Isterectomia nel 2002 per fibroma uterino
Dal 2005 Ipertensione Arteriosa Essenziale in trattamento con
Valsartan 160 mg 1 compressa al mattino
Nel 2008 intervento chirurgico per Tunnel Carpale
ECG eseguito nel mese di novembre 2009 risultato nella norma
Ecocardiogramma eseguito nel mese di novembre 2009 cheevidenziava: cardiopatia ipertrofica non ostruttiva, ventricolo sinistrocon ipertrofia prevalentemente anterosettale, ridotto ispessimentosistolico anterosettale, lieve rigurgito mitralico, segni di ipertensioneatrio sinistro, versamento pericardico diffuso di 12 mm di spessoremassimo in assenza di segni di ostacolo franco al riempimentodiastolico, FE di circa il 53%, lieve insufficienza tricuspidalica con PAPsdi circa 35 mmHg
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
CASO CLINICO
Da circa un mese non assume caffè per nausea
Non fuma, non consuma alcoolici
Alimentazione regolare, dieta libera
Riferisce un alvo tendenzialmente diarroico negli ultimi mesi
ANAMNESI PATOLOGICA FISIOLOGICA
CASO CLINICO
Madre deceduta all’età di 74 anni per melanoma
Padre deceduto all’età di 87 anni per Insufficienza respiratoria
Una sorella affetta da IPA e dislipidemia
Due figli in condizioni di salute apparentemente buone
ANAMNESI PATOLOGICA FAMILIARE
ESAME OBIETTIVO
PESO: 81 kg
ALTEZZA: 167 cm
BMI (Body Mass Index): 29 kg/m2
Circonferenza Vita: 101 cm
Decubito indifferente, discrete condizioni generali, vista ed udito buoni
Facies composita, cute pallida, globi oculari nella norma, pupille isocoriche ed isocicliche
normoreagenti alla luce
Lingua e cavo orale nella norma
Linfoadenopatia laterocervicale a sinistra
E.O. CUORE: P.A. in clinostatismo 115/75 mmHg, P.A. in ortostatismo 105/65 mmHg, FC
104 bpm, attività cardiaca aritmica, toni netti, polsi periferici validi
E.O. TORACE: Emitoraci simmetrici e normoespansibili, FVT normotrasmesso, MV ridotto
alle basi bilateralmente, 22 atti respiratori/minuto
E.O. ADDOME: addome trattabile, non dolente, dolorabile alla palpazione profonda in
epigastrio e ipocondrio destro, margine inferiore del fegato apprezzabile a circa 2 cm al di
sotto dell’arcata costale, peristalsi presente
E.O. NEUROLOGICO: Stato di coscienza vigile, linguaggio nella norma, normale il tono
muscolare, assenza di movimenti involontari, non deficit cerebellari
ESAME OBIETTIVO
Presenza di Fibrillazione Atriale con frequenza cardiaca 96 bpm, complessiQRS basso voltaggio, durata QRS 143 ms, onda R in V1 e V2
ECG
RX TORACE
Si apprezza modesto versamento pleurico bilaterale, più accentuato asinistra. Ombra cardiaca mal valutabile.
EMOCROMOCITOMETRICOWBC (Globuli Bianchi)RBC (Globuli Rossi)HGB (Emoglobina)HCT (Ematocrito)MCV (Vol.Corp.medio)..MCH (Emog.Corp.Media)MCHC (Con.Emog.Corp.M)RDW (Indic.Distr.Vol.Eritr)PLT (Piastrine)MPV (Vol.piastr.Medio)
FORMULA LEUCOCITARIAGranulociti Neutrofili LinfocitiMonocitiGranulociti EosinofiliGranulociti BasofiliLucGranulociti NeutrofiliLinfocitiMonocitiGranulociti EosinofiliGranulociti Basofili
VESAttività di protrombinaINRAttività di trombinaUrea ematica (azotemia)CreatininaGlicemiaTrigliceridiColesterolo totaleCalcio
7,264,6014,747,1102,331,931,213,94148,0
50,540,96,00,70,41,43,672,970,440,050,03
3 77 1,1927500,9472751199,1
(migl.mmc) da 4,8 a 10,8 (mil./mmc) U 5,4+/-0,7 D 4,8+/-0,6(g/dl) U da 14 a 18-D da 12 a 16 (%) U da 42 a 52 - D da 37 a 47(fl) U da 80 a 94 -D da 81 a 99 (pg) Da 27 a 31(g/dl) Da 33 a 37
Da 8,5 a 11,5(migl.mmc) Da 130 a 400(fl) 7.2 - 11.1
(%) 40 - 74 (%) 19 - 48 (%) 3.4 - 9.0 (%) 0.0 7.0 (%) 0.0 - 1.5
(migl./mmc) 1,90 - 8,0 (migl./mmc) 0,90 - 5,20 (migl./mmc) 0,16 - 1,00 (migl./mmc) 0,00 - 0,8 (migl./mmc) 0,00 - 0,20
(mm/sedim) < a15(%) 70-110
(secondi) 25 – 35(mg/dl) 10 – 50(mg/dl() 0,6 – 1,20(mg/dl) 65 – 110(mg/dl) 60 – 130 (mg/dl) 112 – 250(mg/dl) 8,1 – 10,4
Sodio EmaticoPotassio Ematico Cloro EmaticoLDH (Lattico Deidrogenasi)CK-creatin Fosfo ChinasiGOTGPTGGTAcido Urico
ELETTROFORESI PROTEICA Proteine TotaliAlbumina/GlobulinaAlbuminaAlfa 1 GlobulineAlfa 2 GlobulineBeta 1 GlobulineBeta 2 GlobulineGamma
ESAME URINEColoreAspettopHGlucosioProteineBilirubinaCorpi ChetoniciPeso SpecificoSedimento
1434,4105609903128388,2
5,31,4258,65,411,814,83,65,8
GialloLimpido5,5070001023Rari leuc
(mEq/l) 134 – 145(mEq/l) 3,5 – 5,3(mEq/l) 96 – 110(U/L) 230 – 450(UI/l) 0 – 190(UI/L) Inf. a 40(UI/L) Inf. a 35 (UI/L) Inf a 60(mg/dl) 3,5 – 7
(g/dl) 6,0 – 8,0(%) 1,20 – 2,20(%) 55 – 68(%) 2 – 4(%) 7 – 10(%)(%)(%) 12 – 20
5,5 – 6,5(mg %)(mg/dl)(mg %)(mg/dl)1015 – 1028
Esami di Laboratorio
Rx Torace:Modestissimo versamento pleurico bilaterale, piùaccentuato a sinistra. Ombra cardiaca malvalutabile.
ECG: Fibrillazione Atriale confrequenza cardiaca 96 bpm, complessiQRS basso voltaggio,
Quali ipotesi diagnostiche formulereste sulla base dei dati clinici, laboratoristici e strumentali?
Ecocardiogramma:cardiopatia ipertrofica nonostruttiva, ventricolo sinistro conipertrofia prevalentementeanterosettale, lieve rigurgitomitralico, segni di ipertensione atriosinistro, versamento pericardicodiffuso di 12 mm di spessoremassimo FE di circa il 53%, lieveinsufficienza tricuspidalica con PAPsdi circa 35 mmHg
FIBRILLAZIONE ATRIALE in soggetto affetto da
CARDIOPATIA IPERTENSIVA
Un passo indietro……cos’è la fibrillazione
atriale ?
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Irregolarità dell’intervallo RR
Assenza dell’onda P
I cicli atriali, quando visibili, con F > 300 bpm
DEFINIZIONE di FA
Aritmia cardiaca con le seguenti caratteristiche Elettrocardiografiche::
ESC Guidelines 2010. Eur Heart J 2010
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio Destro
Ritmo sinusale
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio Destro
Atrio Sinistro
Fascio di Bachmann
Ritmo sinusale
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio destro
Atrio Sinistro
Fascio di Bachmann
Ritmo sinusale
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio destro
Atrio Sinistro
Fascio diBachmann
Nodo AV
Vetricolo Destro
Ventricolo Sinistro
Ritmo sinusale
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio Destro
Atrio sinistro
Fascio di Bachmann
Nodo AV
Ventricolo Sinistro
Ventricolo Sinistro
Ritmo sinusale
Nodo SenoatrialeVena Cava Superiore
Atrio Destro
Atrio Sinistro
Fascio di Bachmann
Nodo AV
Ventricolo Destro
Ventricolo Sinistro
Ritmo sinusale
Contrazione rapida e disorganizzata dell’atrio
Atrio Destro
Atrio Sinistro
FIBRILLAZIONE ATRIALE - PATOGENESI
Vene Polmonari
Atrio Destro
Atrio Sinistro
FIBRILLAZIONE ATRIALE - PATOGENESI
Sedi d’origine
• Multipli circuiti di rientro
• Tessuto atriale con alta variabilità di eccitazione e periodi refrattari più brevi
Onde Spirali di conduzione
Frequenza atriale rapida
Vene Polmonari
Atrio Destro
Atrio Sinistro
FIBRILLAZIONE ATRIALE - PATOGENESI
• Disfunzione tiroidea
• Cardiopatia reumatica
• Patologia cardiaca su base ischemica
• Mixoma atriale
• Embolia polmonare
• Feocromocitoma
• Idiopatica
• Ipertensione arteriosa
Other causes are known…
Cosa causa la fibrillazione atriale ?
Dilatazione atriale
• Aumento della pressione atriale sinistra:- insufficienza cardiaca congestizia- ipertensione arteriosa
• Aumento della pressione atriale destra:- pneumopatia- embolia polmonare- ipossia- BPCO
Cause di fibrillazione atriale
Stimoli Vagali
• Aumento del tono vagale
• Coinvolgimento dei canali del Ca acetilcolina dipendenti
• Spesso di notte
• Bassa frequenza cardiaca, dolore, bevande fredde
• Associazione con malattia diverticolare e refluffo gastroesofageo
Cause di fibrillazione atriale
Disfunzione tiroidea
• Ipotiroidismo ed Ipertiroidismo possono indurre fibrillazione atriale
• Presenza di recettori tiroidei a livello cardiaco con funzione ancora poco nota
Cause di fibrillazione atriale
Fattori metabolici
• “Holiday heart” (associazione alcol-fibrillazione atriale)
• Fattori che aumentano il tono simpatico- stimolanti- anfetamine- broncodilatatori- stress
Cause di fibrillazione atriale
• Cardiopalmo
• Frequenza cardiaca rapida
• Vertigini
• Sincope
• Dolore toracico
• Fiato corto
Fibrillazione atriale – Segni e Sintomi
0
Palpitazioni
Dispnea
Sincope, vertigini
Angina
Stanchezza
Nessuno
25 50 10075
ParossisticaPermamente
Studio ALFA: parossistica=167; permanente/cronica n=389
Frequenza di presentazione dei sintomi: studio ALFA
Levy, et al. Circulation (1999) 99: 3028
Parossistica(normalmente ≤ 48 h)
Persistente(>7 giorni o richiede CV)
Di lunga durataPersistente
(≥ 1 anno)
Permanente(accettata)
Primo episodio di fibrillazione atriale
Camm JA et al. Eur Heart J 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Classificazione
EHRA SCORE - Classificazione della FA in base ai sintomi
Classe EHRA SpiegazioneEHRA I Nessun sintomo
EHRA IISintomi lievi: non incidono sulle attività quotidiane
EHRA IIISintomi gravi: incidono sulle attività quotidiane
EHRA IVSintomi disabilitanti: le attivitàquotidiane vengono interrotte
Camm JA et al. Eur Heart J 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Diagnosi
Primo passo – sovente assente – verso la diagnosi di fibrillazione atriale è l’anamnesi, probante sia DIRETTAMENTE (es: cardiopalmo) che INDIRETTAMENTE (es: sintomi neurologici suggestivi di fibrillazione atriale, presenza di condizioni predisponenti)
Secondo passo verso la diagnosi di fibrillazione atriale è l’auscultazione di un battito cardiaco accelerato ed irregolare
La diagnosi può essere facilmente confermata da un ECG standard
Più complessa può essere la conferma se la fibrillazione è parossistica
In questo caso saranno utili registrazioni ECG più lunghe (ECG secondo Holter)
Vantaggi
Limiti
• Registrazione di ogni battito cardiaco nelle 24h
• Episodi parossistici registrati anche in asenza di sintomi
• Raccolta di informazioni addizionali che precedono l’evento
• Si ottengono solo 24h di informazioni
• Bassa probabilità di avere un evento nelle 24h di registrazione
Diagnosi – ECG secondo Holter
Ecocardiogramma
• Fornisce informazioni importanti per la valutazione iniziale
• Sia l’ecocardiogramma transtoracico, quanto qullo transesofageo possono essere utili
• Obiettivo iniziale: stabilire l’eventulale presenza di alterazione cardiache strutturali
• Le dimensioni dell’atrio sinistro rappresentano un ottimo indice prognostico
• Approccio transesofageo necessario per individuare la presenza di trombi
• Perdita della funzione sistolica atriale (viene meno il contributo atriale al riempimento ventricolare)
• Contrazini ventricolari rapide ed irregolari
•Anormalità di flusso a livello atriale con stasi atriale
Riduzione dell’output cardiaco
Formazione di trombi intra-atriali
Atrio Destro
Atrio Sinistro
Fibrillazione atriale – Conseguenze
Cardioembolismo cerebrale
Cardioembolismo periferico
• Coronarico (IM)
• Viscerale (mesenterica, renale, etc.)
• Arti
Fibrillazione atriale – Conseguenze
– La FA si associa a un rischio globale di ictus 5 volte maggiore1
– Se corretta per altri fattori di rischio, la FA raddoppia il rischio di ictus2
– Senza trattamento preventivo, ogni anno circa 1 paziente su 20 (5%) con FA permanente avrà un ictus3
• Se si considerano gli attacchi ischemici transitori e gli ictus clinicamente ‘silenti’, il tasso di ischemie cerebrali associate a FA non valvolare supera il 7% annuo4
– La FA è responsabile dal 20% al 25% di tutti gli ictus ed è la causa principale degli ictus embolici5
3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 4. Carlson M. Medscape Cardiology. 2004;8; accessed Feb 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9;
Ictus - complicanza frequente della FAICTUS – Complicanza frequente della FA
1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030;
D. Jabaudon. Stroke 2004; 35: 1647-1651
ICTUS criptogenetico – FA come svelarla?
Fattori di rischio Punteggio
C recent Congestive heart failure 1
H Hypertension 1
A Age >75 years 1
D Diabetes mellitus 1
S2 History of Stroke or TIA 2
Punteggio CHADS2
Elevato
Medio
Basso
0 1 2 3 4 5 6
1.92.8
4.05.9
8.5
12.5
18.2
0
5
10
15
20
Tass
o an
nual
e di
ris
chio
(%)
Punteggio CHADS2
Punteggio CHADS2 e rischio di ICTUS
Fattori di rischio di ICTUS Punteggio
Congestive heart failure / LV dysfunction 1
Hypertension 1
Age ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke / TIA / TE 2
Vascular Disease (MI, PAD, aortic plaque) 1
Age 65-74 years 1
Sex category (female) 1
Punteggio CHA2DS2-VASc
• Controllo del ritmo
Oppure
• Controllo della frequenza
PIU’
• Terapia anti coagulante
Strategie di trattamento
Controllo del ritmo
• Cardioversione (elettrica o farmacologica)
• Terapia farmacologica (anti aritmici classa IC e III)
• Chirurgia (ablazione)
• Impianto di pacemaker
Controllo della frequenza
• Terapia farmacologica
• Chirurgia ( ablazione ed impianto di pacemaker)
Strategie di trattamento
FA e cardioversione
FA insorta <48h
Si No
Eparina
Cardioversione Cardioversione
TAO - ECO transesofageo
3 settimane TAO ECO trans esofageo
Eparina
RS RSFA FA
Si
No
No Si
Fattori di rischio
4 settimane TAO*
Fattori di rischio
Considerare la TAO a lungo termine†
Indicata TAO a lungo termineTAO non a lungo termine
No trombi in AAS Trombi in AAS
TAO per 3 settimane
Controllo della frequenza se il trombo in AAS
ancora presente
*Terapia anticoagulante dovrebbe essere normalmente proseguita per 4 settimane dopo un tentativo di cardioversione tranne quando AF è di recente insorgenza e senza fattori di rischio sono presenti.
†TAO a lungo termine se c’è rischio di ICTS e/o recidiva di FA o presenza di trombi
FA di recente insorgenza
Approccio convenzionale
Strateggia con TAO
Heart disease?
YesNo (o minima)
FlecainidePropafenone
Sotalol
Hypertension
AmiodaroneDofetilide
LVH greater thanor equal to 1.4 cm
Yes No
FlecainidePropafenoneAmiodarone
DisopyramideProcainamide
Quinidine
AmiodaroneDofetilide
Sotalol
DisopyramideProcainamide
Quinidine
Consider non-pharmacological
options
AmiodaroneDofetilide
DisopyramideProcainamide
Quinidine
AmiodaroneDofetilide
Fuster V et al. Eur Heart J 2006;27:1979–2030
HF CAD
Sotalol
Terapia di mantenimento
100-
75-
50-
25-
0-0 6 12 18 24 30
Months
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
Placebo
Dronedarone
Cumulative incidences are shown for the first hospitalization due to cardiovascular events or death from any cause
Hohnloser S. et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
H.R.= 0.76
P<0.001
100-
75-
50-
25-
0-
10.0-
7.5-
5.0-
0.0-
Placebo
Placebo
Dronedarone
Dronedarone
0 6 12 18 24 30
0 6 12 18 24 30
Months
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
Hohnloser S. et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
Cumulative incidences are shown for the death from any cause
H.R. = 0.84
P = 0.18
MonthsHohnloser S. et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
Cumulative incidences are shown fordeath from cardiovascular causes
7.5-
5.0-
2.5-
0.0-0 6 12 18 24 30
Placebo
Dronedarone
100-
75-
50-
25-
0-
Placebo
Dronedarone
0 6 12 18 24 30
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
P = 0.03
H.R. =0.71
100-
75-
50-
25-
0-0 6 12 18 24 30
Months
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
Hohnloser S. et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
Cumulative incidences are shown for first hospitalization due to cardiovascular events
Dronedarone
Placebo
P <0.001
H.R. = 0.74
5-
4-
3-
2-
1-
0-0 6 12 18 24 30
Placebo
Dronedarone
Months
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)
ATHENA: dronedarone in 4628 patients with atrial fibrillation who had additional risk factors
Stroke
Connolly SJ et al. Circulation. 2009;120:1174-1180
August 2011 IMPORTANT DRUG WARNINGIncreased Cardiovascular Risk in Permanent AF Patients Treated with dronedarone
The premature discontinuation of the PALLAS (Permanent Atrial fibriLLAtion outcome Study using Dronedarone on top of standard therapy) phase IIIb clinical trial due to an excess of cardiovascular death, stroke and cardiovascular hospitalization, primarily heart failure hospitalization, in those patients receiving dronedarone. This indication- seeking trial enrolled patients with permanent atrial fibrillation (AF), a different, but related, population than that for which Multaq is indicated. Permanent AF was defined by the presence of AF/atrial flutter (AFL) for at least 6 months prior to randomization and patient/physician decision to allow AF to continue without further efforts to restore sinus rhythm. The trial had two composite co- primary endpoints: 1). Major cardiovascular events (stroke, systemic arterial embolism, myocardial infarction or cardiovascular death); 2). Cardiovascular hospitalization or death from any cause. The currently available data from the PALLAS trial is preliminary; a full and comprehensive analysis of these data is ongoing.
Dronedarone is indicated to reduce the risk of cardiovascular hospitalization in patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (AFL), with a recent history of AF/AFL and associated cardiovascular risk factors (age >70, hypertension, diabetes, prior cerebrovascular accident, left atrial diameter ≥ 50 mm or left ventricular ejection fraction <40%) who are in sinus rhythm or who will be cardioverted.
Dronedarone should not be prescribed for patients with permanent AF. Healthcare professionals are advised to monitor patients regularly (at least every six months) in order to ensure that they remain within the approved indication and do not progress to permanent atrial fibrillation or new or worsening heart failure.
recidive
FA 1° episodio
Ripristino RS
Controllo ritmo Controllo FC
No/lieve card IVS + C. isch Scompenso
1C / Dro/Sot
Abl
Amio/Dro
Abl
Sot/Dro/Amio
Abl
Amio
Abl
Ca-anto BB
No disf VS Disf VS
Dige/o BB
AmioDro
A&P A&PCRT
Decidi strategia
ConsideraAbl
Non anziani
Non anziani
anziani anziani
Considera AblConsidera controllo FC
Non anziani
anziani
Abl
Amio
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
Prevenzione delle recidive in studi comparativi antiaritmici vs placebo o nessun trattamento
70
40
60
30
10
50
20
Chinidina
Prop
orzi
one
senz
a re
cidi
ve(%
)
Disopiramide Propafenone Flecainide Amiodarone Sotalolo0
Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719-728
Somministrato per via e.v. o per via orale è in grado di ripristinare il ritmo sinusale in pazienti
con FA di recente insorgenza
-somministrazione per via e.v.: effetto dopo 1 h percentuale di successo 41%-91%
-somministrazione per via orale: effetto dopo 2-6 h percentuale di successo 56%-83%
CONTROINDICATO NEI PAZIENTI CON CARDIOPATIA STRUTTURALE POICHE’ HA EFFETTI
PROARITMICI ED E’ INOTROPO NEGATIVO
Propafenone
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
Raccomandato per RIPRISTINO del RITMO SINUSALE in pazienti senza rilevante
cardiopatia e FA insorta da poco (<48 h)
(Raccomandazioni di classe I livello di evidenza A)
Utilizzato anche per la PROFILASSI delle RECIDIVE essendo efficace ad 1 anno nel
30-50% dei pazienti
Può essere impiegato anche per approccio “PILL IN THE POCKET” alla dose di:
- 450 mg (peso < 70 Kg)
- 600 mg (peso > 70 Kg)
in unica somministrazione
Propafenone
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
“PILL IN THE POCKET” I
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
Autosomministrazione a domicilio in caso di recidive sintomatiche di FA di un carico
orale di:
- FLECAINIDE (200-300 mg)
- PROPAFENONE (450-600 mg)
in un’unica sommistrazione
L’EFFICACIA E LA SICUREZZA DI TALE TERAPIA DEVE ESSERE INIZIALMENTE TESTATA IN
OSPEDALE PRIMA DI POTER ESSERE PRESCRITTA AI PAZIENTI
Il test deve essere eseguito per via orale.
Può essere utilizzato in:
-soggetti di età ≤ 75 anni
-senza o con lieve cardiopatia
-con accessi tachiaritmici sintomatici per palpitazioni ben tollerati
emodinamicamente e non molto frequenti (mediamente ≤ 1 per mese)
I pazienti devono assumere il farmaco 5 minuti dopo l’inizio della tipica
palpitazione e rimanere a riposo (seduti o supini) fino all’interruzione della
tachiaritmia o comunque per almeno 3-4 h dopo l’assunzione del farmaco
NON E’ INDICATO QUALORA SUSSISTANO CONTROINDICAZIONI AI FARMACI DELLA
CLASSE I C E/O QUANDO IL PAZIENTE SIA GIA’ IN PROFILASSI CRONICA CON
FARMACI ANTIARITMICI
“PILL IN THE POCKET” II
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
Verapamil
Controllo della frequenza: bloccanti dei canali del calcio
• Riduce la frequenza mediante il bloccoselettivo dei canali del calcio a livello deimiocardiociti
• Preferibile nei pazienti con cardiopatia e BPCO
• Può provocare episodi di stipsi, nausea, ipotensione, blocco atrio-ventricolare.
G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
•Raccomandazione 10.12Grado D
– In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, escludendo i casi a rischio emboligeno molto elevato, qualora vi sia una lesione estesa alla TC a 48 ore, è indicato procrastinare di almeno 14 giorni l’inizio del trattamento anticoagulante, per il maggior rischio di trasformazione emorragica sintomatica.
– Qualora una TC abbia documentato una lesione minore del 30% dell’emisfero colpito senza trasformazione emorragica in forma di ematoma, il trattamento può essere iniziato precocemente.
•Raccomandazione 10.10Grado D
– In pazienti con qualunque etiologia cardioembolica, in assenza delle controindicazioni elencate al Capitolo 5, è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni tenendo conto di:
• Gravità clinica
• Estensione della lesione alle neuroimmagini
• Comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia)
• 2003 • 2011 Spreadlive
SPREAD: Terapia anticoagulante in prevenzione secondaria
Tasso ictus con ASA
Tasso ictus con warfarin
Riduzione RR NNT
Ictus o TIA pregresso
10,0%/anno 4,0%/anno 60% 17
Prevenzione primaria
2,7%/anno 1,5%/anno 44% 83
Età < 75 anni 3,4%/anno 1,3%/anno 62% 48
Età 75 anni 5,9%/anno 3,7%/anno 37% 45
Hart RG. Pract Neurol 2003;3:260-267
Warfarin vs Aspirina nella FA
Giorni
Prob
abili
tà d
i sop
ravv
iven
za
NEJM 2003;349:1019-1026
Analisi di Kaplan-Meier sulla sopravvivenza a 30 giorni dopo ictus ischemico in 596 pazienti con fibrillazione atriale
Lettera Caratteristiche cliniche Punti
H Hypertension - Ipertensione 1
A Abnormal renal and liver function (1 point each) -Funzionalità renale o epatica alterata (1 punto ciascuna)
1 o 2
S Stroke - Ictus 2
B Bleeding - Emorragia 1
L Labile INRs - INR di difficile mantenimento 2
E Elderly - Paziente anziano (>65 aa) 1
D Drugs or alcohol (1 point each) - Droghe o alcol (1 punto ciascuno) 1
Massimo 9 punti
FA: Punteggio HAS-BLED per il rischio di sanguinamento: caratteristiche cliniche
0 100 200 300 400
0
2
4
6
8
10
Durata terapia con warfarin (giorni)
Inci
denz
a em
orra
gie
mag
gior
i(e
vent
i per
100
ann
i-per
sona
)
13.08
4.75
Età ≥ 80 anniN=153
p=0.009
N=472Età=77 (65-97)
Circulation, 2007
Età < 80 anniN=319
Rischio di emorragia dopo un anno di trattamento con warfarin nei pazienti ottuagenari
1 0 1 2 3
Warfarin worse Warfarin better
Anni ≥ 85
Anni75-84
Anni 65-74
Anni <65
Beneficio clinico netto :(tasso annuale di ictus ischemici/embolia sistemiche prevenuti con il warfarin) meno le emorragie endocraniche dovute al warfarin) * impattoL’impatto è risultato di 1.5: riflette l’impatto clinico maggiore dell’emorragia endocranica rispetto al tromboembolismo Ann Intern Med, 2009
Warfarin: rapporto rischio beneficio nelle diverse fasce d’età
Rischio annuale di ICTUS in pazienti con fibrillazione atriale, per gruppi di età
AFI, Arch Int Med, 1994Rockson, JACC, 2004
Connolly S et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151 ,* Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-7
RE-LY Study: Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group
relative risk with dabigatran 110 mg, 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11 P<0.001 for non inferiority relative risk with dabigatran 150 mg, 0.65; 95% CI, 0.52 to 0.81; p<0.001 for superiority *
Percent Time in Therapeutic Range (TTR)
67% warfarin-experienced
61% warfarin-naïve
RR 0.26 (95% CI: 0.14–0.49)p<0.001 (sup)
RR 0.31 (95% CI: 0.17–0.56)p<0.001 (sup)
Num
ber o
f eve
nts
1412
45
0
10
20
30
40
50
D110 mg BID D150 mg BID Warfarin
0.10%
0.38%RRR69%
RRR74%
0.12%
RE-LY Study: Hemorrhagic stroke
Connolly S et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151
Primary end point, noninferiority 1.71 2.16 0.79 (0.66-0.96) <0.001
Primary end point, on-treatment superiority 1.70 2.15 0.79 (0.65-0.95) 0.015
Primary end point, intention-to-treat superiority 2.12 2.42 0.88 (0.74-1.03) 0.117
Vascular death, stroke, embolism 3.11 3.63 0.86 90.74-0.99) 0.034
Hemorrhagic stroke 0.26 0.44 0.59 (0.37-0.93) 0.024
Ischemic stroke 1.34 1.42 0.94 (0.75-1.17) 0.581
Unknown stroke 0.06 0.10 0.65 (0.25-1.67) 0.366
ROCKET-AF: Primary efficacy outcome (composite of stroke and non-CNS embolism)
Outcome Riva Pla HR(95%CI) p7081 7090
Torniamo alla nostra paziente…
Paziente con FA
Durante il periodo di osservazione non si riscontra il ripristinospontaneo del ritmo sinusale per cui si intraprende la seguenteterapia:
- EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE 100 UI/Kg
- Warfarina sodica o Acenocumarolo
somministrati contemporaneamente fino al raggiungimento di un INR 2-3 per poisospendere eparina a basso peso molecolare e continuare solo con TAO peralmeno 3 settimane. Si inizia terapia con amiodarone, senza dose di carico.
- CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA O ELETTRICA
Terapia FA
Il caso è chiuso
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
L’ipertensione arteriosa può da sola
giustificare la comparsa
di fibrillazione atriale
nella nostra paziente ?
Paziente con FA
- Ecocardiogramma consente di:▪ identificare fattori di rischio per ictus quali stasi ematica o formazioni
trombotiche in atrio prima di intraprendere la terapia anticoagulante
▪ valutare la presenza di cardiopatie strutturali quali ingrandimento atriale,alterazioni della contrazione delle pareti ventricolari che suggeriscanoischemia in atto o pregressa, valvulopatie, cardiomiopatie
- TSH, fT3, fT4
- ECG secondo Holter 24 ore
- Ecocolordoppler vasi epiaortici e RM encefalo (episodio lipotimico in paziente confibrillazione atriale parossistica imputata ad ipertensione arteriosa)
- Ecografia addome (la paziente all’esame obiettivo dell’addome presentava dolorabilità inepigastrio ed ipocondrio destro alla palpazione profonda)
Quali ulteriori esami laboratoristici e/o strumentali richiedereste come approfondimento diagnostico?
ECOCARDIOGRAMMA
- Ventricolo sinistro di diametro e volume ridotto con pareti ispessite
- Ipocinesia globale FE 41% e con pattern di riempimento di tipo restrittivo
- Aumento dei volumi atriali
- Ventricolo destro di piccole dimensioni e ipocontrattile
- PAPs di 35 mmHg
- VCI di diametro ai limiti superiori e poco reattiva
- Versamento pericardico ubiquitario non iperintenso
- Non si evidenziano formazioni endocavitarie
VALUTAZIONE FUNZIONE TIROIDEA
TSH 2,6 mIU/L (0,4-4 mIU/L)
fT3 1,14 pg/mL (1,8-4,2 pg/mL)
fT4 12,7 pg/mL (8-19 pg/mL)
ECOCARDIOGRAMMA
ECOCARDIOGRAMMA
RM ENCEFALO: "Struttura mediana in asse. Sistema ventricolare e spazi periencefalici di regolare morfologia, ampiezza e caratteristiche di segnale. Non sono presenti alterazioni focali del segnale a carico del parenchima encefalico.
ECOGRAFIA ADDOME COMPLETOFegato di dimensioni ai limiti superiori della norma con struttura parenchiamlefinemente disomogenea e con normale livello di ecogenicità. Non evidenti lesioni focali.Minima quota di versamento periepatico.Colecisti scarsamente distesa, a pareti ispessite, nel cui lume è presente una formazioneiperecogena del diametro di 5 mm. Normale il calibro delle vie biliari.Pancreas nei limiti per morfologia ed ecostruttura.Milza di dimensioni inferiori alla norma (diametro 7,8 cm).Reni in sede nei limiti per dimensione ed ecostruttura. Lieve dilatazione calicopielicabilateralmente.Vescica esente da alterazioni endoluminali e parietali.Esiti di isterectomia.
Ecocolordoppler vasi epiaortici: Ispessimento intimale diffuso dei vasi esaminati.Presenza di placche iperecogene non emodinamiche alle biforcazioni carotidee. Carotidied interna ed esterna pervie e con flussi regolari, bilateralmente. Assi succlavio-vertebralipervi.
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
Raccolgo informazioniIpotizzo…..
Possibili presentazioni cliniche:- Cardiomiopatia restrittiva con alterazioni emodinamiche e senzastoria di ischemia
- Epatomegalia- Neuropatia periferica non diabetica- Astenia, calo ponderale, dispnea, edemi o parestesie- Macroglossia- Porpora- Proteinuria nel range nefrosico con o senza insufficienza renale- Mieloma
Quali ulteriori esami laboratoristici e/o strumentali richiedereste come
approfondimento diagnostico ?
Sono presenti ?
ESAMI DI LABORATORIO DI II LIVELLO
1) Proteinuria delle 24 ore 0,69 g/24h (v.n < 0,15 g/24h)
2) Ricerca componente monoclonale nel siero e nelle urine
ELETTROFORESI URINARIA: Componente monoclonale IgA λ Bence-JonesPositivo
Immunoglobuline IgA 524 (mg/dl) 70 – 400
Immunoglobuline IgM 10 (mg/dl) 40 – 230
Immunoglobuline IgG 350 (mg/dl) 700 – 1600
3) Dosaggio catene leggere immunoglobuliniche nel siero e nelle urine
Catene K ematiche 99 mg/ l (Inf. 10)
Catene λ ematiche 210 mg/dl (Inf. 10)
Catene K urinarie 8 m/L (Inf. 10)
Catene λ urinarie 291 mg/L (Inf. 10)
4) Immunofissazione: componente monoclonale costituita da immunoglobuline Adi tipo λ
5) B2 microglobulina: 6,5 mg/L (v.n. 0-2,5)
ESAMI DI LABORATORIO DI II LIVELLO
Infiltrazione di plasmacellule morfologicamente matureDiagnosi morfologica di mieloma multiplo
Infiltrato di elementi plasmacellulari con clonalità λ pari al50% della cellularità midollareNote di rimaneggiamento osseo
Agoaspirato midollare
Biopsia Osteomidollare
Diagnosi di Mieloma Multiplo Micromolecolare
ESAME ISTOLOGICO OSTEOMIDOLLARE
Qualche cenno sul Mieloma Multiplo
Paziente con FA
GAMMOPATIE MONOCLONALIDefinizione
▪ Le gammopatie monoclonali sono quadri clinico-laboratoristici caratterizzati
dalla proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e
plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche
isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene
nella regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle
urine.
▪ Tali Ig prendono il nome di Componente Monoclonale (CM)
LE GAMMOPATIE MONOCLONALIClassificazione:
•Mieloma multiplo
•Plasmocitoma localizzato
•Leucemia plasmacellulare
•Macroglobulinemia di Waldenstrom
• Amiloidosi primitiva AL
• Malattie delle catene pesanti (λ, μ, α)
1) GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
2) GAMMOPATIA MONOCLONALE DI INCERTO SIGNIFICATO
(MGUS)
3) GAMMOPATIA MONOCLONALE ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIE (di accompagnamento)
LE GAMMOPATIE MONOCLONALIClassificazione:
associate ad infiammazioni croniche e processi infettivi (osteomieliti, tubercolosi, infezioni biliari croniche, pielonefriti, artrite reumatoide)
associate a sindromi mielodisplastiche e leucemie mieloidi, Linfomi T
associate a sarcoma di Kaposi, infezione da HIV, HCV, HBV
associate a neoplasie epiteliali (tumori intestinali, del tratto biliare, della mammella)
associate a polineuropatie idiopatiche
associate a lipodistrofie (m.di Gaucher, ipercolesterolemia familiare con xantomatosi)
Incidenza: 1% popolazione >50 anni3% popolazione >70 anni
Clinica: assenza di sintomiriscontro laboratoristico occasionale
Diagnosi: CM sierica <3 gr/L<5% PC midollariassenza di lesioni osteolitiche, anemia, ipercalcemiafunzione renale nella norma
Evoluzione: 25% sviluppa patologia linfoproliferativa 55% presenta malattia stabile15% decesso per altre cause5% picco scompare
Follow-up: esami ematici periodici semestrali (proteine tot, elettroforesi e dosaggio immunoglobuline
Terapia: nessuna
MGUS
RISCHIO DI TRASFORMAZIONE di MGUS in MM:
- 6.1% a 5 anni- 15 4% a 10 anni- 31.3% a 20 anni
FATTORI DI RISCHIO
- Elevati livelli iniziali di CM- Forme IgA e IgM- Catene leggere vs pesanti ( 70% vs 30%)
MGUS
MGUS:Evoluzione
MayoClinProc68: 26, 1993
Il mieloma non è patologia neoplastica della plasmacellula
ma del sistema linfoide B, di una cellula B che è antecedente
alla maturazione in plasmacellula.
Infatti i linfociti B circolanti del soggetto presentano Ig di
superficie con le stesse caratteristiche isotipiche ed
idiotipiche della CM.
MIELOMA MULTIPLODefinizione
Mieloma Multiplo
• Smoldering mieloma (o mieloma indolente)
• Leucemia plasmacellulare
• Mieloma micromolecolare
• Mieloma non-secernente
•Mieloma osteosclerotico (POEMS: polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, M protein, skin changes)
MIELOMA MULTIPLOVarianti cliniche
MGUSMieloma multiplo
asintomaticonon progressivo(SMOLDERING)
Plasmocitomasolitario
Mieloma multiplo
SINTOMATICO
Mieloma extramidollare
GAMMOPATIE MONOCLONALIVarietà amatomo-cliniche
Mielomaosteosclerotico
MIELOMA MULTIPLODiagnosi differenziale
MGUS
< 3 gr% proteina M sierica
< 10% BM PCNo danno d’organo terminale
incidenza:1.5% > 50 anni3% > 70 anni10% > 80 anni
rischio di evoluzione:1% anno
SMOLDERING MIELOMA
3 gr% proteina M sierica
> 10% BM PCno danno d’organo terminale
rischio di evoluzione:25% anno
(16% di tutti i MM all’esordio)
MIELOMA MULTIPLO
3 gr% proteina M sierica
> 10% BM PCDanno d’organo terminale
BM PC: plasmacellule alla biopsia midollare Mod da J Clin Oncol. 2010 February 1; 28(4): 690–697.
MIELOMA MULTIPLOPatogenesi
B linfocita
MGUSsmolderingmieloma
Mieloma sintomaticointramidollare
Mieloma sintomaticoExtra-midollare
Long-lived PC
Adapted from Nature Reviews - Cancer 2. 177-189, 2002
alterazioni geneticheinstabilita’ genetica
microambiente
• homing delle PC nel midollo
• paracrinia
sopravvivenza
differenziazione
proliferazione
• angiogenesi
• osteoclastogenesi
• inibizione osteogenesi
sistema immunitariointerazione direttainterazione indiretta
MIELOMA MULTIPLOPatogenesi II
MIELOMA MULTIPLORuolo del microambiente midollare
Modificato da: Nature rewievs Cancer 2002
• 1% di tutte le neoplasie • 10% delle neoplasie ematologiche nella razza caucasica• L’ incidenza aumenta con l’età e raggiunge un picco durante la settima
decade di vita• 4% dei casi si manifesta prima dei 40 anni• Predominanza sesso M • Eziologia:
- esposizione a tossici quali radiazioni ionizzanti, pesticidi, benzene, asbesto- suscettibilità genetica- flogosi cronica (continua stimolazione Ag)
- HHV8
• Nel 30% dei casi circa la diagnosi di MM è occasionale, sulla base di esami di laboratorio di routine
• Nel restante 70% dei casi è presente una clinica
MIELOMA MULTIPLO
PREVALENZA DELLE Componenti Monoclonali (CM)
CORRELATE ALLA MASSA TUMORALE
▪ INSUFFICIENZA MIDOLLARE▪ SUSCETTIBILITA’ INFETTIVA
CORRELATE ALLA COMPONENTE M
CORRELATE ALLA SINTESI DI CITOCHINE
▪ INSUFFICIENZA RENALE▪ SINTOMI NEUROLOGICI
▪ S. DA IPERVISCOSITA’▪ AMILOIDOSI AL
▪ LESIONI OSSEE ▪ IPERCALCEMIA
MANIFESTAZIONI CLINICHE
MIELOMA MULTIPLO:Impegno renale
RENE DA MIELOMA
MALATTIA DA DEPOSITO DI CATENE
LEGGEREAMILOIDOSI AL
SEDE DEL DANNO• Tubulo prossimale
• Tubulo distale
• Tubulo
• Glomerulo• Glomerulo
MECCANISMO
• Danno e atrofia
• Precipitazione di catene leggere (CL)
• Deposizione di catene leggere
• Deposizione di amiloide
QUADRO ISTOLOGICO
• Cilindri ostruttivi tubulari distali (CL e prot. Tamm Horsfall)
• Atrofia dei tubuli prossimali
• CL a livello del mesangio e della
membrana basale dei glomeruli e dei tubuli
• Glomerulosclerosinodulare
• Fibrille di amiloide a livello mesangiale e
vascolare
DANNO FUNZIONALE • Tubulopatia• Tubulopatia
• Albuminuria• Sindrome nefrosica
Compressioni midollari (fratture vertebrali): - Paraplegia- Emiplegia- Radicoliti
Polineuropatie sensitivo-motorie
MIELOMA MULTIPLO:Sintomi neurologici
MIELOMA MULTIPLO:Insufficienza midollare
• Invasione midollare
(anemia mieloftisica)
• Deficit di eritropoietina
– IRC
– Inadeguata produzione
• Mielosoppressione post terapia
• Produzione di citochine infiammatorie (IL-1, TNFα)
MIELOMA MULTIPLO:Sindrome da ipercalcemia
• E’ rilevata in circa il 30-40% dei pazienti con MM, di cui il 50% circaall’esordio ed il 50% durante il decorso della malattia
• Riconducibile patogeneticamente all’aumentato riassorbimento osseo,con rilascio di calcio nel sangue
• Manifestazioni cliniche:- poliuria- polidipsia- anoressia- nausea, vomito- asteniaSe il quadro persiste: disidratazione, confusione, delirio fino al coma(encefalopatia ipercalcemica)
• Presente in circa 70% pazienti alladiagnosi, nella quasi totalità inricaduta
• Può interessare tutte le ossa, per lopiù colonna vertebrale e ossa piatte,sedi di mielopoiesi
• Lesioni osteolitiche, osteoporosi equadri misti
• Condiziona fortemente la qualità divita dei pazienti (dolore, rischio dicomplicanze quali fratturepatologiche, crolli vertebrali,compressione midollare)
• Possibilità di sviluppo extra-osseo
MIELOMA MULTIPLOImpegno scheletrico
MIELOMA MULTIPLO:Impegno scheletrico II
Cranio a “pallini di fucile”
• Protidemia totale + elettroforesi (iper o ipogammaglobulinemia)
• Dosaggio Ig
• Proteinuria delle 24 ore con dosaggio quantitativo della escrezione delle catene leggere libere monoclonali
• Caratterizzazione della CM(Immunofissazione sierica e urinaria)
• Dosaggio delle catene leggere libere nel siero e nelle urine
MIELOMA MULTIPLO:Approccio diagnostico I
Immunofissazione
IMMUNOELETTROFORESI NORMALE IMMUNOELETTROFORESI MIELOMA MULTIPLO
MIELOMA MULTIPLOAlterazioni Elettroforesi Proteica
• Anemia (normocromica-normocitica)
• Piastrinopenia e leucopenia (grado infiltrazione midollare)
• PRC ↑ VES e ↑
• Ipercalcemia
• Iperuricemia
• Creatinina e azotemia ↑
• Proteine totali ↑
• Albumina ↓
• Altre Ig (non CM) ↓
• Elettroforesi: 80% picco monoclonale / 10% ipogammaglobulinemia
MIELOMA MULTIPLO:Alterazioni Laboratoristiche
• Β2 microglobulina
• Striscio periferico (emazie a rouleaux)
• Rx Scheletrico - RM
• Aspirato midollare
• Biopsia ossea
• Analisi delle alterazioni cariotipico-molecolari delle plasmacellule
Emazie a “rouleaux”
MIELOMA MULTIPLO:Approccio diagnostico II
DIAGNOSI: 1 criterio maggiore + 1 minore oppure 3 criteri minori
Plasmocitoma alla biopsia ossea: plasmacellule midollari > 30%
Conponente Monoclonale- IgM > 3,5 g/dL- IgA > 2 g/dL- BJ > 1g/24h
Maggiori
Plasmocitoma alla biopsia ossea:10% <plasmacellule midollari <30%
Conponente Monoclonale- IgM < 600 mg/dL- IgA < 100 mg/dL- BJ < 50 mg/dL
Minori
CRITERI DIAGNOSTICI
Classificazione del mieloma secondoDurie e Salmon N cellule1012 /sqm
SopravvivenzaMedia(mesi)
Stage I no anemia (Hb > 10gr%) >60 <0.6no ipercalcemia non più di una lesione midollarebassa proteina M(IgG < 5gr/dl; IgA < 3 gr/dl; BJ < 4 gr/24 ore)
Stadio II tra I e III 0.6-1.2 41
Stadio III anemia (Hb < 8.5 gr%) 23 >1.2ipercalcemia (Ca > 12 mg/dl)malattia ossea avanzataelevata proteina M(IgG > 7gr/dl; IgA > 5 gr/dl; BJ > 12 gr/24 ore)
A/B A: creatininemia < 2; B: creatininemia > 2
MIELOMA MULTIPLO:Stadio clinico
Stadio Componente M (g/dl)
Emoglobina (gr/dl)
ß2 microglobulina
(mg/L)Albumina
(g/L)
I IgG < 5
IgA < 3
>10 < 6 > 30
II IgG 5-7
IgA 3-5
8.5-10 >6 > 30
III IgG > 7
IgA > 5
< 8.5 >6 < 30
New International Staging Group
Mieloma Multiplo è responsabile di circa il 20% dei casi di AMILOIDOSI AL
Amiloidosi secondaria a
Mieloma Multiplo Micromolecolare ?
SOSPETTO CLINICO?
RM CARDIACA
A sinistra dimensioni endoventricolari ai limiti inferiori della norma(30 mm in telediastole). Spessori parietali regolari (10 mm intelediastole). Cinesi regionale conservata. Accumulo diffuso di mdccompatibile con forma restrittiva (in prima ipotesi amiloidosi). Adestra dimensioni endocavitarie nei limiti della norma.Ingrandimento biatriale, rigurgito mitralico e tricuspidalemoderato, abbondante versamento pericardico (10 mm).
Biopsia del grasso periombelicale Negativa
Biopsia rettale Negativa
La paziente viene sottoposta a BIOPSIA MIOCARDICA ed ulteriori esami ematochimici
RM CARDIACA
BIOPSIA MIOCARDICA
Si osserva frammento di ottime dimensioni, consistente di fibre miocardiche normo-
orientate talora ipertrofiche talaltra ipo-atrofiche con aree caratterizzate da netta riduzione
del contenuto miofibrillare.
L’interstizio è aumentato per fibrosi intercellulare, focali aree di sostituzione fibrosa e per la
presenza di sostanza omogenea amorfa eosinofila che alla colorazione Rosso Congo ed alla
visualizzazione in luce polarizzata assume birifrangenza verde mela, patognomonica per
SOSTANZA AMILOIDE
BIOPSIA MIOCARDICA
NT-proBNP (marcatore di disfunzione cardiaca) 28705 ng/L (v.n. < 334 ng/L)
BNP 3497 ng/L (v.n. < 50 ng/L)
Troponina I 0,503 ng/mL (v.n. 0,04 ng/mL)
SAA Siero Amiloide 155 mg/L (riferimento < 6,4 mg/L)
Amiloidosi Sistemica
con interessamanto prevalentemente cardiaco,
secondaria a Mieloma Multiplo Micromolecolare
ESAMI EMATOCHIMICI
DIAGNOSI ?
Cosa sappiamo sull’Amiloidosi?
Paziente con FA
Il termine AMILOIDOSI indica un gruppo eterogeneo di malattie
caratterizzate dalla deposizione di una sostanza proteica, fibrosa,
insolubile, nota come amiloide, principlamente negli spazi
extracellulari di vari organi e tessuti dell’organismo
L’amiloide fu così chiamata da Virchow nel 1854 in base alle analoghe
proprietà tintoriali rispetto all'amido dopo colorazione con acido
solforico e iodio.
DEFINIZIONE di AMILOIDOSI
1) COMPONENTE FIBRILLARE (90%) di natura proteica variabile
Fibrille sottili, rigide, non ramificate di circa 10 nanometri di diametro che possono
apparire singole, aggregate in fasce nel senso della lunghezza o disposte a rete.
I precursori possono essere:
- proteine con ruolo fisiologico e sintesi aumentata (es. SAA o catene L)
- proteine con ruolo fisiologico e sintesi costitutiva (es. TTR)
- proteine mutate (es. TTR in FAP)
Configurazione di tipo beta-pieghettato evidenziabile con diffrazione ai raggi X.
2) COMPONENTE SIERICA P (o unità pentagonale), riferibile ad una alfa globulina sierica (SAP)
analoga alla proteina C-reattiva. Lega la componente fibrillare con un meccanismo calcio
dipendente.
3) GLICOSAMINOGLICANI hanno funzione di legame tra le due componenti proteiche. Frequente
eparan solfato della membrana basale
COSTITUENTI dell’AMILOIDE
AMILOIDOGENESI
1) Sede di deposizione delle fibrille
- Amiloidosi localizzata: tipica della senescenza e del diabete, si manifesta in singoliorgani, frequentemente endocrini senza evidente coinvolgimento sistemico
- Amiloidosi sistemiche: comprendono forme distinte da un punto di vista biochimico ericonoscono un’origine neoplastica, infiammatoria, iatrogena o genetica
2) Presenza di malattie associate
Amiloidosi primarie
Amiloidosi secondarie (o reattive)
3) Natura biochimica delle proteine che formano le fibrille
Finora si conoscono 24 tipi di proteine precursori dell’amiloide che differiscono tra
loro per la sequenza aminoacidica ma non per la configurazione spaziale dello
scheletro polipeptidico a foglietto ß-pieghettato che rende l ’ amiloide resistente ai
processi di proteolisi
Per convenzione, il tipo di amiloidosi è indicato da un acronimo in cui la primalettera è una “ A ” seguita dalla abbreviazione della proteina precursoredell’amiloidosi
CLASSIFICAZIONE dell’AMILOIDOSI
CLA
SSIF
ICA
ZIO
NE
B
IOCH
IMIC
A
- Forma più comune di amiloidosi sistemica nella pratica clinica
- Detta anche amiloidosi idiopatica primitiva o associata a mieloma multiplo
- Incidenza 0.8 per 100.000 persone/anno
- Età media: 60 anni
- M:F 2:1
- Mediana di sopravvivenza: 1-2 anni dalla diagnosi, ma si riduce a 6 mesi per AL cardiaca
- 70% dei pazienti presenta > 2 organi coinvolti
Fibrille di amiloide: frammento N-terminale delle catene leggere monoclonali delle
immunoglobuline (catene kappa o lambda) nelle amiloidosi primarie e in alcuni casi di mieloma
- GAMMOPATIA MONOCLONALE di INCERTO SIGNIFICATO (MGUS)- MIELOMA MULTIPLO (20%)
E’ presente una popolazione monoclonale di plasmacellule midollari che produce catene leggere κ o λ,oppure immunoglobuline complete, le quali vengono scisse in modo anomalo da enzimi macrofagicicon formazione di frammenti di catene leggere parzialmente degradate responsabili dei depositi diamiloide
Le catene lambda prevalgono sulle kappa con un rapporto 2:1, mentre nel mieloma multiplo e nelsoggetto normale il rapporto è invertito
AMILOIDOSI da CATENE LEGGERE (AL)
MECCANISMO PATOGENETICO della
AMILOIDOSI AL
- RENE (74%)Amiloidosi renale è la forma più frequente epotenzialmente più grave tanto da costituire la princiaplecausa di morte
Sedi elettive di deposizione dell ’ amiloide sono iglomeruli, tuttavia possono essere colpiti anche:- tessuto interstiziale peritubulare- arterie- arteriole
Inizialmente irregolare ispessimento della membrana
basale dei capillari glomerulari e comparsa di proteinuria
non selettivaSindrome nefrosica modesta o grave
Progressivamente si verifica un restringimento dei
capillari e distorsione del ciuffo glomerulare fino
all’obliterazione dei lumi capillari e sostituzione da parte
di masse confluenti di amiloide.
Solitamente il danno renale non è reversibile ed evolve
nel tempo con comparsa di insufficienza renale.
- CUORE (60%)
Coinvolgimento cardiaco è più frequente nei soggetti incui la malattia è di derivazione immunocitica
I depositi iniziano sottoforma di accumuli focali a sede
subendocardica, provocando anomalie nel sistema di
conduzione, mentre nel miocardio si localizzano tra le
fibre muscolari
Inizialmente i miociti restano strutturalmente normali
mantenendo la capacità contrattile, tuttavia
progressivamente quando i depositi diventano cospicui
le cellule perdono lo spazio extracellulare per accogliere
il loro rilasciamento diastolico
RESTRIZIONE FUNZIONALE
- Aritmie potenzialmente fatali
- Cardiomiopatia restrittiva (d.d. con pericardite cronica
costrittiva)
- Scompenso cardiaco
- Valvulopatia
Manifestazioni Cliniche
- SNP (22%)
Compromissione della sensibilità termica e dolorifica
Parestesie
Sindrome Tunnel Carpale
- SNC
Demenza
Vasculopatia cerebrale
-SISTEMA NERVOSO AUTONOMO (18%)
Ipotensione ortostatica
Alterazioni della sudorazione
Impotenza
- FEGATO (27%)
Iniziale deposizione negli spazi di Disse e successiva
estensione al parenchima epatico adiacente con atrofia
degli epatociti e comparsa di vaste aree di distruzione
parenchimale
Epatomegalia (>4 cm dall ’ arco costale), mentre le
normali funzioni epatiche sono in genere conservate
nonstante l ’ interessamento del fegato sia a volte
abbastanza grave
- SISTEMA EMOLINFOPOIETICO
Linfoadenopatia
Diatesi emorragica
Splenomegalia
- APPARATO RESPIRATORIO (30%)
Depositi di amiloide a livello dei seni paranasali, laringe e
trachea con riduzione del passaggio di aria
Coinvolgimento diffuso di bronchi e setti alveolari
Manifestazioni Cliniche
- TRATTO GASTROENTERICO
Le manifestazioni cliniche dipendeno da un coivolgimento diretto del tratto gastroenterico a qualsiasi livello oppure
dall’infiltrazione del sistema nervoso e parasimpatico da parte dell’amiloide
Macroglossia con perdita di elasticità e comparsa di anomali nel linguaggio e nella deglutizione
Alterazioni motilità esofagea
Atonia gastrica
Sensazione di sazietà precoce
Nausea, Vomito
Malassorbimento
Anomalie motilità colon con diarrea o stipsi
Pseudo-ostruzioni
Emorragie
- ARTICOLAZIONI E MUSCOLI
Artrite per infiltrazione della membrana sinoviale, liquido sinoviale o cartilagine articolare (è di solito associata a
mieloma multiplo)
Pseudomiopatia (es. sindrome della “spalla imbottita”)
Manifestazioni Cliniche
AMILOIDOSI A (AA)
-Nei Paesi Occidentali l’efficacia del trattamento delle patologie infiammatorie ne ha ridotto l’incidenza
- In passato la tubercolosi, l’osteomielite e la lebbra rappresentavano la principale causa di questa
forma di amiloidosi e lo sono ancora nei Paesi in via di sviluppo
CAUSA:
PERSISTENTE ELEVATA CONCENTRAZIONE EMATICA della SIERO AMILOIDE A (SAA), proteina della fase
acuta dell’infiammazione rilasciata in circolo in risposta a flogosi, infezioni o neoplasie, con livelli che
possono aumentare anche di 1000 volte rispetto ai valori fisiologici nelle prime 24-36 ore
Durante l’infiammazione, citochine proinfiammatorie quali IL-1, IL-6 e TNFα stimolano la sintesi
epatica di amiloide sierica A (SAA) che successivamente subisce processi di scissione proteolitica
multipla con formazione di un residuo di circa 76 amminoacidi comprendenti l’estremità N-terminale
originaria della proteina, noto come PROETINA AMILOIDE A (AA)
CONDIZIONI ASSOCIATE ad AMILOIDOSI AA
In presenza di tali condizioni patologiche la sintesi del
precursore SAA a livello epatico è stimolata continuamente dalle
citochine proinfiammatorie rilasciate dalle cellule
dell’infiammazione attivate
Il precursore subisce proteolisi parziale da parte di fagociti
mononucleati con formazione della proteina amiloide A (AA)
quest’ultima, in presenza del “fattore aggregante l’amiloide”
(AEF), si autoassembla in fibrille insolubili a livello di diversi organi
soprattutto:
renifegatomilza
linfonodisurrenitiroide
compromettendone la funzione fino all’exitus.
La deposizione della proteina AA si manifesta in alcuni gruppi di pazienti affetti da:
- Febbre Mediterranea Familiare (FMF)
- Febbre Irlandese Familiare (FHF)
La FMF è un disordine autosomico recessivo di cui si conoscono due fenotipi:
- fenotipo I caratterizzato da febbre ad andamento irregolare e dolore addominale,
toracico o articolare che può precedere o accompaganre il coinvolgimento renale
- fenotipo II si presenta con coinvolgimento renale come primo ed unico sintomo
della malattia
La FHF è un disordine autosomico dominante caratterizzato da mutazione del gene per il recettore del
TNF
Per la diagnosi delle febbri periodiche ereditarie si utilizzano test diagnostici sul DNA.
AMILOIDOSI A (AA)
- edemi declivi conseguenti a proteinuria, spesso in range nefrosico, che in mancanza di trattamento
progredisce verso l'insufficienza renale
- segni di coinvolgimento del sistema nervoso autonomo con importanti alterazioni dell'alvo spesso
diarroico ed ipotensione ortostatica
- epatomegalia e splenomegalia
Nelle fasi avanzate della malattia i depositi di amiloide possono interessare il cuore con un quadro di
cardiomiopatia restrittiva, scompenso destro e aritmie.
Tuttavia, frequentemente, non vi sono patologie conclamate associate e la prima manifestazione è la
disfunzione renale. In tal senso un utile ausilio diagnostico è rappresentato dalla determinazione della
SAA sierica: concentrazioni superiori ai 10 mg/L si associano solitamente alla progressiva deposizione
della proteina come fibrille amiloidi.
Manifestazioni Cliniche e Diagnosi
I depositi di amiloide documentati su biopsia sono facilmente tipizzabili con anticorpi anti-AA inimmunoistochimica.
L’amiloidosi AA deve essere sospettata in tutti i soggetti con patologia infiammatoria nota associata a proteinuria ed edemi declivi
Gruppo di malattie molto rare a trasmissione autosomica dominante con esordio in età adulto-avanzata
con coinvolgimento primariamente del SNC, causate da mutazioni di proteine plasmatiche che ne
riducono la stabilità termodinamica e/o la rendono suscettibile di modificazioni proteolitiche
1) AMILOIDOSI da TRANSTIRETINAPiù frequente forma EREDITARIA e la prima ad essere stata identificata
La transtiretina è sintetizzata principalmente dal fegato ed è fisiologicamente deputata altrasporto della tiroxina e della proteina legante il retinolo (RBP).
Oltre 80 mutazioni del gene deputato alla sintesi della proteina che si associano allosviluppo della malattia.
Coinvolgimento del sistema nervoso periferico e del sistema nervoso autonomo
2) AMILOIDOSI da APOLIPOPROTEINA-IRara, andamento benigno
Deposizione di fibrille di amiloide costituite da frammenti N-terminali di questa proteina.
Coinvolgimento renale, cardiaco ed epatico
3) AMILOIDOSI da APOLIPOPROTEINA-II, FIBRINOGENO e LISOZIMAEstremamente rare nel nostro Paese
AMILOIDOSI SISTEMICHE EREDITARIE
La diagnosi di amiloidosi richiede la dimostrazione delle fibrille amiloidi su sezioni di campioni bioptici
o autoptici.
In caso di amiloidosi sistemica vi sono svariati punti per l’esecuzione del prelievo bioptico (retto, cute,
gengive) ma di solito viene eseguito l’aspirato di un cuscinetto adiposo sottocutaneo addominale
Per la diagnosi differenziale istologica la colorazione più usata è quella con il rosso Congo, che a luce
normale conferisce un colore rosa o rossastro all’amiloide, ma a luce polarizzata determina una
birifrangenza verde.
DIAGNOSI
Possibili presentazioni cliniche:- Proteinuria nel range nefrosico con o senzainsufficienza renale
- Cardiomiopatia restrittiva con alterazioniemodinamiche e senza storia di ischemia
- Epatomegalia- Neuropatia periferica non diabetica- Astenia, calo ponderale, dispnea, edemi oparestesie
- Macroglossia- Porpora- Mieloma
1) Ricerca componente monoclonale nel siero e nelleurine mediante elettroforesi2) Dosaggio catene leggere immunoglobuliniche nelsiero3) Elementi anamnestici e clinici compatibili con unconcomitante processo infiammatorio cronico, infettivoo neoplastico per diagnosi di amiloidosi AA3) Biopsia grasso periombelicale colorazione RossoCongo
Biopsia positiva Biopsia negativa ma il quadro clinico è altamente
suggestivo di amiloidosi
Biopsia organo specifica colorazione Rosso Congo
Negativa
Positiva
Identificare il tipo di amiloidosi:1) presenza componente monoclonale confermata con biopsia osteomidollarediagnosi di AMILOIDOSI AL
2) in assenza di un clone plasmacellulare valutare la possibilità di AMILOIDOSIEREDITARIE mediante indagine molecolare per il gene della transtiretina edapoA1 se assenti valutare possibilità di AMILOIDOSI AA
Possibilità di indagine immunoistochimica utilizzando antisieri specifici diretticontro le diverse proteine amiloidogeniche
Altra diagnosi
ALGORITMO DIAGNOSTICO AMILOIDOSI
INDAGINI BIOCHIMICHE
1) Definizione e quantificazione della CM• Proteinuria 24 ore • Elettroforesi proteica siero ed urine• Immunofissazione • Dosaggio delle Ig• Dosaggio delle catene leggere libere monoclonali
2) Definizione del danno d’organo• Proteinuria 24 h • Emocromo• Funzione renale ed epatica (indici necrosi e colestasi)• Marcatori cardiaci: BNP, Troponine
INDAGINI STRUMENTALI
• ECG• ECG dinamico Holter• Ecocardiogramma• Ecografia addome • RM cardiaca• EMG-ENG pz con sintomi neurologici
DIAGNOSI
ECG- Bassi voltaggi (QRS <1mV in tutte le precordiali e < 0.5 mV nelle periferiche)- Pattern segni infarto-like- Intervallo QT prolungato- Alterazioni del ritmo (fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardia ventricolare, bloccoatrioventricolare, ritmo giunzionale AV )
ECOCARDIOGRAMMA- Ipertrofia della parete del VS- Ipertrofia del setto interventricolare (SIV>11cm)- Disfunzione diastolica e/o sistolica- Dilatazione delle camere cardiache- “Granular sparkling”
REPERTI CARATTERISTICI di AMILOIDOSI all’ECG e all’ECOCARDIOGRAMMA
L'inibizione della sintesi del precursore proteico amiloidogenico è l'obiettivo primario deltrattamento dell'amiloidosi sistemica
• La terapia specifica dell'amiloidosi AL è finalizzata alla soppressione del cloneplasmacellulare e si basa sull'impiego di agenti alchilanti o chemioterapia
• La terapia dell'amiloidosi reattiva AA si basa sul trattamento aggressivo del disordineinfiammatorio cronico che causa la produzione del precursore amiloidogenico. Riducendoil livello di SAA si osserva una regressione dei depositi di amiloide e miglioramento dellafunzionalità degli organi colpiti
• Nei pazienti affetti da Febbre Mediterranea Familiare il trattamento con colchicina riducel'insorgenza degli attacchi febbrili dolorosi e previene lo sviluppo di amiloidosi
• Nell'amiloidosi ereditaria da transtiretina è elettivo il trapianto di fegato perché organo disintesi della proteina. Si elimina così la produzione di amiloide, con miglioramento dellaneuropatia
TERAPIA AMILOIDOSI
Caso clinicoConclusioni
La paziente è inviata allo specialista ematologo al fine di
intraprendere una congrua terapia della patologia di base
Adesso il caso è chiuso
Se ci fossimo fermati alla diagnosi iniziale
avremmo lasciata misconosciuta la reale eziologia
della Fibrillazione Atriale nella nostra paziente
Essere Internisti Una questione di metodo
Conclusioni
Diagnosi differenziale delle cause più comuni di Cardiomiopatia Restrittiva
Valore percentuale granulociti eosinofili 0,7%Conta assoluta granulociti eosinofili 0,05 migl/mmc
Assetto marziale nella norma
Cause di Cardiomiopatia Restrittiva
Le cause più comuni sono: forma idiopatica, la fibrosi endomiocardica associata a Sindrome di Loeffler (ipereosinofilia) e la malattia infiltrativa del miocardio