Convegno Medico UniSalute

INFLUENZA DEGLI STILI DI VITA

sulle malattie croniche non trasmissibili

Prof.ssa Maria Luisa Brandi

Università di Firenze

Bologna, 11 Ottobre 2013

OSTEOPOROSI

Quale è l’Attuale Significato di Prevenzione dell’Osteoporosi?

Oggi i concetti che definiscono la prevenzione “primaria”

e “secondaria” di osteoporosi sono basati sui principi

di rimborso dei farmaci espressi nella Nota 79

Questo ingenera confusione ed una certa diffidenza

nel porre le basi per una vera prevenzione nella popolazione

La Prevenzione dell’Osteoporosi

Fattori Modificabili Fattori Immodificabili

Bassa densità minerale

Fumo

Magrezza

Sedentarietà

Basso introito di calcio

Deficit estrogenico

Cadute frequenti

Osteoporosi secondarie

Razziali ed etnici

Genetici

Sesso femminile

Età avanzata

Salute mentale

Uso di cortisonici

Uso di terapie antiormonali

Quando Prevenire l’Osteoporosi e le Fratture da Fragilità? I. : Massimo picco di massa ossea

Mantenimento dello stesso

II. : Blocco della perdita di massa ossea nelle forme primitive e secondarie

III. : Riduzione della incidenza della prima frattura in pazienti con osteoporosi

IV. : Riduzione della incidenza di ulteriori fratture in soggetti con

osteoporosi severa complicata da fratture

Cre

sc

ita/P

erd

ita

di

Ma

ss

a O

ss

ea

Osteoporosi Secondarie

Malattie Endocrine

Malattie Osteoarticolari

Insufficienza Renale

Malattie Ematologiche

Cancro

Malattie Gastrointestinali

Farmaci

Immobilizzazione

Malattie Neurologiche

Malattie Genetiche

Malattie Associate con Un’Acuta,

Rapida e Severa Perdita Ossea

Osteoporosi indotta da glucocorticoidi

Malattia ossea da post-trapianto

Perdita ossea indotta da immobilizzazione

Perdita ossea nell’ictus

Ustioni

Riduzione della gravità

Terapia con eparina

Anoressia nervosa

Osteoporosi Secondarie

Glucocorticoidi

Terapia soppressiva con ormoni tiroidei

Agonisti di LH-RH

Inibitori dell’aromatasi

Eparina

Neurolettici

Anticonvulsanti

Metotrexato

Alluminio

Antiacidi

Litio

Fluoruro

Agonisti di PPARγ (es. rosiglitazone)

…………………………

Perdita Ossea indotta da Farmaci

Livelli di Prevenzione dell’Osteoporosi

PREVENZIONE PRIMARIA

Include tutte le misure adottate a livello della popolazione generale

senza che venga analizzato il rischio del singolo soggetto

PREVENZIONE SECONDARIA

Mira ad una diagnosi precoce della malattia utilizzando

apparecchiature oppure algoritmi in grado di stimare

il rischio di andare incontro a fratture

PREVENZIONE TERZIARIA

Si rivolge ai pazienti che hanno già subito una frattura

e hanno pertanto manifestato clinicamente i segni

della fragilità scheletrica

L’OSTEOPOROSI E’ UN PROBLEMA

PEDIATRICO?

Cosa succede nelle nuove generazioni ?

E’ stimato che un

aumento pari al 10% del

picco di massa ossea sia

in grado di ridurre del

50% il rischio di fratture

da osteoporosi negli

adulti

Dose-response curve, summarizing randomized-control

clinical trials of fracture-prevention using Vitamin D,

with or without calcium

J. Ster. Biochem. Mol. Biol. 89-90:575, 2004

No studies

looking at effects

of Vitamin D

beyond 20 mg

(800 IU)/d

% F

ractu

res R

ed

ucti

on

(100%

X(1

-

RR

))

Vitamin D mg/giorno

% R

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zio

ne

Fra

ttu

re(1

00

%X

(1-R

R))

Meta-analysis of Vitamin D and falls

Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999-2006

Inadeguatezza di Vitamina D: un Problema Globale

per le Donne Osteoporotiche di 18 Paesi

Media della 25 (OH) Vit D (ng/ml) per Paese e

per Latitudine (da Nord a Sud) (N=1285 Donne)

Med

ia 2

5(O

H)D

(n

g/m

L)

nel

sie

ro

(SE

)

Sopra 23.5°N, Estate 23.5°N-23.5°S,Equatoriale Sotto

23.5°N, Inverno

Inadeguatezza di Vitamina D nel 59% S.K. Lim et al, ISCD 2005

•Predisposizione genetica all’osteoporosi

•Essere donne di razza bianca caucasica

•Avere una costituzione esile o tendenza al sotto peso

•Vita sedentaria •Amenorrea •Menopausa precoce

•Elevata assunzione di proteine

•Eccesso di sodio

•Fumo di sigarette

•Abuso di alcol

•Dieta povera di calcio

•Mancanza di vitamina D, per inadeguata esposizione alla luce solare o insufficienza alimentare

FATTORI DI RISCHIO CHE PREDISPONGONO ALL’OSTEOPOROSI

Osteoporosi Secondarie Malattie genetiche

Malattie endocrino-metaboliche

Malattie osteoarticolari

Insufficienza renale cronica

Malattie ematologiche

Malattie neoplastiche

Malattie dell’apparato digerente

Iatrogene

Immobilizzazione

Apollo 17: Surveying Lunar Surface

Risk of injury arises through deterioration of the musculoskeletal system

Risk factors in WHO predictive model

1hip, spine, distal forearm, proximal humerus, pelvis, ribs, proximal tibia in women

• Age

• Sex

• Femoral neck BMD

• Prior fragility fracture after age 501

• Body mass index

• Ever use of corticosteroids

• Secondary osteoporosis (e.g., rheumatoid arthritis)

• Parental history of hip fracture

• Current cigarette smoking

• Alcohol intake > 2 units/day

TERAPIE PER L’OSTEOPOROSI

APPROVAZIONE EMEA

INDICAZIONE PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE

ACLASTA (Acido Zoledronico)

BONDENZA (Acido Ibandronico)

BONVIVA (Acido Ibandronico)

EVISTA (Raloxifene)

FOSAVANCE/VANTAVO

(Acido Alendronico+Colecalciferolo)

PROLIA (Denosumab)

ANTIRIASSORBITIVE OSTEOFORMATIVE

FORSTEO (Teriparatide)

OSSEOR/PROTELOS (Ranelato di Stronzio)

Nota 79 2005

RIMBORSO IN NOTA 79

PREVENZIONE PRIMARIA

Soggetti età >50 anni in terapia da almeno

3 mesi con >5 mg/die di prednisone o equivalenti di

altri corticosteroidi (alendronato,

alendronato+VitD3 risedronato,)

Soggetti età >50 anni con T Score BMD

femore o US calcagno <-4 (falange <-5)

Soggetti età >50 anni con T Score BMD

femore o US calcagno <-3 (falange <-4)

più 1 fattore di rischio (familiarità per frattura

vertebrale/femore); AR e altre connettiviti; pregressa

frattura polso; menopausa< 45 anni; terapia

cortisonica cronica)

(alendronato, alendronato +VitD3, ibandronato,

raloxifene, ranelato di stronzio, risedronato)

PREVENZIONE SECONDARIA

Soggetti con pregresse fratture

vertebrali/femore (alendronato, alendronato+VitD3,

ibandronato, raloxifene,

ranelato di stronzio, risedronato)

Soggetti con nuova frattura vertebrale

moderata/severa o di femore nonostante altre

terapie in Nota 79 da 1 anno per pregressa frattura

vertebrale moderata/severa o femore. Soggetti ,

anche se mai trattati con altre terapie in nota 79,

con 3 fratture vertebrali severe o di femore o

2 vertebrali severe e 1 di femore

Ormone paratiroideo, Teriparatide, con piano terapeutico,

per 6 mesi fino a massimo 18 mesi, in centri specializzati

Soggetti >50 anni, da più di 12 mesi con

>5mg/die di prednisone o equivalenti di altri

corticpsteroidi e con 1 frattura vertebrale

severa + 2 fratture vertebrali moderate.

Teriparatide, con piano terapeutico, per 6 mesi fino a

massimo 18 mesi, in centri specializzati

OSTEOPOROSI E PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE

Eterogeneità territoriale

Mancata applicazione

Aderenza

LIMITI E PROBLEMI DELL’APPLICAZIONE

DELLA NOTA79

Investire in formazione del MMG

Estendere la rimborsabilità ad altre categorie a rischio

Implementare la carta di rischio

Istituire un osservatorio di controllo per le criticità

Affrontare il problema su basi farmacoeconomiche nuove

Il Trattamento Farmacologico dell’Osteoporosi

Prospettive Future per l’Appropriatezza Clinica