DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

CASERTA 12/13 DICEMBRE 2005

Problematiche Gestionali e Assistenziali del Cardio-Operato

IL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO:PRIMA, DURANTE E DOPO

S. Celardo

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Pazienti Cardio-Operati Candidati al Trattamento

Riabilitativo

• By-Pass• Sostituzione valvolare• Trapianto cardiaco

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Ruolo fondamentale della riabilitazione del paziente

cardioperato è sostenuto da :

• Kinesiterapia respiratoria tendente a:– favorire il recupero della capacità

respiratoria ridotta dall’intervento CCH– prevenire le complicanze bronco-

polmonari per la ridotta ventilazione

• Tecniche per il ripristino della capacità funzionale del paziente

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Cause della riduzione della capacità funzionale nei cardioperati

Cause della riduzione della capacità funzionale nei cardioperati

allettamento prima e dopo l’intervento decondizionamento muscolare alterazioni posturali diffi coltà respiratorie complicanze precoci e tardive

dell’interventoU.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Complicanze broncopolmonari

• Ristagno delle secrezioni• Atelettasia• Infezioni pneumoniche• Insufficienza respiratoria

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Cause che favoriscono le complicanze broncopolmonari

• Il dolore conseguente all’incisione chirurgica e la paura di deiscenza delle suture impediscono le normali escursioni respiratorie e la tosse con conseguente ristagno di secrezioni bronchiali

• Alterazioni polmonari indotte da periodi prolungati di CEC (microembolie del letto capillare con microemorragie ed edema della membrana alveolare)

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Il programma riabilitativo si compone di due fasi:

• Fase preoperatoria, importante per:– l’aspetto informativo e di supporto

psicologico (aiutarli a lenire la paura e gestire il proprio disagio)

– l’insegnamento di esercizi da utilizzare nel periodo post operatorio

• Fase post-operatoria :- precoce (in terapia intensiva)- tardiva (post-intensiva)

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Kinesiterapia preparatoria all’intervento CCH

• kinesiterapia respiratoria• esercizi posturali• esercizi espettoranti e drenaggio

posturale• tosse controllata• mobilizzazione attiva degli arti inferiori• passaggi posturali corretti

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Chinesiterapia respiratoria:Esercizi di respirazione toracica e diaframmatica

Scopi:- potenziare la mobilità toracica- ridurre i movimenti abnormi- migliorare la funzione polmonare- correggere eventuali asimmetrie toraciche

Modalità:gli esercizi sono eseguiti in decubito laterale destro e sinistro cominciando da quelli diaframmatici e proseguendo con quelli costali di espansione basale e apicale

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Rieducazione diaframmatica

• inspirare lentamente dal naso, indirizzando l’aria nell’addome

• apnea di alcuni secondi• espirare lentamente dalla bocca,

sgonfiando l’addome• durata: 30 min. (10’ in dec. sup.

– 10’ dec. lat. dx – 10’ in dec. lat. sx)

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Esercizi posturali:Impegnano gruppi muscolari preposti al

mantenimento di una corretta postura

Scopo:consentire l’espansione ottimale del

torace e dei polmoni durante la fase di allettamento postoperatorio mediante:

a) la posizione eretta del tronco per facilitare il respiro diaframmatico

b) la simmetria delle spallec) l’ allineamento spalla-anca per evitare

scoliosi antalgiche DPT di Cardiologia - U.O. di Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTADPT di Cardiologia - U.O. di Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Esercizi espettoranti

Nei pazienti bronchitici cronici e bronchiettasici per favorire l’espettorazione si procede con manovre di:

- percussione toracica - movimenti vibratori durante la fase di espirazione - in caso di abbondanti secrezioni difficili da eliminare si ricorre al drenaggio posturale.

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Respirazione degli Apici

Far mettere le mani dietro la nuca con i gomiti in avanti e all’altezza delle spalle

Inspirare profondamente dal naso portando i gomiti lateralmente il più possibile

Espirare dalla bocca soffiando e portando le braccia alla posizione di partenza

Respirazione Costale

Inspirare profondamente dal naso portando nello stesso tempo le braccia sempre piegate lateralmente e in avanti

Tenere i gomiti piegati a 90°, e le braccia appoggiate all’altezza dell’epigastrio con i pugni chiusi

Espirare soffiando e portando la braccia alla posizione di partenza e cercando con esse di favorire l’espirazione

TOSSECONTROLLATA

a) Modalità

• Inspirazione profonda con contenimenro del torace

• Espirazione a bocca aperta pronunciando il suono AAAAH!!

b) Tempi

• Più volte al giorno, a seconda delle entità delle secrezioni bronchiali

PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE

TECNICADI

VERTICALIZZAZIONE

Fisiokinesiterapia interapia intensiva CCH

La terapia respiratoria inizia al ripristino dello stato di coscienza del pz.con lo scopo di favorirne l’autonomia respiratoria.

- posizione ortopnoica a letto- corretta postura del torace- esercizi di respirazione diaframmatica- vibrazione toracica- esercizi espettoranti e tosse controllata- mobilizzazione passiva arti inferiori

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DURATA DELLA SEDUTA

• in media 10 min. da ripetersi ogni 2 ore

• in caso di secrezioni dense, va aumentata l’intensità del trattamento

• ai pazienti che rimangono intubati e collegati per tempi prolungati al ventilatore automatico, il fisioterapista pratica comunque il massaggio vibratorio toracico in fase espiratoria

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Valutazione funzionale

• funzione respiratoria• ipostenie muscolari• contratture muscolari• asimmetrie toraciche• solidità dello sterno• guarigione delle ferite

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Fase post-operatoria tardiva: dalla 3^ alla 10^ gg

• Per il riadattamento alla vita normale, vengono praticate in progressione:– tenere la posizione seduta– deambulare – eseguire ginnastica respiratoria diaframmatica– mobilizzazione attiva del cingolo omerale e del

rachide cervicale– massoterapia dei muscoli cervicali e dorsali

Un incremento della frequenza cardiaca oltre il 20% costituisce un criterio di rivalutazione dell’esercizio

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Fase post-operatoria tardiva: 10-20gg(telemetria nei pz a rischio)

Fase post-operatoria tardiva: 10-20gg(telemetria nei pz a rischio)

attività quotidiana di palestra:esercizi di ginnastica respiratoriaesercizi a corpo libero a basso impegno

muscolare treadmill (3 km/ h -O%) o cyclette a 0-10

watt

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Riabilitazione intensiva - intermediaRiabilitazione intensiva - intermedia

TE SL, o, in alternativa, scala di BORG in telemetria attività fisica controllata (ginnastica respiratoria e

calistenica), treadmill o cyclette per 30’/ die :- sedute 3-4-5 volte/ sett per 4 settimane - carichi lavorativi al 60% della MCL in METS o Watt, o al 60-80% della FC max nei pz a basso rischio o al 40-50% nei pz a rischio medio-alto

- TE Mx al termine. programmi:

- di educazione sanitaria ed alimentare- psicocomportamentali

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Particolari attenzioni in considerazione del recente intervento

• La sternotomia e le ferite da safenectomia (nei primi 15 giorni è opportuna una mobilizzazione non impegnativa)

• L’anemia spesso presente può creare uno stato di facile stancabilità

• Ipertono simpatico ( causa di fini tremori e frequenze cardiache elevate anche a riposo)

• Tachicardia o fibrillazione atriale ( spesso a regressione spontanea)

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Complicanze e cause di interruzione della riabilitazione

• pleuriti e pericarditi reattive (solo eccezionalmente controindicano la riabilit.)

• patologie respiratorie (atelettasie polmonari o altoposizione di un emidiaframma richiedono un impegno di ginnastica respiratoria più prolungato ma non controindicano il ciclo riabilitativo

• aritmie ipercinetiche (in alcuni casi ritardano la riabilitaz. ma non la controindicano

• insufficienza cardiaca (solo in rari casi controindica la riabilit.)

• suppurazione della ferita e la diastasi sternale (controindicano la ginnastica respiratoria, ma non gli altri esercizi)

• anemizzazione (ritarda il ciclo riabilitativo)

Trapianto cardiaco1^ fase

• 3° gg. dall’intervento CCH- mobilizzazione passiva (10 min. x 2)- ginnastica respiratoria (5 min. x 2)

• 6° al 15° gg.- mobilizzazione attiva (10-15 min. x 2)- ginnastica respiratoria ( 5 -10 min. x 2)

• 16° al 30° gg.- treadmill vel. 2 Km/h (5-15 min.)

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Trapianto cardiaco2^ fase

• 30°-40° gg.– ginnastica respiratoria 20 min.– calistenica 20 min.– treadmill o cyclette 20 min.

• Durata del programma: 6-8 settimane

• Intensità: carico individualizzato sulla percezione della fatica del paziente considerando i valori della scala di Borg

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Riabilitazione ambulatoriale(accoglienza)

• Valutazione clinica e funzionale da parte del cardiologo

• DH (esami di laboratorio, ECG, test ergometrico, ecocardiogramma,esame spirometrico, Rx torace)

• Compilazione dettagliata di una scheda del paz.(anamnesi e dati personali, parametri clinici e strumentali, fattori di rishio CV, programma riabilitativo.

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Accoglienza in palestra

• Conoscenza del pz.e valutazione del grado di indipendenza funzionale

• informazioni sul programma di training fisico e raccolta di notizie riguardanti:– attività lavorativa (manuale o non

manuale)– abitudini dietetiche e comportamentali

nell’alimentazione– abitudine al fumo– livello di attività fisica globale– stress eccessivo U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Programma riabilitativo

• Training fisico• Sedute collettive di educazione alla

salute• Incontri individuali mirati a dare al

paziente il supporto psico-comportamentale, specifico, finalizzato al controllo dei fattori di rischio CV

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Sedute di educazione sanitaria per i pazienti ed i loro familiari

• Informazioni specifiche da parte del dietista, dello psicologo,del cardiologo e del fisioterapista riguardanti: - conoscenza dei fattori di rischio e progressione della malattia - educazione alimentare - sospensione del fumo - gestione dello stress - importanza dell’attività fisica quotidiana U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Gestione del follow-up

• Calendario di appuntamenti mensili per i successivi sei mesi per le seguenti valutazioni: - mantenimento dell’effetto training - evoluzione dei comportamenti alimentari - entità della riduzione dei livelli lipidici ematici - controllo dell’ipertensione, sovrappeso e diabete - sospensione del fumo - benessere psico-fisicoU.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA

Personale paramedico

• Fondamentale una adeguata collaborazione al programma di prevenzione secondaria, riguardante la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolari legati allo stile di vita del paziente:

- alimentazione scorretta- abitudine al fumo- stress eccessivo- sedentarietà

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