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Corso di
Elettrocardiografia Clinica
Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Dirigente Medico Specialista in Cardiologia
presso l’U.O.C. di Cardiologia
leonardo.diascenzo@aulss4.veneto.it
Responsabile:
Lezione 2 di 2
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Dott. Leonardo Di Ascenzo
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Corso di Elettrocardiografia Clinica – Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ♥ 2
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1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
Refertazione elettrocardiografica tipo
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Come si misura
dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS (durata onda P + durate PR)
Segmento PR è la linea isoelettrica fra onda P e inizio del complesso QRS
Cosa rappresenta: il PQ comprende
1. l’attivazione atriale
2. la conduzione elettrica attraverso gli atri
3. la conduzione elettrica attraverso il nodo AtrioVentricolare compreso il fascio di His
Varia fisiologicamente
↓ diminuisce fisiologicamente nello stesso soggetto all’ ↑ aumentare della Fc
Durata
normale 120 – 200 ms (pari a 5 mm)
> 200 ms si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado
< 120 ms può essere dovuto alla presenza di una via accessoria (fasci di Kent o Mahaim)
Intervallo PQ
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1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
Refertazione elettrocardiografica tipo
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Come si misura
È il tempo dall’inizio dell’onda Q alla fine dell’onda T
Cosa rappresenta
la propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +
depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)
dunque è il tempo che intercorre dalla contrazione isovolumetrica al rilassamento
isovolumetrico del ventricolo sinistro
Varia fisiologicamente
diminuisce nello stesso soggetto all’ aumentare della Fc
Durata
normale QTc < 440ms ♂ e < 460ms ♀
allungato QTc > 500 ms, con sensibile aumento del rischio di aritmie
ventricolari
corto QTc < 350ms
Intervallo QT
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Intervallo QT – Come misurarlo
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1. L'intervallo QT deve essere misurato nelle derivazioni D1-D2 e V5-6.
2. Deve essere misurato su 3 cicli successivi.
3. Le onde U più piccole e quelle che sono separate dall'onda T dovrebbero essere
escluse.
4. La fine dell'onda T è il punto di intercessione tra la linea isoelettrica con la tangente
tracciata lungo la massima pendenza verso il basso dell'onda T.
5. Quando sono presenti onde T incise, l'intervallo QT viene misurato dall'inizio del
complesso QRS al punto di intersezione tra la linea isoelettrica e la tangente disegnata
lungo la massima pendenza della seconda tacca dell’onda T.
QT [s]________
√ RR [s]
L’intervallo QT corretto il QTc – Formula di Bazzet
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QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64
RR: 24 mm x 0,0400 sec = 0,96 sec
√0,960 = 0,980
QTc = 0,640 / 0,980 = 0,650 msec
Esercizio di calcolo del QTc con la formula di Bazett
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Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta
indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.
Torsione di punta:
tachicardia ventricolare polimorfa
dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,
generalmente si auto-interrompe e si può ripresentare con sincopi recidivanti,
può degenerare in fibrillazione ventricolare
QT lungo e Torsione di punta
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Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)
Acquisite:
1. farmaci:
antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide), IC (flecainide) e
III (sotalolo, amiodarone),
antidepressivi triciclici
ed altri (vedi tabella)
2. squilibri idro-elettrolitici
ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipotermia
3. aumento della pressione intracranica,
4. miocarditi,
5. ischemia miocardica acuta
6. stato post-arresto cardiaco
QT lungo – Alcune cause
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Farmaci che allungano il QT
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Cardiovascolari
Controindicati
Chinidina
Disopiramide
Amiodarone
Cordarone
Sconsigliati
Flecainide
Propafenone
Psicotropi
Controindicati
neurolettici
Clorpromazina
Droperidolo
Aloperidolo
Sultopride
Tioridazina
antidepressivi
Imipramina
Desipramina
Amitriptilina
Doxepina
Maprotilina
Sconsigliati
Fenotiazine
Butirofenone
Benzamidi
Imipraminici
Litio
GastroIntesti
nali
Dolasetron
Domperidone
Granisetron
Ondansetron
Anti-Infettivi
Controindicati
Eritromicina
Amfotericina B
Trimetoprim
sulfametoxazolo
Amantadina
Clorochina
Pentamidina
Ketoconazolo
Miconazolo
Itraconazolo
Sconsigliati
Macrolidi tutti
Chinino
Meflochina
Antivirali
Amantidina
Foscarnet
Antistaminici
Controindicati
Astemizolo
Terfenadina
Sconsigliati
antistaminici H1 non
anticolinergici
Loratadina,
Cetirizina,
Oxatomide …
decongestionanti
nasali
Controindicati in modo assoluto nella Sdr. del QT lungo o Sconsigliati
QT lungo ischemico
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QT lungo ischemico – Sdr. Di Tako Tsubo
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QT lungo ischemico – Ipokaliemia
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1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
Refertazione elettrocardiografica tipo
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La branca sx viene depolarizzata un po’
prima della dx;
perciò il vettore iniziale di
depolarizzazione decorre dal lato sinistro
al destro del Setto InterVentricolare.
L’iniziale attivazione del setto produce
l’onda Q iniziale nelle derivazioni D1 e
aVL dirette verso sinistra così come nelle
derivazioni V5 e V6.
Il complesso QRS
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V1 V2
V4
V3
V5
V6
r
S
Nelle derivazioni precordiali
l’ampiezza dell’onda R aumenta
da V1 a V5 mentre nello stesso
tempo si riduce l’ampiezza
dell’onda S.
Dove R = S
Zona di Transizione (V3).
In obesi ed enfisematosi l’intero
complesso QRS può divenire un po’
più piccolo fra V4 e V6, perché il
cuore è più lontano dalla parete.
18
Il complesso QRS normale
18
Ampiezza
> ¼ dell’ampiezza dell’onda R che
la segue
Durata
>400 msec
- In aVR e in D3 le onde Q di necrosi
vanno ignorate.
- L'onda Q in D3 non ha, di solito,
significato patologico e il più delle
volte scompare dopo inspirazione
profonda.
Un’onda Q solo profonda mastretta può indicare un’ Ipertrofiadel Setto InterVentricolare
Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile
Onda Q di necrosi
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Anteriore Inferiore
La necrosi miocardica stabilizzata
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Laterale alto
ECG prima dell’Infarto ECG dopo l’Infarto
Infarto Miocardico Transmurale
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Ampiezza
espressa dall’ altezza
esprime la massa miocardica
Il complesso QRS – Cosa osserviamo/misuriamo di questo complesso?
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Durata
espressa dalla larghezza (normale 70-110 msec)
esprime disturbi di conduzione intraventricolari
tipo i Blocchi di Branca
> 110 msec possono essere Battiti Ventricolari ma anche
Sopraventricolari condotti con aberranza
Morfologia
1
2
3
Dovuta all’ aumento della massa miocardica complessiva a suo volta
determinato o da un aumento degli spessori della parete miocardica
del ventricolo sinistro o da un aumento delle dimensioni
volumetriche del ventricolo a parità di spessori.
Ipertrofia ventricolare sinistra
- Ipertensione arteriosa
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Stenosi valvolare aortica
Dilatazione endocavitaria
del ventricolare sinistro
- Primitiva
- Stato finale di molte altre
cardiomiopatia
L’ipertrofia ventricolare sinistra
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Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,
specialmente a livello delle derivazioni precordiali
Ampia onda S in V1
Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6
S23 mm
R28 mm
Criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra
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1. Indice di Sokolow-Lyon (1949):
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 annitanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è falsamente positivo
2. Criteri di Romhilt-Estes (1968):
Si basa su uno score a punteggio molto complesso
3. Indice di Casale e Devereux (1985):
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
4. Criterio di Framingham (1970):
R aVL > 1,1 mV + S III > 2,5 mV o S V1-V2 + R V5-V6> 3 mV o S V1-V2 > 2 mV
+ ST-T da sovraccarico
5. Codice Minnesota (1982):
R V5-V6 > 2,6 mV o R I > 2,0 mV o R III > 2,0 mV o R aVL > 1,2 mV
6. Criterio di Cornell voltaggio (1985):
R aVL + S V3 > 24 mm nell’uomo e > 20 mm nella donna
7. Criterio di Perugia (1994):
S V3 + R aVL > 2,4 mV nei maschi e > 2 mV nelle femmine
e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro
e/o punteggio Romhilt-Estes > 5
8. Criterio di tempo-voltaggio dell’area QRS delle 12 derivazioni (1998):
metodo computerizzato.
Tutti i criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra
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Sovraccarico Sistolico o
Strain del ventricolo sinistro
Tendenza:
-Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con
convessità superiore
- onda T a invertirsi sulle derivazioni che
esplorano il V. sx (V5, V6, I e aVL).
V 5 o V6
Sovraccarico Sistolico con
Ischemia Subendocardica
Talvolta le alterazioni della
ripolarizzazione costituiscono l’unico
segno indicativo di ipertrofia.
Il sovraccarico sistolico
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Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza
di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno
complessivamente valutare:
1. Indice di Sokolow-Lyon
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è
falsamente positivo
2. O Indice di Casale –Devereux
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella ♂
3. Deviazione assiale sinistra
4. Alterazioni ST-T da sovraccarico
5. Ingrandimento atriale sinistro
Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec
6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS
Valutazione poli-parametrica dell’Ipertrofia Ventricolare Sinistra
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Alti voltaggi possono
essere normali in soggetti
< 45 anni, particolarmente
se magri e atletici.
Durata
< 100 msec normale
> 100 mses anomala
> 120 msec QRS largo
Cause più frequenti di QRS larghi e pattern specifici
Blocco di Branca Destra - RSR’ in V1 e onde S profonde in sede laterale
Blocco di Branca Sinistra - onda S dominante in V1 con onde R ampie e
dentellate in sede laterale e assenza di onde Q nella medesima sede
Iperkaliemia – QRS larghi associati a onde T appuntite
Farmaci triciclici - QRS larghi associati a tachicardia sinusale e onda R alta in
aVR
Pre-eccitazione (Sdr. WPW) – PR corto e onda delta
Ipotermia - QRS larghi associati a bradicardia, QT lungo, onda di Osborn e
artefatti da brivido
QRS larghi
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Non tutti i complessi QRS larghi hanno una
origine ventricolare e la diagnosi differenziale tra
ventricolari/ectopici e aberranti non è semplice
R monofasica, QR o RS in V1 e R/S < 1
R > 30 msec,
nadir della S > 60 msec
o S dentellata in V1 o V2
rSR’ in V1 e RS in V6 con R/S > 1
rS o QS in V1 e V2 e ritardo al
nadir dell’onda S < 60 msec e
nessuna onda Q in V6QR o QS in V6
QR o R monofasica in V6
Diagnosi differenziale dei complessi QRS larghi – Ventricolari o Aberranti
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Più rara rispetto alla sinistra
un’onda R di alto voltaggio in III e V1
l’onda s in V1 è più piccola dell’onda R
deviazione assiale destra
Normale
V. dx
V. sin
Ipertrofia Ventricolare DESTRA
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Ipertrofia Ventricolare Destra - Esempio
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ECG pediatrico normale
Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec
ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)
DESTRA SINISTRA
RR’
M
R R’32
Blocchi di Branca
32
La prima area a depolarizzarsi è il
lato sinistro del setto
interventricolare; ne risultano forze
elettriche che si allontanano da aVL
(deflessione negativa sull’ECG) e si
dirigono verso aVF (deflessione
positiva).
La depolarizzazione continua; le
forze della parete spessa del
ventricolo sinistro prevalgono su
quelle del destro, così il vettore
elettrico si orienta a sinistra, verso
aVL (deflessione positiva) e lontano
da aVF (deflessione negativa).
A depolarizzazione completa la
cellula riacquista la condizione di
riposo e pertanto non viene registrato
alcun potenziale (voltaggio elettrico).
Sequenza di attivazione delle branche
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Aspetto RSR’ in V1 e V2
Onda S profonda in d1, aVL, V5-V6
Onde T negative in V1 e V3
Solo aspetto RR’ ma QRS < 100 msec:
ritardo della conduzione intraventricolare destradifetto funzionale od organico della branca dx
che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli
Aspetto RR’ con QRS tra 100 e 120 msec
Blocco di Branca Destra incompletodifetto funzionale od organico della branca destra
che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli
Aspetto RR’ con QRS > 120 msec
Blocco di Branca Destra completo
Non
necessariamente
ha un significato
patologico.
Blocco di Branca Destra - Criteri
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rSR’
S
T (-)
Blocco di Branca Destra - Esempio
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Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx:assenza onda Q settali in sede laterale (D1, aVL e V6)
Presenza di un ampio vettore diretto da destra a sinistraproduce onde R alte e larghe (> 60 msec) in sede laterale (D1, V5-6) e onde S
profonde nella derivazioni precordiali destre (V1-3) e di solito porta alla
deviazione assiale sinistra
Varie e diffuse alterazioni di ST e Tconsensuali al maggior asse del QRS
durata QRS tra 100 e 120 mseced un impastamento dell’onda R con un’onda q
assente o molto ridotta in D1, aVL, V5 e V6
Blocco di Branca Sinistra incompleto
durata QRS > 120 msecBlocco di Branca Sinistra completo
Non è mai una condizione di
normalità fino a prova
contraria.
Blocco di Branca Sinistra - Criteri
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Blocco di Branca Sinistra - Morfologie
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A forma di lettera M
Dentellato
Monofasico
RS complex
Blocco di Branca Sinistra – Esempio di forma completa
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Blocco di Branca Sinistra – Esempio di forma incompleta
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1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
Refertazione elettrocardiografica tipo
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P
Q
S
R
T
ST
Depolariz
zazione
totale
Ripolarizzazione
Cap. 7 – Cosa si intende per ripolarizzazione?
Cosa si intende per ripolarizzazione
41
Alterazioni
del tratto ST
o
dell’ onda T
Primarie
1. - Tipiche
2. - Atipiche o Aspecifiche
(ovvero non riconducibili a causa
univoca;
più spesso sono diffuse in più
derivazioni)
Secondarie
1. ai Blocchi di Branca
2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-
White
Alterazioni della ripolarizzazione
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Alterazioni
del
Tratto ST
Sopraslivellato Sottoslivellato
Piatto
o
Discendente
Ascendente
fisiologico,
spesso associato
ad onde T alte e appuntite.
Lo si vede in corso di
Test Ergometrico.
A cucchiaio
Secondario ad uso
di digitale (Lanoxin®)
Rigido
Ma lungo l’isoelettrica
ha un significato
aspecifico
Alterazioni del tratto ST
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Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)
nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati verso il basso
di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J
in almeno 2 derivazioni contigue
orizzontali o discendenti
con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa
Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001
Sottoslivellamento del tratto ST
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Donna, 87 anni
Malattia Coronarica Critica trivasale
con interessamento del Tronco Comune
Indicazione a Terapia Medica
Ischemia subendocardica - Esempio
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Discendente:
a) Ipopotassiemia
b) Nelle forme secondarie
c) Ipertrofia ventricolare sinistra
a b c
Sottoslivellamento discendente del tratto ST
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Alterazioni digitaliche della ripolarizzazione
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Lesione subepicardica (ovvero transmurale)
nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)
> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)
e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni
orizzontale
G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.
Sopraslivellamento del tratto ST
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Ripolarizzazione precoce
Fisiologica
Giovani ipervagotonici
Caratteristiche ECG:
- Derivazioni centrali V2 – V4
- onde T alte e positive
- punto J sopraslivellato
Altri sopra-slivellamenti del tratto ST
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Alterazioni dell’onda T
Onda T normale è positiva ed asimmetrica
(ascesa lenta ed una discesa rapida)
Quando è simmetrica esprime un processo patologico
Alterazioni dell’onda T – I
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T Positive alte si possono trovare in:
a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)
b) Iperpotassiemia
(talvolta associate a slargamento del QRS)
c) prime fasi dell’ischemia miocardica
Ischemia
transmurale
Alterazioni dell’onda T – II
51
T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):
a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
b) ischemia miocardica
c) ipopotassiemia
Gastroenterite
Alterazioni dell’onda T – III
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T Negativa preterminale:
Alterazione aspecifica della ripolarizzazione
Alterazioni dell’onda T – IV
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T Negativa terminale o simmetrica
(segno non specifico) :
a) Ischemia subepicardica
b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT
c) Miocardite
d) Embolia polmonare
54
Alterazioni dell’onda T – V
54
Esercitazione pratica
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♂ Uomo
85 anni
Pregressi By-Pass Aorto-coronarici su I.V.A. e C. dx
(più di 20 anni prima)
Ricoverato in Unità Coronarica per:
Scompenso Cardiaco Acuto
Dolore Toracico al risveglio a riposo a letto
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Caso Clinico 1 – Dati Clinico-Anamnestici
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Caso Clinico 1 – I ECG
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Caso Clinico 1 – II ECG
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Caso Clinico 1 – Indicazioni di analisi degli ECG
Il 1° ECG cosa denota?
Descrivetelo secondo lo schema di lettura di un ECG proposto
Il 2° ECG differisce dal 1°? Se sì in cosa?
Cosa può essere intercorso tra 1° e 2° ECG?
Ove l’ECG denotasse una qualche forma di ischemia miocardica, potremmo
anche ipotizzare il quadro coronarico sottostante?
Circolo coronarico a dominanza destra.
Estese calcificazioni sul decorso coronarico.
Coronaria destra: occlusione prossimale.
Tronco Comune: di media lunghezza ed indenne.
InterVentricolare Anteriore (I.V.A.):
stenosi moderata (40 %) prossimale,
occlusione al tratto medio.
Circonflessa: occlusa.
Circolo Collaterale dalla coronarica destra per l’I.V.A.
By-pass Aorta vs Coronaria destra: stenosi subocclusiva (99 %) del corpo,
By-pass Aorta vs I.V.A.: occlusione dell’anastomosi prossimale.
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Caso Clinico 1 – Quadro Coronarografico
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Caso Clinico 1 – Quadro coronarografico schematizzato
Tronco Comune Equivalente↑ ST in aVR
Dati anagrafici:
♂ Uomo
circa 60 anni
Presentazione clinica:
Dolore toracico da un’ora
P.A. 150 / 100 mmHg
I tracciati ElettroCardioGrafici sono sequenziale nel tempo
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Caso Clinico 2 – Dati Clinico/Anamnestici
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Caso Clinico 2 – 1° ECG
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Caso Clinico 2 – 2° ECG
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Caso Clinico 2 – Torsione di Punta
E’ un particolare tipo di tachicardia ventricolare
(FC 140-180 BPM),
caratterizzata da complessi QRS che variano
progressivamente in ampiezza e morfologia,
dando l'impressione di oscillare intorno
all'isoelettrica
Cause: è l’aritmia
caratteristica della sindrome
del QT lungo ma altre
possibili fattori
predisponenti sono le
disionie, gravi alterazioni
dello stato nutrizionale,
l’ischemia miocardica acuta.
Tipologie: può essere
ripetitiva, non sostenuta o
sostenuta e può degenerare
in fibrillazione ventricolare.
Sintomi: nei pazienti con
lunghe e ripetitive salve si
possono avere presincopi o
sincopi recidivanti.
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Caso Clinico 2 – 3° ECG
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Caso Clinico 2 – 3° ECG analisi
Degenerazione in
Fibrillazione
Ventricolare Defibrillazione
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Caso Clinico 2 – 4° ECG
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Caso Clinico 2 – ST sopraslivellato ischemico
Pattern
di sopraslivellamento del tratto ST
nell’Infarto Miocardico Acuto Regionalità
♂ 68 anni
Anamnesi Patologica Remota
Ipertensione arteriosa.
Ipercolesterolemia.
Tabagismo.
Pregresso Ictus ischemico cerebellare.
Carotidopatia non critica.
Portatore di Bio-protesi aortica per stenosi valvolare dal 2009.
Coronarie prive di lesioni significative.
Motivo del ricovero
Ricoverato in Medicina per scadimento generale.
Complicazioni nel ricovero
Durante la degenza, dopo pranzo comparsa di episodi lipotimici ripetuti
con vomito e sudorazione profusa.
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Caso Clinico 3 – Dati Clinico/Anamnestici
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Caso Clinico 3 – 1° ECG
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Caso Clinico 3 – 1° ECG analisi
Onde P
Complessi QRS
Blocco ATRIO-VENTRICOLARE completo
con ritmo idioventricolare
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Caso Clinico 3 – 2° ECG
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Caso Clinico 3 – 2° ECG analisi
Ritmo idioventricolare accelerato
Grazie per l’attenzione
Corso di
Elettrocardiografia clinica
ANNO 2018 – LEZIONE 2