Post on 01-May-2015
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Clinical pathway
A.F.D. Patrizia SignoroniU.O.Medicina d’urgenzaDirettore Dott. A. RosselliOspedale S. Maria AnnunziataFirenze
Dove e quando sono nate
Negli anni ’80 furono introdotti in
ambito sanitario in USA per documentare l’efficienza del sistema sanitario al fine di corrispondere ai requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi.
Dove e quando sono nate
All’inizio degli anni 90 furono importati in UK con l’obiettivo di supportare il cambiamento organizzativo verso l’implementazione dell’evidence based practice.
Le Clinical path: cosa sono?
tempi interventidecisioni
esami
Lineeguida
standard
terapieRisultati
attesi informazioni
consulenze
quandomedico
infermiere
radiologo
OSS
Chi
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti
Selezione del gruppo pazienti
Diagnosi
Procedure
Bisogni del paziente
Stadi/fasi di trattamento
Infarto del miocardio TVP Ictus
Artroscopia Circoncisione
Dolore non controllato Incontinenza
Accoglienza Dimissione
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri
Paziente con dolore toracico
Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in ospedale
Il paziente arriva al DEA Trasferimento in UTIC Trasferimento in Medicina Dimissione Il paziente termina il ciclo di riabilitazione
cardiologica Il paziente attende la visita per il follow-up
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri
Determinare i traguardi e i risultati dell’assistenza
Progettare in anticipo l’assistenza
Un possibile strumento di integrazione: le clinical pathways
Asse del tempo
Asse d
elle d
imen
sio
ni assis
ten
ziali
Giorno 1 Giorno 4Giorno 3Giorno 2
visita
esami lab.
esami rx.
nursing.
consulenze
attività attività
attività
attività
attività attività
Strumento di audit clinico
Documentare le varianti dalla pathway
Analizzare le varianti Ritorno dei dati al team
assistenziale
Registro varianti
data
Giorno di degenza
Codice variante
Descrizione della variante
Decisione assistenziale
firma
Codifica delle varianti
Condizioni del paziente
Staff
Sistema
Comunità
Esempio di codifica variantiA PAZIENTE
1. Febbre2. Dolore
toracico3. Dolore non
contr.4. Confusione
mentale5. Complicazio
ni post-procedure
6. Disidratazio ne
7. Altro
B STAFF
1. Decisione medica
2. Decisione infermier.
3. Decisione fisioterapi.
4. Ritardo consulenza
5. Altro
C SISTEMA
1. Ritardo risultati esami
2. Procedura cancellata
3. Equipaggia mento non disponibile
4. Altro
D COMUNITA’
1. Ritardo nel trasporto ambulanza
2. Servizi sociali non disponibili
3. Mancanza posti in riabilitazione
4. Famiglia non disponibile
5. Altro
Benefici della pathway
Miglioramento dei risultati per il paziente
Miglioramento del lavoro interdisciplinare
Maggior coinvolgimento del paziente
SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE?In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua permanenza nella nostra unità operativa.Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua disposizione per qualsiasi domanda L’equipè Medica e Infermieristica
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Medico
Dopo la prima valutazione del Medico di P.S. sarà visitato dal Medico di reparto
Il Medico valuterà le sue condizioni
Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45
Il Medico valuterà le sue condizioni
Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45
Il Medico valuterà se può essere dimesso
Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45
La dimissione,di solito, viene programmata dopo le h 14,30
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Infermieri
All’entrata le verranno date le informazioni sulla giornata in ospedale
Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca
Può essere necessaria terapia con ossigeno Le raccomandiamo di eseguirla correttamente
La preghiamo di non assumere terapia autonomamente per tutta la duratadel suo ricovero
Se occorre verrà eseguito un elettrocardiogramma
Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca
Verrà medicato l’ago cannula
Al mattino sarà pesato
La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudorazione,debolezza
Se occorre verrà eseguito un elettrocardiogramma
Verrà medicato l’ago cannula
Al mattino sarà pesato
La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudorazione,debolezza
Se occorre verrà eseguito un elettrocardiogramma
Verrà tolto l’ago cannula
Al mattino sarà pesato
La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudorazione,debolezza
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Esami
Saranno valutati dal Medico gli esam eseguiti al DEA
Saranno ripetuti gli esami del sangue
Potrà essere necessario un prelievo di sangue arterioso per controllare la sua ossigenazione nel sangue
Potrà avere bisogno di un ecocardiogramma
Saranno ripetuti gli esami del sangue
Nutrizione
Le sarà servito un pasto leggero
Potrà essere necessaria una riduzione della quantità di acqua che Lei può bere durante il giorno:Le verrà indicata la quantitàIn caso di dubbio Si rivolga al personale .
Le sarà servito un pasto leggero
Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere
Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale
Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere
Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale
Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Eliminazione
Se al P.S. Le hanno messo un catetere vescicale è probabile che dovrà tenerlo fino alla valutazione medica di domani
Nel caso possa alzarsi,occorrerà controllare la quantità della diuresi:il personale le consegnerà il contenitore
Dopo valutazione medica è probabile che,in giornata,le venga tolto il catetere vescicale
Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore
Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore
Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore
Mobilizzazione
Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato
Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato
Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato
Si potrà alzare liberamente
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Dimissione
Se pensa di avere difficoltà per rientrare a Suo domicilio La preghiamo di segnalarcelo prima possibile
Le verranno consegnate le istruzioni sul modo più correttodi assumere le sue medicine
Le verrà spiegato quali attenzioni dovrà avere nel periodo post-dimissione
Se per il ritorno a casa le occorre l’ambulanza la preghiamo di segnalarcelo durante la mattinata
Al momento della dimissione Le verrà indicato dove poter ritirare i farmaci che le occorrono per casa
Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente Management delle risorse cliniche e non Monitoraggio degli standard e delle linee-
guida Miglioramento continuo della qualità
assistenziale
Identificare possibilità di miglioramento
Riscrivere la CP
Individuare “la migliore pratica clinica”Scrivere la CP
Confrontare i dati sulle varianti con icontenuti della CP
(pratica e standard)
Applicazione della CPRilevazione della varianti
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006
Ins. Resp.Scom. Card.sepsipolitraumaictuspancreatite
Principali quadri clinici in HDUPrincipali casi clinici in HDU
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi
Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico+ + +
• tutti e 4 i criteri di SIRS• età > 65 aa• malattia cronica• presenza di device
assenti
Dimissionecon terapia
presenti1 o 2 crit.
presenti>2 crit.
Ric.DB Ric.DO HDU ICU
immunodepresso
• grave Ins. renale acuta• FR >30• GCS alterato• PLT < 100000• raccolte da drenare(es. empiema, pionefrosi)
assenti presenti1 + crit.
• ARDS• Insuf. di 3 o + organi• Insuf. Clearance dei lattati
assenti presenti1 + crit.
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi
Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico+ + +
• tutti e 4 i criteri di SIRS• età > 65 aa• malattia cronica• presenza di device
assenti
Dimissionecon terapia
presenti1 o 2 crit.
presenti>2 crit.
Ric.DB Ric.DO HDU ICU
immunodepresso
• grave Ins. renale acuta• FR >30• GCS alterato• PLT < 100000• raccolte da drenare(es. empiema, pionefrosi)
assenti presenti1 + crit.
• ARDS• Insuf. di 3 o + organi• Insuf. Clearance dei lattati
assenti presenti1 + crit.
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o
Ass. medica e infer.
Visita medicaValutaz. P.V.Ecg su cartaIniziare monitoraggioControllo CVCPosiz. ViaarteriosaImpostaz.protocolloInsulinaCompilazione scala Braden
X
x
x
x
xx
X
X
X
X
Valutaz. P.V.Valut. se posizionare PCCOControllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)Controllo zonePressionePulizia del cavo orale se occorre
X
x
X
X
X
x
X
x
Valut.P.V.e parametri emodinamiciControllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.)Controllo zonePressione(event.Presidi antidec.)Pulizia del cavo orale
x X
X
X
x
X
x
Esami
EGa e venosa dal CVCPrelevare 3 emoculture BNP e procalcitoninaImpostare controllo glicemia (vedi prot.)
x X
X
X
x
EGa e venosa dal CVC
Monitoraggio glicemia (vedi prot.)
X
x
EGa e venosa dal CVCAss,renale,troponinaEmocromo,coag.
Monitoraggio glicemia (vedi prot.)
X
X
x
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o
Ass. medica e infer.
Visita medicaValutaz. P.V.orariaEcg su cartaIniziare monitoraggioControllo CVCPosiz. ViaarteriosaImpostaz.protocolloInsulinaCompilazione scala Braden e protocollo prevenzione lesioni
X
X
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X
X
X
X
X
X
Valutaz. P.V.
Valut. se posizionare PCCO
Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)
Controllo zonePressione
Pulizia del cavo orale se occorre
X
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X
X
X
x
X
X
x
Valut.P.V.e parametri emodinamiciControllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.)
Controllo zonePressione(event.Presidi antidec.)
Pulizia del cavo oralesecondo prot,
x X
X
X
x
X
x
Esami
EGa e venosa dal CVCPrelevare 3 emoculture BNP e procalcitoninaImpostare controllo glicemia (vedi prot.)
x X
X
X
x
EGa e venosa dal CVC
Monitoraggio glicemia (vedi prot.)
X
x
EGa e venosa dal CVCAss,renale,troponinaEmocromo,coag.
Monitoraggio glicemia (vedi prot.)
X
X
x
TEST Glicemia(mg/dl) ProvvedimentiA Glicemia all’entrata HDU
>220 Somm.re insulina dose 2-4 ml/h;continuare come punto B
220-110 Somm.re insulina dose 1-2 ml/h;continuare come punto B
<110 Non somm,re insulina eseguire glicemia ogni 4 h
B Glicemia ogni 1-2 ore fino al range di 80-110 mg/dl
>140110-140Avvicinata al range normale
Incrementare dose insulina di 1-2 ml/hAdattare dose di 0,1-0,5 ml/hContinuare come punto C
C Glicemia ogni 4 ore Avvicinata al range normale
Adattare la dose insulina di 0,1-0,5 ml/h
normale Non cambiare dosaggio
Normale con progressivo decremento
Dose insulina ridotta del 20%
Rapida caduta glic.>50%
Ridurre di metà la dose e controllare glicemia ogni 1-2 h
60-80 Ridurre dose e controllo glicemia oraria
40-60 Stop insulina Garantire dose di glucosio e controllo glic.oraria
<40 Stop insulina Somm. 10 gr glucosio e controllo glic oraria
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o
terapia
Terapia idratante
Inizio protocolloInsulina e.v.
Antibiotici
Alimentazione parenter.
Profilassi antiTrombotica
Profilassi sanguinamento digestivo
Terapia cortisonica
Antipiretici e antidolorifici s.o.O2 terapia
X
X
X
X
X
X
X
x
X
X
X
X
X
X
X
x
Valutazione terapia idratante
Rispetto ai valori emodinamici riconsiderare se somm.re:AmineEmotrasfusione
X
X
X Valutazione terapia idratante
x x
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o
dieta
Impostazione dieta ipercalorica
x xScelta alimentazione più idonea
x xRivalutazione scelta alimentazioneSe occorre SNG alimentare come da protocollo
x x x
eliminazione
Inserire catetere vescicaleControllo diuresi orariaBilancio idricoImpostare controlloevacuazione
x
X
X
x
X
X
x
Cura del catetere
Controllo diuresi oraria
Bilancio idrico
X
X
x
X
X
x
Cura del catetere
Controllo diuresi oraria
Bilancio idrico
X
X
x
X
X
x
attività
Riposo a lettoIgiene e cura della cutePrevenzione lesioni cutanee
X
X
x
X
X
x
Riposo a lettoIgiene e cura della cutePrevenzione lesioni cutanee
X
X
x
X
X
x
Riposo a lettoIgiene e cura della cutePrevenzione lesioni cutanee
X
X
x
X
X
x
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o
Assistenza psico-sociale
Rassicurare il paziente
Aggiornare il paziente e i suoi familiari sulle condizioni cliniche
Spiegare al paziente e ai suoi familiari l’organizzazione del reparto
Consegnare depliant informativo
X
X
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X
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Colloquio con i parenti se richiesto
x x Colloquio con parenti
x x
…come in un orchestra : ognuno con il suo strumento , ma per suonare la stessa musica….