Post on 12-Aug-2020
transcript
1
Come non essere vittima
dell'informazione pilotata
3. Disease mongering
e medicalizzazione
Roberto SatolliAgenzia Zadig Milano
Ospedale di Savona 22 giugno 2007
Quando di più non basta ancora
2
Malattia: due punti saldi?
Disturbi, sintomi, sofferenza
(criterio soggettivo)
Possibilità di modificare
la storia naturale con benefici
che superano i danni
(criterio operativo)
Come cambia un concetto
Malattia come squilibrio
Malattia come lesione
Malattia come soglia
Diagnosi ermeneutica
Diagnosi causale
Diagnosi operativa
3
L’invadenza della medicina
Estensione del dominiodella medicina
Sul piano quantitativo
(abbassamento della soglia)
Sul piano temporale
(diagnosi precoce)
Sul piano qualitativo
(nuove malattie)
4
Qualche esempio celebre
Crisi di panico e fobia sociale
Mild cognitive impairment
Disfunzione sessuale maschile e femminile
Intestino irritabile
Osteoporosi
Menopausa...
Senza riposo:dare gambe a una sindrome1. Bisogno irresistibile di muovere le gambe
2. Aggravato dall'inattività e dal riposo
3. Alleviato da movimenti e stiramenti, almenotemporaneamente
4. Si aggrava la sera e la notte
Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003da un Intenational Restless Legs Syndrome Study Group,
collegato a una Foundation che ha come gold sponsori produttori dei farmaci per la sindrome
5
Come nasce una malattia
Costituire un Advisory board con opinionleader riconosciuti
Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica
Diffondere una News Letter tra i medici
Avviare un programma di sostegno ai pazienti
Promuovere associazioni di malati
Convincere tutti che si tratta di “malattia seriae credibile”
Avvento della diagnosi precoce
Check up
Controlli periodici
Screening
6
L’origine dei check up
Setacciare a tappeto 1
Oncologici
Pap test
Mammografia
Cancro al colon
Cancro alla prostata
Cancro al polmone
Melanoma
7
Setacciare a tappeto 2
Non oncologici
Ipertensione
Dislipidemia
Diabete
Osteoporosi
Glaucoma
Aneurisma aortico…
Abbassamento della soglia
Colesterolo
Pressione arteriosa
Glicemia
Sterilità
Infarto miocardico
Osteoporosi
8
Normalità al ribasso
120/80140/90160/90Pressione arteriosa mmHg
126140160Glicemia a digiuno mg/dl
oggi ’80-90anni ’70Soglie di normalità
National Cholesterol Education
Program I - 1991
La dieta è la soluzione principale per il trattamento.La soluzione farmacologica dovrebbe esseregeneralmente presa in considerazione solo dopo 6mesi di terapia dietetica intensa e solo se l’LDLrimane elevato. Questo approccio conservativo èprudente perché i farmaci non possono arrecare solobenefici ma presentano anche effetti deleteri.
Arch Intern Med 1991;151:1071
9
Valori soglia per decidere se iniziare un
trattamento farmacologico
Categoria
di rischio
NCEPII
1993
NCEPIII
2001
NCEPIII
2004
per
iniziare
target per iniziare target per iniziare target
0 o 1 FdR 190 <160 190 <160 190 <160
160
rischio<10%
160
rischio<10%
2 FdR
160
< 130
130
rischio>10%
<130
130
rischio>10%
<130
CHD 130 <100 130 <100 100 < 70
americani
coinvolti
12 milioni 36 milioni 43 milioni
NCEP III update - 2004Dichiarazione di conflitti di interessi
Vengono suddivisi in:
Compensi
Possesso di azioni
Finanziamenti per ricerche (non riportati nelle successive
diapositive)
L’elenco non è riportato nell’articolo
di presentazione del NCEP report
(Circulation 2004;110:227), ma sul sito:www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm
10
Sostanziale equivalenza
si etichettano come malattia condizioniche hanno una più bassa probabilità
di evolversi verso uno statoclinicamente conclamato
incremento di NNT
Abbassamentodella soglia
Anticipodella diagnosi
L’avvento della preclinica
11
NNT: il segreto meglio custoditodella medicina
• Misura di efficacia
• Misura di mercato potenziale
• Misura di sostenibilità
Meno beneficidanni costanti
12
Non c’è limite ai rischi
Dall'NNT alla sovradiagnosi
Individuazione di patologie chenon avrebbero dato conseguenze
Non si riconosce nel singolo caso
ma statisticamente
•PSA
•Melanoma
•Ca tiroide
•Preipertensione
•Prediabete
13
Sovradiagnosi
del Ca della prostata
Cancro della prostata negli Stati Uniti, 1973-2000: nuovi casi emorti
Sovradiagnosi del melanoma
(BMJ 2005; 331: 481)
14
Sovradiagnosi
nel cancro della tiroide
Incidenza e mortalità del cancro alla tirodide, 1973-2002
(JAMA 2006; 295: 2164)
Sovradiagnosi nello screening della
mammella
(BMJ 2006; 332: 689)
15
Ipertensione di stadio 1
Panel American Society of Hypertension
(maggio 2006)
Preipertensione + altro fattore di rischio
Indicazione alla terapia farmacologica
700 mila euro in conferenze-cene
Mercato potenziale da 65 a 135 milioni negli USA
Siamo tutti ad alto rischio?
Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 y
as recommended by the 2003 European guidelines
BMJ 10 settembre 2005
16
Un aumento di sei volte
L’infarto non arretra
17
Perché gli specialistivanno a caccia di malattie?
Due false percezioni:
• apparente maggior diffusione
• apparente miglioramento prognosi
Ciclo di intervento crescente
Il ciclo di interventocrescente
18
Un rinforzo inarrestabile
per i pazienti?
• E’ sempre meglio anticipare
• Gli esami sono innocui, al massimo inutili
• Non esistono esperienze individuali capaci
di smentire i due pregiudizi
Una logica controfattuale
non è naturale
• Se l’esame si fa e risulta positivo,
«ho fatto bene a farlo»
anche se è falso o è una sovradiagnosi
(che non si riconosce mai nel singolo caso)
• Se l’esame non si fa e insorge la malattia,
«ho fatto male a non farlo»
19
L’entusiasmo è invincibile
La spinta economica:selling sickness
“Un sano è un malato che non sa di esserlo”
Jules Romains – Knock 1929
“Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane”
Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976
“Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sonomalati” R Moynihan - BMJ 2003
“Inaugural Conference on Disease-Mongering”
Newcastle Australia 11-13 aprile 2006
20
Parlane col tuo medico
Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino novembre 2005
Fai il tagliando al cuore
21
Quando il gioco si fa duro
Forbicine e problemidi memoria
“Altre categorie a rischio di contagio sono (...) chi ha usato rasoi,spazzolini da denti e tagliaunghie già infetti (per esempio manicure conun equipaggiamento sterilizzato male)”.“In alcuni pazienti HCV-positivi, vi possono essere sintomi psichici comeannebbiamento mentale e problemi di memoria”.
Dubbi benefici Cascata di consumi
Roma, 1 ottobre 2006.
L’epatite C’è: campagna di sensibilizzazione sul virus HCV
22
Gratis il doppler carotideo
La campagna itinerante, giunta alla sua seconda edizione, patrocinatadalla SIIA e da Cittadinanza Attiva, Movimento per la tutela dei diritti lapartecipazione civica, che sarà realizzata con il contributo di MerckSharp & Dohme Italia, terminerà il suo percorso a Reggio Calabria ilprossimo 11 luglio, dopo aver fatto tappa in 20 città italiane.Un infotir sarà a disposizione di tutta la cittadinanza per distribuiremateriale informativo sull'ictus e la sua prevenzione e per o riregratuitamente, grazie alla collaborazione di medici specialisti, l'esamedella pressione arteriosa, un'analisi personalizzata dei fattori di rischioed, eventualmente, l'esame doppler carotideo, al fine di dare unaindicazione sulla via da percorrere, in accordo con il proprio medico, peruna corretta prevenzione dell'ictus che miri al controllo pressorio
Dubbi benefici Cascata di consumi
Roma, 20 aprile 2006.
Life for Life: campagna di prevenzione del rischio ictus
Perché l'ictus non è eccitante?Dear journalist,
On behalf of XXX YYY, I would like to invite you to attend a media advisory boardmeeting next Monday 25th September at the Hyatt Regency Hotel, Charles deGaulle, Paris.The aim of the meeting is to seek advice on:
The burden of stroke
How we can move stroke up the media agendaIdentifying the most interesting media issues in strokeHow we can compete with other therapy areas for share of voiceNeuroprotectionDiscussion of neuroprotection as an emerging treatment strategy for acute ischemicstrokeHow best to explain the complex scientific ideas behind neuroprotectionHow we can make neuroprotection exciting for the mediaHow we can compete with emerging therapies in other areas for share of voice
I have also attached the agenda for your review. We can offer an honorarium of 700euros, plus travel expenses.
I do hope this will be of interest to you and I look forward to hearing your thoughts.
Best wishes,
23
Ruolo dei protagonisti
• Finanziatori
industria della salute
• Intermediari
pubbliche relazioni• Attori
società scientifiche
accademia
associazioni pazienti
mass media
Strumenti e canali
Giornate, settimane, mesi e anni
Visite in piazza
Spot, opuscoli, manifesti
24
Analisi del messaggio
Ingigantire il problemadati esagerati
Suscitare timorisopravalutazione del rischio
Indurre agli esami e alle visitemotore della medicalizzazione
Banalizzare le soluzioni(farmaci, interventi)
Assemblea annuale della European federation of neurologicalscience. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è unapatologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, cheincide negativamente sulla vita di milioni di persone intutto il mondo, ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD,Oertel, direttore del dipartimento di neurologia, Centro perle malattie nervose dell’università Philipps di Marburgo,Germania. La RLS è una delle patologie neurologiche piùcomuni al mondo, ma curabili. Si calcola che ne sia affettauna persona su 10 di età compresa tra i 30 e i 79 anni. Lepersone affette dal RLS ritengono spesso che la loropatologia possa avere gravi ripercussioni sulle attivitàquotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentatioggi sono molto importanti perchè rafforzano le prove afavore dell’effetto benefico di pramipexolo, non soltantoper quanto riguarda il sollievo dai sintomi principali dellapatologia, ma anche per quanto riguarda il miglioramentodella qualità della vita dei pazienti.
auctoritas problema soluzione
25
Revue Prescrire: pas d'accord
Le ropinirole apporte au mieux un bénéficeminime aux patients gênés par des symptômesde jambes sans repos, au prix d'effetsindésirables inconfortables et parfois graves, etavec un risque d'augmentation des symptômes.La balance bénéfices-risques est défavorable.Mieux vaut en rester aux moyens nonmédicamenteux.Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.
La cassa di risonanzadei mass media
• Accondiscendenza
agli interessi economici
• Fiducia cieca nella tecnologia
• Concezione trionfalistica
e iperbolica della medicina
26
Nei quotidiani USA
Sfornati a macchinetta
27
Fantasia o realtà?
Sorridere, ma non troppo
BMJ 2006;332:745 (1 April 2006), doi:10.1136/bmj.332.7544.745-a
Scientists find new disease: motivational
deficiency disorder
Ray Moynihan
Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called
motivational deficiency disorder (MoDeD).
The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy.Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal,
because the condition reduces the motivation to breathe.
Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positronemission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This disorder is poorly
understood," Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."
Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials
of indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phaseII studies are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could notleave his sofa is now working as an investment adviser in Sydney."
28
In assenzadi contromisure
• Aumento delle prestazioni
di diagnosi e di terapia
• Aumento dei pazienti da trattare(NNT)
• Aumento dei danni iatrogeni
e dei costi
Effetti collaterali sociali
• Maggior frequenza di incidenti e“crisi” (Di Bella, Lipobay, Cox 2…)
• Crescita di insofferenza e disagio
• Perdita di credibilità e fiducia
29
La riforma della regolazione
Nuove regole per FDA ed EMEA:
valore aggiunto di salute
Dare priorità agli interessi dei cittadini
Indirizzare la crescita verso la vera
innovazione
Definizione europea dellamedicina generale/di famiglia 2002
“Vi è anche la necessità diproteggere i pazienti dal danno
di una eccessivamedicalizzazione dei loro
problemi, se necessario'difendendoli' da screening, test
e trattamenti non ncessari.”
The European definition of general practice –
WONCA 2002