Corso Educazionale in Uroginecologia

Trattamento riabilitativo

S. MieleOspedale Fatebenefratelli di Napoli Dipartimento Materno Infantile

Primario: Prof. A. Chiàntera

GIORNATE SCIENTIFICHENAPOLI 2-4 Ottobre 2003

Il trattamento riabilitativo

•Ripristina i sinergismi muscolari respiratorio-addomino-perineali.

•Ristruttura lo schema corporeo.

•Migliora la perfomance perineale.

•Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale.

•Migliora la qualità di vita sessuale.

Funzioni del pavimento pelvico

• SUPPORTO E SOSTEGNO DEI VISCERI• CONTENIMENTO DEGLI AUMENTI PRESSORI

ADDOMINALI• MODULAZIONE DELLA CAPACITA’

VESCICALE, INTESTINALE E SESSUALE• SINERGISMO SFINTERIALE• INTERVENTO NEI MECCANISMI DEL PARTO

ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO

ATTIVITA’ AUTOMATICHE:

ADATTAMENTI POSTURALI (COATTIVAZIONE TRA I GLUTEI, GLI ERETTORI SPINALI, PIRIFORMI).

AUTOMATISMI CHE PRECEDONO E SEGUONO LO SVUOTAMENTO URINARIO E FECALE.

ATTIVITA’ RIFLESSE:TOSSE, STARNUTO, SFORZO, VALSALVA, MASSIMO CONTENUTO VISCERALE.

ATTIVITA’ VOLONTARIA (P.C.Test):INTERRUZIONE DELLA MINZIONE, RINVIO DELLO SVUOTAMENTO.

MANTENIMENTO DELLA EREZIONE.

Centri nervosi funzione vescico-sfintero-perineale

• Corteccia: circonvoluzione precentrale-supero laterale-superomediale.

• Corteccia laterale prefrontale emisfero destro. • Lobulo paracentrale: sfintere periuretrale.• Gangli della base.• Talamo, ipotalamo, locus ceruleus, amigdala.• Grigio periacquiduttale. • Centro pontino della minzione (nucleo di

Barrington). Regione L.• Simpatico (D10 - L2)• Centro sacrale di Onuf (S2 - S4)

La Perineologia

Interdipendenza tra sfera genitale ed apparato sfinteriale urinario ed intestinale

( J. Beco 2001)

ASSE FUNZIONALE SESSUALE

ASSE FUNZIONALE URINARIO

ASSE FUNZIONALE INTESTINALE

DISSINERGIA

Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attività motoria pelvica

DISSINERGIA ORGANICA:

Lesioni corticali

Lesioni del cervelletto

Sindrome extrapiramidale

Lesioni dell’unità motoria

Riduzione fibre 1° e 2° tipo

DISSINERGIA FUNZIONALE:

Aspetti della personalità. Ansia. Depressione. Somatizzazione. Panico. Colon irritabile. Disturbo

ossessivo-compulsivo. Traumi sessuali. Dolore pelvico-viscerale (es: contrazione antalgica dopo

perineoplastica, episiotomia, coccigodinia)

Effetti della Dissinergia organico-funzionale

• DIFETTI DI STATICA PELVICA

• INCONTINENZA URINARIA

• DISFUNZIONE INTESTINALE

• DISFUNZIONE SESSUALE

Asse funzionale sessuale

• Vaginismo• Ipo-Anorgasmia• Ridotto piacere sessuale

Asse funzionale intestinale

• Incontinenza anale• Stipsi • Sindrome dell’elevatore dell’ano• Proctalgia fugax• Stipsi dell’infanzia

• Emorroidi

Asse funzionale urinario

• Ritenzione urinaria• Urgenza-frequenza• Iperattività vescicale• Incontinenza urinaria da sforzo• Dissinergia uretro-vescicale

Fattori della continenza urinaria

• Integrità anatomica viscerale• Integrità dei circuiti neuronali• Trofismo• Integrità anatomica muscolo-fasciale• Integrità dei SINERGISMI respiratorio-

addomino-pelvici

“Lo sforzo ed i colpi di tosse, nei soggetti con normali riflessi di difesa, sono preceduti da co-contrazione dei muscoli addominali e pelvici che dirigono i vettori di forza verso l’alto risparmiando i visceri e la fascia endopelvica”

VALANCOGNE e GUILLARME

(2001)

Continenza sotto SFORZO

1960 - Enhorning: gradiente pressorio 1970 - Beck: ripiegamento uretrale

1994 - De Lancey: effetto ad amaca

1998 - Zivkovic: importanza del comparto posteriore

MODIFICAZIONI DELLA INTEGRITA’ ANATOMICA

NEURO-MUSCOLO-FASCIALE

DISSINERGIA

TAPPE DELLA RIABILITAZIONE

INFORMAZIONE

COSCIENTIZZAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRATORIA

RINFORZO MUSCOLARE

AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

VALUTAZIONE PERINEOLOGICA

• Anamnesi. Diario minzionale. Compliance.• Profilo vaginale (H.W.S.) in clino-ortostatismo,

dopo Valsalva.• Bilancio muscolare.• Q.Tip test (10-15 gradi).• Esplorazione rettale.• Esame neurologico.• Abdo-test.• Tecniche di imaging.• Urodinamica.• Esame elettrofisiologico.

ESERCIZI DI KEGEL

Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvico

• Coordinazione respiratorio addomino perineale• Stimolazione propriocettiva• Coscientizzazione• Modulazione tonica e fasica• Automatizzazione dei riflessi allo stress

BIOFEEDBACK

Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica

non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO)

POSITIVO

(migliora un’attività)

NEGATIVO

(rallenta o diminuisce una funzione)

Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta

A.M.F.E.S.(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)

corrente bifasica di 20 Hz

URGE INCONTINENCE

C.L.I.S.(CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION)

Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec

STRESS INCONTINENCE

STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)

si propone quattro obiettivi:Obiettivo ginecologico:

turbe della statica pelvica.Obiettivo uroginecologico:

trattamento della incontinenza urinaria.Obiettivo colonproctologico:

trattamento dell’incontinenza fecale.Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)

La CPP ha carattere preventivo e curativoE’ preventiva nel post-partum, prima e dopo terapia

chirurgica, nelle algie perineali, nei casi di allettamento, limitazione dell’attività fisica.

E’ terapeutica nell’incontinenza urinaria da sforzo, nell’incontineza fecale, nell’urgenza, nel prolasso

di primo grado, nelle turbe sessuali.Il meccanismo d’azione è dovuto all’ipertrofia delle

fibre muscolari del pubococcigeo, all’aumentato input afferenziale alla corteccia, all’attivazione del riflesso pudendo pelvico (inibizione detrusoriale)

miglioramento dei meccanismi di controllo di chiusura uretrale.

CHINESITERAPIA

L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.

 I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 0-1 SECONDO .H.W.S.

Riabilitazione per due mesi. Rivalutazione.

Eventuale T.V.T. 

I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 1-2

Riabilitazione seguita da chirurgia Riabilitazione dopo 60 giorni dall’intervento

 I.U.S. ASSOCIATA A DIFETTI DI GRADO 3-4

Chirurgia Riabilitazione dopo 30 giorni dall’intervento.

 

TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE

RIABILITAZIONE

TERAPIA FARMACOLOGICA

Clinical Evidence (2003) ritiene:

UTILI:gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella

incontinenza urinaria da sforzo.

PROBABILMENTE UTILI:i coni vaginali ad incremento di peso.

DI UTILITA’ NON DETERMINATA:il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la

ginnastica vescicale, la perdita di peso.

DISCUTIBILI:gli estrogeni.

Dal sito Internet MINISTERO DELLA SALUTE si evince che in ITALIA sono 624 i

Centri Accreditati per la Riabilitazione Ambulatoriale in Ostetricia e Ginecologia

• Campania 64 Calabria 10• Toscana 94 Piemonte 9• Sicilia 68 Friuli V.G. 9• Sardegna 73 Marche 25• Lombardia 48 Emilia Romagna 3 • Veneto 15 Liguria 7 • Abruzzo 29 Molise 5• Trento 3

Distribuzione Regionale

CONCLUSIONI

La riabilitazione corregge le dissinergie respiratorio-addomino-

perineali e le sue sequele.

La riabilitazione previene ma non corregge i difetti di statica.

La riabilitazione va considerata uno strumento indispensabile al

miglioramento della qualità della vita e non il mascheramento di un

fallimento chirurgico.