Cosa è il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (Adhd)

Montorio, 27/03/2014

Giornate di formazione sugli alunni Adhd Deficit di Attenzione Iperattività

Il disturbo da deficit di attenzione iperattività (ADHD) è un disturbo cronico ad esordio precoce, che coinvolge livelli inappropriati per età di Disattenzione e/o Iperattività/impulsività, che sono osservabili in vari ambienti di vita e che causano un mal funzionamento in vari ambiti (APA 2000)

Disattenzione

Iperattività

Impulsività

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivita’

difficoltà a: filtrare stimoli irrilevanti mantenere l’attenzione nel tempo (nei giochi, nei compiti, nelle conversazioni) affrontare compiti lunghi prestare cura ai dettagli organizzare le proprie attività ad ascoltare quando gli si parla impegnarsi in attività che richiedono sforzo prolungato aver cura dei propri materiali ricordare i propri impegni quotidiani

DISATTENZIONE

Tendenza a:

essere sempre in movimento

eseguire movimenti maldestri o incoordinati

avere una condotta motoria imprudente

manifestare movimenti non finalizzati

Stare seduto tranquillo, senza agitare mani o piedi

IPERATTIVITA’

difficoltà a: aspettare il proprio turno attendere prima di parlare restare tranquilli nei tempi d’attesa considerare le conseguenze prima di prendere le decisioni posticipare le gratificazioni rispettare i ruoli assegnati giocare in modo tranquillo

IMPULSIVITA’

I sintomi devono:

CRITERI DIAGNOSTICI DSM 5

Essere presenti prima dei 12 anni

Provocare una compromissione clinicamente significativa del funzionamento scolastico e sociale

Manifestarsi almeno in due contesti

I sintomi non devono essere spiegabili da altri disturbi: Schizofrenia o altro Dist. psicotico, Dist. D’Ansia, dell’Umore, D. di Personalità, intossicazione da sostanze

3 diversi sottotipi:

CRITERI DIAGNOSTICI DSM 5

Adhd Disattenzione predominante

Adhd Impulsività-iperattività predominante

Adhd Combinato (inattenzione + iperattività/impulsività)

Scarso rendimento scolastico

Disturbi specifici dell’ apprendimento

Bassa autostima

Difficoltà di socializzazione

Elevata irritabilità e/o labilità emotiva

Bassa tolleranza alla frustrazione

Aggressività verbale o fisica

CARATTERISTICHE SECONDARIE

EVOLUZIONE DEL DDAIScuola materna (>4 anni)Evidente iperattività, mancato senso del pericolo; il bambino appare “immaturo”

Inizio Scuola elementarePiù evidente diff. di attenzione e di rispetto di regole

Fine Scuola elementareSi attenua l’iperattività, ma permane il deficit di attenz.; segnalata variabilità nelle prestazioni scolastiche

Scuole medieAlcune strategie di compensazione, ma diff. di studio e di concentrazione; diff. di modulazione comportamentale

Eta’ adolescenziale e adultaPermangono difficoltà di attenzione e organizzazione, impulsività e difficoltà nelle relazioni sociali e affettive stabili; sensazione di “irrequietezza interna”

PROGNOSI NEL DDAI

permanenza della diagnosi di ADHD (più del 50% dei casi), spt per Inattenzione precoce abbandono scolastico perdita del lavoro basso status socio-economico disturbo dell’umore disturbo d’ansia disturbo di personalità antisociale abuso di sostanze criminalità difficoltà nelle relazioni interpersonali

Secondo studi americani, in età giovanile e adulta, l’ADHD può evolvere in diversi modi:

Fattori di rischio

GENETICI

AMBIENTALI

PRE

POST NATA

LI

GENETICI

AMBIENTALI

NATALI

PERIPOST

PRE NATA

LIFAMILIARI

Fattori di rischio genetici

L’ereditabilità dell’adhd si aggira intorno al 77% (Faraone 2005)

Adhd presente nei genitori e nei fratelli dei bambini adhd da 2 a 8 volte più frequentemente che nella popolazione generale

Molti sono i geni coinvolti (recettori per la dopamina D4 e D5, 5-HTT, HTR1B, COMT, SNAP-25, ecc.)

Nessuno di questi però è in grado di “spiegare” la presenza di Adhd nel bambino

Fattori di rischio pre nataliEsposizione prenatale a agenti tossici quali:

Alcool (che può indurre anomalie cerebrali spt nel cervelletto)

Fumo (che influenza la crescita pre- e postnatale, interferisce col buon funzionamento della placenta riducendo l’afflusso di sangue all’utero)

Inquinanti e sostanze tossiche (ad es. piombo, mercurio e manganese, con risultati di ricerca non coerenti; policlorobifenili, vietati in vernici e adesivi dagli anni ‘80)

Radiazioni

Fattori di rischio post natali familiari Problemi di autoregolazione (sonno, pianto, cibo) in età precoce Caratteristiche familiari disfunzionali quali:- disaccordo o malfunz. familiare di grado severo- basso livello sociale e alti livelli di stress genitoriale- famiglia numerosa- comportamenti antisociali e depressione del padre- psicopatologia nella madre (depressione, ansia, dipendenza da sostanze)- stile genitoriale rigido, severo e punitivo- adozione e precoce istituzionalizzazione

Soprattutto quando compresenti

Fattori di rischio ?

La dieta (spt coloranti e conservanti) non è ritenuta un fattore di rischio

La presenza di allergie non sembra essere un fattore di rischio, anche se la presenza di dermatite atopica può causare una sintomatologia simile all’Adhd per il fastidio percepito ed il disturbo del sonno secondario.

L’esposizione alla TV non sembra in specifico legata alla presenza di sintomi Adhd

Interazione geni-ambiente

Il disturbo ha origini genetiche ma il corso del disturbo è influenzato dal modo con cui i fattori genetici interagiscono, ed influenzano, le risposte individuali all’ambiente

I fattori ambientali pre e post natali potrebbero contribuire ad attivare/disattivare geni che abbiano funzione di predisposizione o protezione per i sintomi Adhd

GENI AMBIENTE

Condizioni di aggravamento(presenza di familiari con Adhd, con aumento del peso della genetica e del modeling; struttura familiare disorganizzata; stile educativo punitivo)

I fattori ambientali possono essere:

ADHD: il peso dell’ambiente

Fattori di miglioramento(stile educativo funzionale, riconoscimento del disturbo e delle difficoltà correlate, collaborazione con la scuola ed i servizi)

ma anche…

Il disturbo si mostra in misura minima se il soggetto:Riceve frequenti gratificazioni per il corretto comportamentoSi trova sotto stretta supervisioneÈ coinvolto in attività molto interessantiRiceve uno stimolazione esterna frequente (es. computer)E’ in un contesto nuovoSta interagendo in situazione 1 a 1 (come in consulenza!)

La manifestazione della sintomatologia dipende anche da caratteristiche del contesto

Interazione con l’ambiente

Funzioni esecutive

Adhd: profilo di funzioni

Apprendimento scolastico

Abilità motorie Linguaggio

Memoria Attenzione

Intelligenza

Visuo-motorio e grafismo

A livello clinico:

Pur molto attivi, molti di questi bambini sono descritti come goffi ed impacciati, caratterizzati da cattiva lateralizzazione e disorientamento dx-sx;

L’incidenza di Disturbo della coordinazione motoria in comorbidità è per alcuni autori pari al 50% circa in età scolare (Gillberg, 2003)

DAMP: ADHD + DC

Abilita’ motorie e di integrazione visuo-motoria

spesso arrivano in consulenza per Disgrafia

Attenzione

Specifica funzione di controllo che sottende a tutta l’attività cognitiva

sino a comprendere anche quella emotiva e neurovegetativa;

è connessa operativamente con varia intensità a tutte le attività

psicologiche

AttenzioneSi considerano vari aspetti:

Alertness: stato fisico e mentale di prontezza alla risposta (arousal tonico, arousal fasico)

Funzione di selezione: in base sia alle proprietà fisiche che semantiche di uno stimolo

Aspetto intensivo: sforzo mentale conscio investito in un atto; abilità di sostenere l’attenzione; allocare le risorse attentive; di capacità limitata, è influenzata da altre caratteristiche (es. automatizzazione)

I cinque tipi di Attenzione

Attenzione selettivaPrendere in considerazioni alcuni stimoli e non altri

Attenzione focaleConcentrarsi su una ristretta cerchia di particolari

Attenzione sostenutaMantenere l’attenzione nel tempo

Spostamento di Attenzione O ShiftPassare da un compito ad un altro

Attenzione divisaSvolgere più compiti contemporaneamente

Selettiva (es. barrage)

Sostenuta (CPT)

Divisa (doppio compito)

Shift di attenzione (errori di perseverazione)

Attenzione nei bambini Adhd

Difficoltà nell’ascolto, nel portare a termine i lavori, mancata inibizione dell’impulsività, scarsa organizzazione del lavoro e dei materiali.

Apprendimento scolastico

In generale il rendimento scolastico risulta inferiore a quello atteso in base alle potenzialità cognitive

Lavori lunghi Compiti che richiedono organizzazione e pianificazione (es. problemi) Studio orale Prendere appunti Produzioni del testo (senza un metodo specifico) Interrogazioni che richiedano discorsi articolati ed esaustivi, specie su argomenti studiati un po’ di tempo prima prove di comprensione del testo

i compiti più difficoltosi

Una grande variabilita’ di prestazioni

Quali sono i fattori che influenzano le prestazioni?

Il momento della giornataLa faticaL’incremento della complessità del compitoLa richiesta di strategie più sofisticateIl livello di stimolazione ambientaleUna serie di immediate contingenze associate al compitoLa presenza di un supervisore adulto

Apprendimento scolastico

… inoltre,

risulta elevata la comorbidità fra Adhd e Disturbi specifici dell’apprendimento scolastico

(30%), in particolare la Dislessia

ADHD e Disturbi dell’apprendimento

DAS ADHDScarsi risultati scolastici portano a scarsa

motivazione, quindi disattenzione e iperattività

ADHD DASI sintomi del ADHD causano basse prestazioni

scolastiche

DAS ADHDEsiste una comorbidità su base

neurobiologica comune

Concentrazione e attenzione sostenuta; completamento del lavoro

Pianificazione e soluzione di problemi;selezione delle info rilevanti

Motivazione; impegno e sforzo Autostima;

autoefficacia; ruoli gratificanti

Gestione delle emozioni; tolleranza della frustrazione

Impulsività; disordine nel lavoro

Comp. sociale; collaboratività; rispetto di regole;interpretazione negativa delle interazioni sociali

Comportamento motorio; goffaggine; atti pericolosi

il bambino non riesce a regolare

Relazione aggressivita’-autostimaAlto livello di autostima : basso livello di paura e insicurezza minor necessità di “attaccare per

difendersi” rara percezione degli altri come minaccia miglior riconoscimento dei confini propri e

altrui migliore capacità di comunicare desideri e

bisogni migliore apertura ai contatti sociali

Basso livello di autostima : comportamenti neutri interpretati come

minacciosi basso livello di interazione sociale scarsa assertività, con ricorso a modi

aggressivi

c) Trattamento cognitivo-comportamentale

a) Interventi finalizzati alla riabilitazione delle funzioni attentive

Approccio riabilitativo al bambino con ADHD

b) Riabilitazione mirata dei disturbi specifici dell’apprendimento (se presenti)

d) Trattamento farmacologico

Obiettivi: Riconoscerle Capire il funzionamento Capire a cosa sono correlate Imparare strategie di gestione e potenziamento Riconoscere le occasioni in cui sono da utilizzare Essere consapevoli delle conseguenze di un malfunzionamento

ATTENZIONE: selettiva, focalizzata, mantenuta, divisa, shift

Intervento sulle abilita’ attentive

Segnali di distrazione: riconoscerli e usare strategie di compensazione

A. Controllo attentivoB. Controllo della risposta

impulsivaC. Controllo della memoria di

lavoro

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione

StrutturaMomenti di insegnamento che favoriscano l’apprendimento in vista dell’autoregolazione

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione

Caratteristiche

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione

I bambini possono proporre proprie strategie, che vengono considerate e discusse

I bambini utilizzano poi le strategie individuate

La revisione del lavoro è fatta non in base alla correttezza del risultato, ma valutando:

COME il bambino ha agito, QUALE RISULTATO ha ottenuto, COSA non ha funzionato e IN QUALE MODO avrebbe potuto agire

Caratteristiche

Sviluppare la concentrazione e l’autoregolazione

Viene proposta la compilazione di una scheda metacognitiva allo scopo di:

valutare l’efficacia del proprio operatospingere a valorizzare sforzo ed impegnofavorire la generalizzazione

Si conclude con una forma di autogratificazione

....

Allenare la concentrazione

Allenare la concentrazione

Esercizi di concentrazione per le lingue (It. e straniera)Es. Catena di parole, ABC degli animali, Dalla parola alla frase, Qual è la sesta lettera?, Leggere con la schiena, Ricerca dei contrariEsercizi di concentrazione per la matematicaEs. Indica il numero, Costruire oggetti (con fig geometriche)

Schede operativeConcentrazione visiva (riordina per grandezza, labirinti, trova l’intruso, copia la figura a memoria, trova il giusto “tappabuchi”

Concentrazione motoria (segui il percorso, completa la figura)

Sviluppo della velocità e costanza (associa lettere-simboli, collega le lettere dalla A alla Z, cerchia la lettera)

Utilizzo della tecnica mnemonica

Sviluppo del pensiero logico (raggruppa parole per categoria)

Sviluppo del pensiero matematico