Corso teorico/pratico di aggiornamento€¦ · Pneumocistis carinii Tamp. Solco balanico x miceti...

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AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA

U.O.C. di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare Direttore Dr. Cristina Giraldi

Corso teorico/pratico di aggiornamento

Carmela Gaccione Cosenza 14 .01.2013

I Sessione

Fase preanalitica, primo step per la qualità in:

microbiologia

La fase preanalitica del campione biologico:

ottimizzazione delle procedure

Carmela Gaccione

Brain to brain loop

• E’ un processo che collega un quesito clinico

ad una azione appropriata basata sui

risultati di laboratorio

• Domanda- Risposta- Interpretazione- Azione

George Lundberg

JAMA 1981:245:1762-1763

Non mi sento bene

Qual’è la causa della sua malattia?

•Domande appropriate

•Interpretazione delle risposte

•Formula una ipotesi diagnostica

•Richiedi: -

• Esami di laboratorio

• Radiologia

• Altre opinioni

•Aspetta i risultati

Il Processo:-

tt Processo Analitico

Prelievo

Analisi

Registrazione

Refertazione

Valutazione idoneità

Trasporto

Valutazione clinica

Perché richiedere ed eseguire un esame microbiologico?

DIAGNOSI EZIOLOGICA PROCESSO INFETTIVO

UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare

Identificare l’agente patogeno responsabile di una malattia infettiva

richiesta adeguata

tipologia del campione

raccolta del campione

trasporto del campione

Diagnostica di laboratorio in Microbiologia

COGNOME _________________________________

NOME _____________________________________

DATA DI NASCITA____/____/______ DATA DEL PRELIEVO ____/____/______ SESSO M F Compilare così ?

EPATITE A-B-C-HIV (

T. rosso )

V. ERPETICI - LUE - TORCH - LYME

( T. rosso )

AUTOIMMUNITA' Gastroenterologia

( T. rosso ) URINA L.C.R.

Antigene HBs Ab anti EBV VCA EA - EBNA Ab anti Endomisio IgA Coltura standard * Glucosio IgG ALB

Ab anti HBs Ab anti Varicella Zoster Ab anti Transglutaminasi IgA Mitto intermedio Coltura standard

Ab anti HBc Ab anti CMV Ab anti Transglutaminasi IgG Prova di Meares-Stamey Ag. Criptococco

Ab anti HBc IgM Ab anti Treponema screening Ab anti Gliadina IgG - IgA Antigene Legionella Ag. Aspergillo

Antigene Hbe VDRL Ab anti Asca IgG - IgA Antigene Pneumococco Micobatteri (microscop.+colt)

Ab anti Hbe Ab anti Toxoplasma APCA URINA 1° GETTO

Micobatteri ( PCR )

Ab anti HCV Ab anti Rubeolico Ab anti Fattore Intrinseco VDRL

Riba HCV Test conferma Ag. Citoplasm. C. trachomatis SPERMA

Ab anti HIV 1/2

Test conferma Ag. Epatici:

M2, LKM, LC1, SLA/LP

Miceti

Test di conferma HIV1/2 Micoplasmi urogenitali ** Coltura standard *

Ab anti HDV PNEUMOTROPI e NEUROTROPI

( T. rosso )

Ab anti F- actina T. vaginalis C. trachomatis **

Ab anti HDV IgM TAMPONE NASALE

Micoplasmi urogenitali **

Ab anti HAV IgG Ab anti Influenza A-B TAMPONE CERVICO/VAGINALE

Ab anti HAV IgM Ab anti Parainfluenza Coltura standard *

B. Molecolare HBV-HCV ( T.

rosso ) Ab anti Adenovirus

AUTOIMMUNITA' 2

( T. rosso ) MRSA Coltura standard *

HBV DNA qualitativo Ab anti Micoplasma Ab anti Tiroide ( TPO ) Aspergillus S. agalactiae

HBV DNA quantitativo Ab anti Coxiella b. Ab anti Tiroide ( TG ) TAMPONE URETRALE

C. trachomatis **

HCV RNA qualitativo Ab anti Clamidia Ab anti recettore del TSH Micoplasmi urogenitali **

HCV RNA quantitativo Ab anti RSV Ab anti epitelio Coltura standard * N. gonorrhoeae

HCV RNA genotipo Ab anti Legionella Ab anti endotelio C. trachomatis **

Papillomavirus DNA (

provetta speciale ) HBV DNA mutanti/resist. Ab anti Coxsackie virus Ab anti nucleosoma Micoplasmi urogenitali **

HGV RNA Ab anti Echo virus Ab anti istoni N. gonorrhoeae ** L. PLEURICO

B. Molecolare HIV (

T.viola n.2 ) Ab anti GAD TAMPONE OCULARE dx/sx Coltura standard *

HIV RNA Ab anti insulina ( IAA) Coltura standard * Micobatteri (microscop.+colt)

HIV RNA resistenze Ab anti Isole pancreatiche C. trachomatis ** Micobatteri ( PCR )

CITOFLUORIMETRIA (

T.viola )

S. INFIAMMATORIA

( T. rosso ) Ab anti tirosina fosfato ( IA2 ) Adenovirus EMOCOLTURA

Fenotipizzazione Linfocit. PCR Ab anti ovaio SANGUE

P.V. periferico

Fenotipizz. Linfocit. HAART PCR ultrasensibile Ab anti surrene P.V. centrale

SIEROLOGIA BATTERICA E PARASSITI ( T.

rosso ) Procalcitonina Ab anti sperma Parassiti ematici ( T. viola ) Micobatteri

Widal Fattore Reumatoide (RF) Ab anti GBM Ag. Criptococco ( T.rosso ) Miceti

Wright ( Brucella ) Ab anti Citrullina CCP3 Ab anti piastrine Ag. Aspergillo ( T. rosso ) Midollo osseo per Leishmania

Ab anti Rickettsia Titolo Antistreptolisinico Ab anti Ag. Neuronali URINA

( tutta la minzione del mattino )

Coltura l. pericardico

Ab anti Borrelia DNAsi Streptococcica Ab anti muscolo striato Coltura ferita chirurgica

Ab anti Borrelia ( WB ) Titolo antistafilolisinico Ab anti muscolo cardiaco Micobatteri (microscop.+colt)

Coltura l. peritoneale/l. scarico

peritoneale (C.A.P.D.) Ab anti Chlamidiae tr/pn/ps C.I.C. Profilo miositi Micobatteri ( PCR )

Ab anti Micoplasma Ab anti RF IgG Profilo pemfigo BRONCOASPIRATO - B.A.L.

Coltura drenaggio/pus/essudato Ab anti Coxsiella Burneti Ab anti RF IgA

Ab anti Bartonella Ab anti RF IgM Coltura standard * Coltura protesi:

specificare_______________ Ab anti Bordetella p. COMP Legionella ( coltura )

Ab anti Helicobacter p. C1 Inibitore

Legionella+Micoplasma+

Clamidia ( PCR )

Biopsia gastrica per H.pilori

Ab anti Listeria Coltura Tamp. Auric. dx/sx

Ab anti Yersinia MARCATORI TUMORALI

( T. rosso )

AUTOIMMUNITA' VASCULITI

( T. rosso )

Pneumocistis carinii Tamp. Solco balanico x miceti

Ab anti Brucella IgG Micobatteri (microscop.+colt) Tamp. Cervico/vaginale

Ab anti Brucella IgM CEA ANCA ( p - c ) Micobatteri (PCR ) BIOLOGIA MOLECOLARE

Ab anti Micobatteri AFP FECI Urina

Ab anti Leishmania CA-125 Coltura standard * Sangue ( T. viola )

Ab anti Echinococco CA 19.9 ALLERGOLOGIA

( T. rosso )

Yersinia enterocolitica LCR

Ab anti Malaria CA 15.3 C. difficile ( tosina ) Liquido amniotico

Ab anti CA 72.4 IgE Totali H. pylori ( antigene ) Saliva/escreato/BAL

Ab anti NSE Rast Inalanti Colture di sorveglianza pz. a

rischio V.R.E.

Scraping lesione___________

SIEROLOGIA VARIA (

T. rosso )

PSA Totale Rast Alimenti HSV 1-2 DNA

PSA Libero Rast veleni Miceti Enterovirus RNA

Ab anti V. Morbillo TPA - TPS Rast Farmaci Rotavirus HHV 6 DNA

Ab anti V. Parotite SCC Adenovirus VZV DNA

Ab anti Candida S 100 TAMPONE FARINGEO

Astrovirus CMV DNA

Ab anti Aspergillus Cromogranina ( T. viola ) Norovirus EBV DNA

AUTOIMMUNITA' 1

( T. rosso )

Coltura standard * Parassiti enterici Parvovirus DNA

Colture di sorveglianza Ossiuri (cerotti di Graham)** BK virus DNA

SANGUE

( T. viola n.2 )

ANA Screening ASPIRATO RINO-FARINGEO ASPIRATO GASTRICO

JC virus DNA

ANA Titolazione Adenovirus DNA

Antigenemia CMV AMA Coltura standard * Micobatteri ( coltura ) Influenza A-B RNA

V. ERPETICI - LUE - TORCH - LYME ( T.

rosso )

ASMA B. pertussis/parapertussis Micobatteri ( PCR ) V. toscana RNA

APCA N. meningitidis Anaerobi Toxoplasma DNA

Ab anti HSV 1/2 LKM1 RSV SECRETO PROSTATICO

Rosolia RNA

Ab anti HSV 2 ENA C. trachomatis Leptospira DNA

Ab anti HHV6 Anti Cardiolipina IgG - IgM Adenovirus Coltura standard * Borrelia DNA

Ab anti HHV8 Anti β2 Glicoproteina IgG - IgM C. trachomatis **

Ab anti EBV VCA IgM Micoplasmi urogenitali **

Modulo di richiesta

►Dati anagrafici del paziente

►Tipo di campione

(sito anatomico del prelievo)

► Data e ora della raccolta del

campione

►Esami da eseguire sul campione

►Nome del medico richiedente

Informazioni cliniche

Sospetto diagnostico

Terapia antibiotica

UOC Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare Direttore dr. Cristina Giraldi

Tipologie di campione clinico

prima della terapia antibiotica

nella sede dell’infezione

quantità sufficiente

utilizzo di presidi sterili e tecniche asettiche

Raccolta del campione

Proteggere i microrganismi da

Essiccazione

Acidi grassi tossici

Condizioni sfavorevoli di pH

Effetti letali dell’ossigeno atmosferico

Conservazione e mantenimento della vitalità dei

microorganismi contenuti nei campioni

Finalità Dispositivi di raccolta

Tutti i campioni microbiologici dovrebbero

essere consegnati in laboratorio

tempestivamente dopo il prelievo

Trasporto Raccomandazioni

In alternativa attenersi alle modalità previste

dal manuale

Trasporto Raccomandazioni

UOC di Microbiologia e Virologia

Emocoltura

EMOCOLTURA

Isolamento colturale

del microrganismo dal sangue

Diagnosi delle sepsi e delle infezioni sistemiche profonde

FASE PRE-ANALITICA

INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO

L’efficacia ed il significato clinico

dell'emocoltura dipendono da:

Personale che effettua il prelievo

Sede del prelievo

Sterilizzazione della cute

Numero dei prelievi

Momento del prelievo

Volume del sangue

EMOCOLTURA Ottimizzazione della fase pre-analitica

XXXVII Congresso Nazionale AMCLI 2008

P.D. INFEZIONI DEL TORRENTE CIRCOLATORIO

Weinbaum, J Clin Microbiol, 2001

Shifman, Arch Pathol Lab Med, 1996

Affidare il prelievo a personale competente ed informato

Revisione pratiche assistenziali

Team per il prelievo

Effettuare il prelievo da vena periferica

Sede del prelievo

Eseguire il lavaggio antisettico delle mani

Rimuovere il cappuccio dei flaconi e disinfettare il

tappo di gomma con garza sterile

Ricercare il sito di prelievo mediante palpazione

Disinfettare il sito del prelievo:

Sgrassare la cute con alcool al 70%

Applicare una soluzione antisettica con movimenti circolari

verso l’esterno e lasciare asciugare

Introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata

L'azione disinfettante è tempo-dipendente:

mai pungere prima di 2-3 minuti

Sterilizzazione della cute

Prelevare 2 - 3 set (anaerobi + aerobi)

per aumentare la possibilità di isolare

il microrganismo in causa

per differenziare la vera batteriemia

dalle contaminazioni

Numero di emocolture

Volume di sangue

ETÀ Volume sangue

neonati 1-3 ml

2-12 anni 3-5 ml

Adolescenti/adulti 8-10 ml

BATTERIEMIE CATETERE-RELATE

Le batteriemie e le sepsi sono spesso associate alla presenza di

catetere venoso centrale (CVC)

Nella 1° settimana l’infezione è dovuta a contaminazione della

superficie esterna del catetere

Successivamente si ritiene che la colonizzazione microbica sia

all’interno del lume del catetere

Isolamento dello stesso microrganismo da emocolture di CVC e vena periferico prelevate

contemporaneamente da CVC e da vena periferica e con un differenziale di tempo di 2hr

Sepsi CVC-correlata diagnosi

DTP >120 minuti

da CVC da vena periferica UOC di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare

Liquido cefalorachidiano (L.C.R.)

Liquor cefalo-rachidiano Raccolta e trasporto del campione LCR e altri campioni

prelevato per puntura lombare (PL) o

rachicentesi nello spazio tra la 4^ e la 5^

vertebra lombare, raccolto in provette sterili

con tappo a vite e fondo conico. La

suddivisione sequenziale in tre aliquote

consente di ridurre progressivamente la

contaminazione con sangue proveniente dai

tessuti perforati durante l’esecuzione della

puntura lombare.

Il campione deve essere raccolto

preferibilmente prima dell’inizio della terapia

antimicrobica e inviato al laboratorio entro

15-30 minuti dal prelievo e comunque non

oltre un tempo massimo di due ore.

PRELIEVO TEMPO Il liquor è ipotonico: possibile lisi dei neutrofili. A temperatura ambiente, diminuzione del 32% dopo 1 h e 50% dopo 24 h TEMPERATURA Conservare a temperatura ambiente o incubare a 35° C, non refrigerare. LCR per RICERCA MICOBATTERI Conservare a 4 °C

Fattori di criticità per la diagnosi di laboratorio

Liquor Cefalo-rachidiano

Liquor Cefalorachidiano

Valutazione macroscopica Volume (circa 8 ml)

Aspetto e colore

(limpido, torbido, presenza di sangue, opaco, giallo, rosso, ecc.)

LCR presenza di globuli rossi

1 2 3 emorragia nello spazio subaracnoideo

1 2 3 PL traumatica recente

dopo centrifugazione sovranatante xantocromico

dopo centrifugazione sovranatante limpido

Liquor Cefalorachidiano

BIOCHIMICA

• LCR-Proteine totali

• LCR-Glucosio

• S-Glucosio

TAT: ≤30 minuti

MICROBIOLOGIA • Conta cellule • Esame batterioscopico (Cytospin)

• Gram • Arancio di acridina

TAT: ≤ 60 minuti

Prelievo

URGENZA

Conta delle cellule della serie bianca:

PREDOMINANZA DEI NEUTROFILI

Miles H Beaman, Steven L Wesseling MJA Vol.176; 15 April 2002

PREDOMINANZA DEI LINFOCITI

Meningite - encefalite diagnosi e management

PREDOMINANZA DEI LINFOCITI

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Cistite: infezione della vescica

Pielonefrite: infezione del tratto urinario superiore

Batteriuria asintomatica

URINA: agenti patogeni

E.coli provoca circa il 90% delle infezioni delle vie urinarie

Klebsiella,Serratia,Proteus,Pseudomonas/Acinetobacter

Miceti

MITTO INTERMEDIO

CATETERE VESCICALE

SACCHETTO

INFEZIONI VIE URINARIE

raccolta del campione

Mitto intermedio

MODALITA’ DI PRELIEVO

prima urina del mattino

► lavare accuratamente le mani con acqua e sapone

► pulire accuratamente e ripetutamente i genitali esterni con acqua e

sapone

► risciacquare con acqua corrente

► urinare scartando il primo getto (circa 20 ml) e, senza interrompere la

minzione, raccogliere direttamente nel contenitore il mitto intermedio

► riempire non oltre la metà il contenitore avendo l’accortezza di non

contaminarlo

► richiudere il contenitore

Catetere vescicale

► chiudere il catetere con una pinza al

di sotto del raccordo con la sacca per

almeno un’ora

► disinfettare un tratto di catetere al

di sopra della giunzione col tubo di

raccordo

► aspirare con una siringa sterile circa

10 ml di urina ed immetterli nell’apposito

contenitore

Sacchetto di plastica

detergere accuratamente la

regione sovra pubica, perianale e i

genitali esterni con soluzione

saponosa

risciacquare a lungo e asciugare

applicare il sacchetto facendolo

aderire al perineo ed alla regione

sovrapubica

non lasciare “in situ” per più di 45-

60 minuti

appena avvenuta la minzione

rimuovere il sacchetto e richiuderlo

accuratamente

Altre Indagini sul Campione di Urina (Conservazione a 4°C)

Antigene Legionella

Antigene Pneumococco

Tecnica mitto intermedio

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Tecnica primo mitto

POLMONITI

URETRITI

Essudati genitali

Infezioni tratto genitale

femminile

• Vaginosi batterica: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus

• Vulvovaginite: Candida spp, Trichomonas vaginalis

• Endocervicite, Salpingite, Uretrite: Chlamydia

trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma

hominis, Ureaplasma urealyticum

Inviare tempestivamente

Conservazione dopo inoculo a T. a.

per 8 ore, oppure a 2-8°C per 36 ore

Conservazione a 2-8°C per 36 ore

Come trattare il prelievo

Streptococcus agalactiae Linee guida CDC Atlanta

Ricerca in gravidanza delle donne

portatrici

35-37a s.g.

Redazione Elaborazione Verifica Approvazione

05.06.2012

Gruppo di lavoro UOC Microbiologia e Virologia Dott. P. Cavalcanti Dott. S. Dodaro Dott. MA Filia Dott. D.Perugini UOC Ginecologia e Ostetricia Dott. M. Garofalo Dott. A. Bilotti Dott. A. Forte UOC Neonatologia e TIN Dott. A. Contaldo Dott. E. Frangella

Verifica clinica: Dott. C. Giraldi Microbiologia e Virologia Dott. M. Lucente Neonatologia e TIN Dott. P. Pirillo Dipartimento Materno-Infantile Verifica Metodologica: Dott.ssa M. Loizzo Qualità ed Accreditamento

29/10/2012 Direttore Sanitario PU Cosenza Direttore CIO Dott. O. Perfetti Collegio di Direzione

Prossima revisione 29/10/ 2016

Azienda Ospedaliera di Cosenza - Presidio Ospedaliero dell’Annunziata Azienda Territoriale Provinciale – Cosenza

Dipartimento Materno-Infantile Direttore Dr. Pasquale Pirillo

PERCORSO CLINICO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO FINALIZZATO ALLA PREVENZIONE DELL’INFEZIONE PERINATALE DI STREPTOCOCCUS AGALACTIAE O GRUPPO B (GBS)

Secreto prostatico

metodo di Meares e Stamey

1° getto mitto intermedio secr. prostatica 1° getto dopo m.prostatico

URETRA VESCICA PROSTATA

massaggio

prostatico

SPERMIOCOLTURA

In condizioni fisiologiche il liquido seminale è sterile

La coltura dello sperma serve ad individuare infezioni

genitali maschili sostenute da batteri, miceti, parassiti

Gastroenteriti, Enterocoliti, Febbre

enterica (febbre tifoide), ….

Salmonella, Shigella, Campylobacter

Conservazione

Contenitore sterile:al massimo 2 ore 4°C

Tampone:fino a 12 ore 4° C

amebe: Entamoeba histolytica flagellati: Giardia intestinalis e

Dientamoeba fragilis ciliati: Balantidium coli coccidi: Cryptosporidium parvum microsporidi: solo nell’immunodepresso grave

PARASSITOSI

INTESTINALI

INFEZIONI

GASTROINTESTINALI

Giardia lamblia

Entamoeba

histolytica

Ricerca di: Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Astrovirus,

H.pylori

Altre Indagini sul Campione di Feci

Conservare a 2-8 °C fino a 3 giorni, non utilizzare

feci con conservante

Ricerca di:Tossina Clostridium difficile

Invio immediato

Basse vie respiratorie

Campioni rappresentativi

Escreato

Broncoaspirato

Lavaggio broncoalveolare

Raccolta escreato Risciacquare la bocca con fisiologica sterile per limitare

contaminazioni da cibo, colluttori, farmaci

Raccogliere il materiale con un colpo di tosse direttamente nel

contenitore sterile

Espettorato indotto Far precedere la raccolta da aerosol con soluzione salina

Raccogliere il materiale con un colpo di tosse direttamente nel

contenitore sterile

ESCREATO: ESAME MICROSCOPICO

Osservazione

microscopica

MICOBATTERI

CAMPIONI DESTINATI ALLA RICERCA DI MICOBATTERI

Escreato Urine

Broncoaspirato BAL

Sangue Liquor

Pus Tessuti

Linfonodi Feci

Espettorato

Per la diagnosi di M.tuberculosis inviare almeno n°3 campioni in giorni diversi

La prima urina del mattino (almeno 50-100 ml) raccolta in più contenitori sterili

Eseguire il prelievo per TRE giorni consecutivi

RICERCA MICOBATTERI urine

Eseguire il prelievo con le stesse modalità del prelievo per germi comuni Utilizzare flaconi dedicati specificamente alla ricerca di micobatteri (Myco/F)

RICERCA MICOBATTERI sangue

LESIONI PROFONDE

LESIONI APERTE piaghe ulcere e ferite

Ricerca di batteri aerobi e miceti

Lesioni chiuse Biopsie Fluidi da Cavità

Chiuse

Batteri aerobi, anaerobi, miceti

Inviare

tempestivamente

Inviare entro 15

minuti

Conservare a 4°C per

un’ora o in poca fisiologica

sterile per evitare

l’essiccamento

Inviare

tempestivamente

Fluidi da Cavità Chiuse

Inoculare direttamente in

flaconi per liquidi biologici

DERMATOFITI E LIEVITI

DERMATOFITI E LIEVITI Alcuni lieviti possono attaccare la cute, le mucose ed i suoi annessi i più frequenti appartengono al genere Candida. Prima di eseguire il prelievo pulire la parte interessata con alcool al 70% ed eseguire il prelievo nella parte periferica delle lesioni. Su questi materiali viene eseguito l’esame microscopico e colturale

MICOSI L’esame micologico permette di diagnosticare una micosi cutanea o superficiale prelevando direttamente nella sede della lesione il materiale (squame cutanee, peli, capelli, frammenti di unghia,ecc)

LESIONE DEL CAPELLO LESIONI DELL’UNGHIA

D DERMATOMICOSI Sono infezioni dovute a funghi detti dermatofiti che possono interessare la pelle ed i suoi annessi (trichophyton, microsporum,ecc.)

Errori in

Laboratorio Plebani M et al. 2003

Classificazione degli Errori in Laboratorio

Plebani M et al. 2003

Interni al

laboratorio

Preanalitici Accettazione campioni non idonei Scambio di campioni durante la preparazione Smarrimento di un campione già pervenuto Intranalitici Interferenza analitica Mancato rispetto delle procedure Errore non rilevato dal CQ Postanalitici Erronea validazione Erronea refertazione Eccessivo tempo di risposta

Esterni al

laboratorio

Errata identificazione del paziente Scambio del campione al momento del prelievo Errore nella tipologia del campione Errata procedura di raccolta dei campioni Errori nel trasporto dei campioni

Interfaccia clinica-

laboratorio Appropriatezza nella richiesta Appropriatezza nella interpretazione Appropriatezza nella utilizzazione clinica dei risultati

Fase pre-analitica non Corretta

REFERTO ERRATO

INUTILE

DANNOSO

Necessità di informazione continua sulle

corrette procedure da eseguire nella

fase pre-analitica

Solo la collaborazione

tra tutte le

figure professionali coinvolte

può assicurare

la validità del referto

www.laboratoriovirologiacs.it

grazie Grazie per l’attenzione

Corso teorico/pratico di aggiornamento€¦ · Pneumocistis carinii Tamp. Solco balanico x miceti...

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