Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione: La...

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Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV”

Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile

Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV”

Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile

Sessione: La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue

metodiche di strudio Alessandro Zuccala

Sessione: La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue

metodiche di strudio Alessandro Zuccala

Definizione

• Nefropatia ishemica :Qualsiasi nefropatia che riconosca

alla base del danno renale un insufficiente apporto ematico

sofferenza del parenchima renale su base ischemica secondaria alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali.

Prevalenza negli anziani• Prevalenza totale

6.8%• Monolaterale 6.0%• Bilaterale 0.8%• Donne

5.5%• Uomini 9.1%

Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3

60-69 >70

Prevalenza di stenosi dell’arteria renale nell’IRC da causa sconosciuta.

Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55:185-92

50-59Età in anni

Zucchelli P, Zuccalà A:Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24

SARNASAESezione 4Stenosi arteria

renale

Nefroangiosclerosi44.1%

Ateroembolia 29.4% LlllllLlllllLllllllllll

Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as

hypertensive nephrosclerosis

Prevalenza della stenosi dell’arteria renale

• 4,3 % dei pazienti ospedalizzati

• 8-10% dei pazienti diabeticisu: 5194 autopsie

Sawicki et. Al J Intern Med 229;489,1991

• 12.3% di 14152 pz.sottoposti a coronarografia

• nel 5.1% stenosi <50% • nel 6.2% stenosi >50%• nell’1.3% stenosi bilaterale

Crowley et al. AHJ 136:913, 1998

0 20 40 60Frequenza in %

Frequenza della stenosi dell'arteria renale nelle vasculopatie periferiche

Leertouwer01

Wachtell 96

Olin 90

Choudri 90

Priollet 90

Dustan 84

Eyler 62

Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis

van Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: 1147

• 49 pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie renali: 37 maschi, 12 donne

• 20 (41%) stenosi >50% • Uomini 30% • Donne 75%• Bilaterali: uomini 45%• Donne : 33%

La diagnosi …casuale

• La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.

Prediction rule for detecting RASKrjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998

Smokers

No Yes

• 20 y of age 0 3

• 30 y “ 1 4

• 70 y “ 5 6• Atherosclerosis 1 1

• Body mass ind.<25 2 2

• S.Chol. >6.5 mmol 1 1

• Sharp onset of BP 1 1

• Abdominal bruit 3 3

• S.Creatin. 40mmol 0 0

100mmol 33

200mmol 99

L’accuratezza diagnostica del modello è comparabile aquella della scintigrafia renale

Sensibilità 72% Specificità 90%

Atherosclerotic renovasculare stenosis-when is intervention by PTRA or surgery

justified ?Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-88

Basale

dopo Ace-inibitore

Basale

dopo Ace-inibitore

Pre-angioplastica Post-angioplastica

1.9 + 1.8 2.0 + 1.8

4.2 + 2.0 2.1 + 1.9

P<0.01

Che tipo di diagnosi voglio fare?

• Diagnosi anatomica– TC spirale

– Angiografia

– Angio RM

– Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici

• Diagnosi funzionale– Scintigrafia con Ace-I

– Eco-color-doppler

Diagnostic tests for renal artery stenosis in patientssuspected od having renovascular hypertension :

a meta analysis.Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11

Risposta: TC spirale

• Ottima la risoluzione anatomica della lesione ma la larga quantità di m.d.c. richiesta ne sconsiglia l’uso soprattutto nei pazienti con grave insufficienza renale e diabete

Indici di resistenza

Risposta: scintigrafia con ACE-I

• Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in four recent large series of 55 to 150 patientients have shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to 94%) and specificity (91 to 97%) for diagnosis of renal artery stenosis or rnovascular hypertension– Mann Am J Med 90:30-40; 1991

– Dondi J Nucl Med 33: 2040-4; 1992

– Chen Radiology 176:365-70; 1990

– Elliott Arch Intern Med 153: 755-64; 1993

Risposta: scintigrafia con ACE-I

• Sudio prospettico su 1205 pazienti con ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen

P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) :– Sensibilità 0.72– Specificità 0.90

Il trattamento ottimale:una questione dibattuta

• Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease”

Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,

Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

• We found that in short-term studies after PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6 ± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to 45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in atherosclerotic and fibromuscular poststenotic kidneys.

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,

Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

• In patients with fibromuscular stenosis these changes in GFR were associated with clear-cut reductions in blood pressure….; these decrements also occurred in patients with atherosclerotic stenosis but to a much lesser extent

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,

via F. Sforza 35, Milano, Italy

Andamento della funzione renalenegli studi nefrologici

Fonte Migliorata Peggiorata

Paulsen NDT 1999

23% 21%

Harden Lancet 1997

34% 28%

Dejani AJKD 2000

21% 21%

Management of renovascular disease: a review of renal stenting in ten studies.

Isles et al, Q J Med 1999; 92:159-67

Autore Pz con IR VFG

Migliorato

VFG Invariato

VFG Peggiorato

QJ Med 1999

148/355 37

Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for

Renal Artery Stenosis Balk E. et al.

• Available evidence does not clearly support one treatment approach over another for atherosclerotic renal artery

stenosis.

19 December 2006 | Volume 145 Issue 12

Utilità della rivascolarizzazione

• Pro– Ipertensivologi– Cardiologi

• Contro– Nefrologi

Are all stenoses created equal ?ovvero

Parliamo tutti della stessa cosa?

Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi

Stenosi truncale

Stenosi del rene trapiantato

Stenosi displasica

Stenosi ostiale

La stenosi truncale

Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498

Stenosi truncale

Stenosi displasica

Stenosi ostiale

Stenosi truncale

Stenosi displasica

Stenosi ostiale = malattia aorto-renale

Stenosi pure

L’effetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di stenosi ?

• As a whole, the papers examined were 1,650 in abstract form, 422 retrieved for full text review. The data were extracted from 77 papers

Revisione sistematica

• Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in rapporto l’età media della casistica trattata con i risultati della rivascolarizzazione in termini di recupero funzionale.

<60 yrs 60-64 65-69 >69

age (yrs)

Improved GFR Worsened GFR

Revisione sistematica

Tipo di lesioni Numero studi Numero dei pazienti

Lesioni displasiche

Lesioni truncali(non-ostiali)

Lesioni nel rene trapiantato

15 194

Lesioni ostiali(malattia aorto renale)

15 419

FMD Tru-RAS PTRAS ARAD

Patients showing an improvement of GFRafter revascularization

FMD TruRAS PTRAS ARAD

Patients showing a worsening of GFRafter revascularization

2022,4

FMD Tru-RAS PTRAS ARAD

Patients showing an improvement of GFRafter revascularization

Improved GFR Worsened GFR

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,

via F. Sforza 35, Milano, Italy

Caratteristiche dei pazienti di Airoldi

• Relativamente giovani : età media 52 anni

• Percentuale di displasici >40%

• La maggioranza dei soggetti risponde bene alla sola angioplastica (caratteristica delle stenosi truncali)

Stenosi truncale

Stenosi displasica

Stenosi pure

RAS and GFR

Decrease in BP downstrean the stenosis

Decrease in transcapillaryglomerular pressure

Decrease in GFR

Stenosi truncale

Stenosi displasica

Stenosi pure

HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes

Abdominal aorta damageNarrowing of renal artery

NephroangiosclerosisRenoparenchimal damage

Abdominal aorta damage

StenosiArteria renale

Nefroangiosclerosi

Ateroembolismo

Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12:1762-

7 Geyskes CG et al Br Med J 1983;287:333-6

Hypoxic induction of Ctgf is directly mediated by Hif-1

Higgins DF, et al. Am J Physiol Renal Physiol, 2004; 287: F1223 - F1232

Narrowing of renal artery

Chronicischemia

Glomerular andtubulo-interstitial

fibrosis

Indici di resistenza

Due strade per uscire dall’impasse

• I trials randomizzati controllati

• ASTRAL• NITER• STAR• CORAL

• Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale

CORAL study

Due strade per uscire dall’impasse

• I trials randomizzati controllati

• ASTRAL• NITER• STAR• CORAL

• Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale

Due categorie di pazienti

• Da trattare– Relativamente giovani

– Insufficienza renale non particolarmente grave

– Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa

• Da non trattare– Molto anziani– Insufficienza renale

molto severa

– Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa

Malattia ischemica da stenosi arteria renale

Malattia ateromasica aorto-renale

Grazie per la vostra attenzione

Zucchelli P and Zuccalà A: Primary hypertension: how does it cause renal failure ? NDT 1994, 9:223-5

True HN RVD RPD Unknown

Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione: La...

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