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1 E. Malinverno 2016
Conoscere i dati per prevenire e gestire il Rischio
in ambito Cardiologico
E. Malinverno Risk Manager – ASST Sette Laghi Varese
enrico.malinverno@asst-settelaghi.it
PATIENT SAFETY
GESTIONE DEL
RISCHIO CLINICO
MIGLIORAMENTO
CONTINUO DELLA QUALITA’
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FATTORI FATTORI CONTRIBUTIVI INFLUENZANTI ESEMPI DI PROBLEMI
Contesto istituzionale Contesto normativo; ambiente medico-legale
Priorità insufficienti data dai legislatori alla
sicurezza; pressioni legali contro dibattiti ancora
aperti, che impediscono di imparare dagli errori
Fattori organizzativi e
gestionali
Risorse finanziarie e vincoli economici; politiche
relative a standard e obiettivi; cultura della
sicurezza e priorità
Mancanza di consapevolezza del problema della
sicurezza da parte della dirigenza; politiche che
favoriscono personale di livello inadeguato
Fattori legati
all’ambiente lavorativo
Livello del personale e mix di abilità; carico di
lavoro e pianificazione dei turni; progettazione,
disponibilità e manutenzione delle attrezzature;
supporto decisionale ed amministrativo
Carico di lavoro eccessivo, che causa
affaticamento; accesso limitato ad attrezzature
indispensabili; supporto amministrativo
inadeguato, che riduce il tempo dedicato al
paziente
Fattori legati al team
Comunicazione verbale; comunicazione scritta;
supervisione e volontà di richiedere aiuto;
struttura del gruppo (leadership, coerenza…)
Scarsa supervisione al personale non esperto;
scarsa comunicazione tra i diversi professionisti;
scarsa volontà da parte del personale meno
esperto di chiedere aiuto
Fattori individuali del
personale
Conoscenze ed abilità; motivazione ed
atteggiamenti; salute fisica e mentale
Mancanza di competenze o esperienza del
personale; fatica e stress trascinati per lungo
tempo
Fattori legati ai compiti Disponibilità ed uso dei protocolli; disponibilità ed
accuratezza dei risultati dei test
Indisponibilità dei risultati dei test, ritardi nella
ricezione dei referti o mancanza di protocolli
chiari e linee guida
Fattori legati al paziente Complessità e stato di salute; linguaggio e
comunicazione; fattori personali e sociali
Barriere linguistiche tra clinici e pazienti
angosciati
Fattori contribuenti di Vincent
4 E. Malinverno
ERRORE (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)
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Fallimento nella pianificazione e/o
nell’esecuzione di una sequenza di azioni che
determina il mancato raggiungimento, non
attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato
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“Evento inatteso correlato al processo
assistenziale e che comporta un danno al
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere
prevenibili o non prevenibili. Un evento
avverso attribuibile ad errore è “un evento
avverso prevenibile”
EVENTO AVVERSO (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)
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EVENTO SENTINELLA (FONTE: GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE)
“Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno
al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini
nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare
quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano
contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.”
COMPLICANZA
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[…] un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile […]
CASO CLINICO
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Un uomo di 80a con fibrillazione atriale parossistica e bradicardia sintomatica viene sottoposto a posizionamento di pacemaker in regime ambulatoriale. Viene dimesso in terapia con Warfarin.
Una settimana dopo, il paziente sviluppa un fastidio al torace diffuso e progressivo nel corso delle 24 ore con dispnea e nausea. Si reca il ED. Alla valutazione è apiretico con una PA di 113/66, FR di 95, e una saturazione di ossigeno del 99%. L’EO è nella norma, il polso è irregolare, il sito pacemaker ben guarito, nessun edema periferico. Le indagini di laboratorio hanno rivelato un livello stabile emoglobina, una troponina negativa, e un INR di 2.6 (nell'intervallo terapeutico), una creatinina leggermente rialzata così come le transaminasi rispetto a una settimana fa. L’ECG mostrava la fibrillazione atriale, ma nessuna evidenza di ischemia. L’RX torace negativo, mentre la TAC addome ha rivelato un lieve versamento pericardico ma nessuna patologia epatobiliare.
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Il medico ED discute telefonicamente il caso con il cardiologo di guardia che consiglia il ricovero, e suggerisce l’esecuzione di un ecocardiogramma di controllo. Il paziente viene quindi ricoverato in un reparto internistico. Il giorno seguente, in mattinata, viene effettuato l’ecocardiogramma e il referto conferma un “grande versamento pericardico senza tamponamento". Il monitoraggio clinico si mantiene nella norma. Durante i pomeriggio, il paziente diventa acutamente ipotensiva, sviluppa tachicardia ventricolare e attività elettrica senza polso. Si effettuano tutte le manovre rianimatorie del caso e viene posizionato un drenaggio per il versamento pericardico ed alleviare il tamponamento cardiaco. Il paziente supera la fare rianimatoria urgente, ma a causa di ulteriori complicanze muore qualche giorno dopo presso il reparto di rianimazione cardiologica.
Analisi del caso
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Tanti fattori si sono concatenati
C’è una storia clinica che avrebbe dovuto far sospettare immediatamente il rischio di un versamento pericardico
Forviante il c.d. “Look Patient”
Monitoraggio?
Algoritmo decisionale? Diagnosi differenziale?
….
CONOSCERE IL RISCHIO: primo step
?
Approccio strutturato
Conoscenza del rischio
Approccio Proattivo
Approccio Reattivo
Conoscere il rischio e controllarlo attraverso
la diffusione di buone
pratiche, LLGG…
Analizzare il rischio (Root Cause Analysis, Audit, ...)
per ridurre gli errori e
imparare dagli errori
Conoscenza Prevenzione Protezione Monitoraggio
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Monitoraggio EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia
farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non
correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema
di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del
codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto
soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno
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TIPO EVENTO ANNO EVENTO TOTALE
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 N. %
CADUTE 15 69 60 80 69 38 13 344 32,6%
ALTRO 18 22 27 30 34 29 10 170 16,1%
SUICIDIO 21 18 18 24 22 18 12 133 12,6% VIOLENZA SU OPERATORE 9 13 16 14 13 7 10 82 7,8%
STRUMENTO-GARZA 11 8 11 12 8 17 2 69 6,5%
INTERVENTO CHIR. 6 10 9 16 12 6 2 61 5,8%
FARMACI 2 12 7 10 12 7 6 56 5,3%
NEONATO 3 4 6 3 3 8 2 29 2,7%
REAZIONE A B 0 1 3 3 7 4 5 23 2,2%
TRAVAGLIO-PARTO 4 4 2 3 3 3 2 21 2,0%
ERRORE LATO 2 2 3 2 3 5 1 18 1,7%
PROCEDURA ERRATA 2 6 1 4 1 1 2 17 1,6%
TRIAGE 4 1 1 2 2 2 1 13 1,2%
PZ SBAGLIATO 4 1 1 1 1 2 10 0,9%
SISTEMA TRASPORTO 1 3 1 5 0,5%
VIOLENZA SU PZ 1 2 1 1 5 0,5%
Totale complessivo 103 174 170 208 189 149 63 1056 100%
ES PER TIPOLOGIA DI EVENTO - LOMBARDIA
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EVENTI SENTINELLA PER SPECIALITA’
SPECIALITA' Totale %
MEDICINA GENERALE 153 14,5%
PSICHIATRIA 138 13,1%
OSTETRICIA E GIN. 98 9,3%
CHIRURGIA GENERALE 85 8,0%
NON SPECIFICATO 71 6,7%
ASTANTERIA 59 5,6%
ORTOPEDIA E TRAUM. 54 5,1%
RIABILITAZIONE 38 3,6%
CARDIOLOGIA 35 3,3%
ANESTESIA E RIANIMAZIONE 25 2,4%
NEUROLOGIA 23 2,2%
RADIOLOGIA 22 2,1%
PNEUMOLOGIA 21 2,0%
ALTRO ( specialità < 2%) 234 22,2%
TOT 1056 100,0%
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1. Procedura in paziente sbagliato - 2. Procedura Chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) - 3. Errata procedura su paziente corretto -
4. Strumento o altro materiale lasciato all' interno del sito chirurgico – 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO - 6. Morte, coma o
gravi alterazioni funzionali derivanti da errori in terapia farmacologica - 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto - 8. Morte o
disabilità permanente in neonato sano di peso maggiore di 2500 grammi non correlata a malattia congenita - 9. Morte o grave danno per caduta di
paziente - 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale - 11. Violenza su paziente in ospedale - 12. Atti di violenza a danno di operatore - 13.
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) – 14. Morte o grave danno
conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 E/O all'interno del pronto soccorso - 15. Morte o grave danno
imprevisto conseguente ad intervento chirurgico - 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
TIPO DI ESITO TIPO DI EVENTO SENTINELLA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ALTRO 10 7 8 8 7 20 1 25 19 3 79 5 48 MORTE 6 10 15 41 70 3 12 25 58
TRAUMA 234 3 2 REINTERVENTO CHIRURGICO 11 4 59 2 1 2 16 9
PROLUNGAMENTO MALATTIA-DEGENZA
4 1 9 1 23 6 1 1 5 17
TRASFERIMENTO T.I. 2 10 4 2 8 11 1 7 23
DISABILITA' PERMANENTE 1 1 3 12 5 4 1 2 7 TRATTAMENTI PSICHIATRICI 17 1 1
COMA 2 6 2 1 7 REAZIONE TRASFUSIONALE 14 RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA
1 6 1 1 1
Totale 10 18 17 69 23 56 21 29 344 133 5 82 5 13 61 170
Infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICPA) Pratiche cliniche/assistenziali non adeguate
Morte o grave danno in età pediatrica
Complicanze tromboemboliche
Utilizzo di dispositivi ed apparecchiature
Ritardo o errore di diagnosi
Problemi di ventilazione
Nascita di feto morto
Morte o grave danno correlati ad anestesia
Procedure endoscopiche/chirurgiche
Perdita pezzo anatomico/campione
5
36
10
1
12
42
0
4
3
13
Morte o grave danno per…
CASI CLASSIFICATI NELLA TIPOLOGIA 16 «ALTRO»
8
Rischio Clinico: come gestirlo
Incident reporting
Failure Mode Effect Analysis ( FMEA / FMECA )
Root Cause Analysis (RCA) e gestione eventi sentinella
Action Plan (AP)
Audit clinico
Adesione alle evidenze sulla sicurezza clinica
PDTA (qualità cure – miglioramento esiti – sicurezza – ottimizzaz. Risorse – soddisf. pz.)
Strumenti della qualità
Cruscotto indicatori
Safety walk around /brefing
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