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DEFINIZIONEDEFINIZIONE
crisi asmatichecrisi asmatiche Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e
costrizione toracica, chiamate costrizione toracica, chiamate
Broncoostruzione parzialmente o completamente Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibilereversibile
Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi.asintomatico ed aumenta nelle crisi.
Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepitelialemastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale
Asma bronchiale
Fattori GeneticiFattori Genetici AtopiaAtopia Iperresponsività bronchialeIperresponsività bronchiale
Fattori EziologiciFattori Eziologici AllergeniAllergeni
Acari della polvere domesticaAcari della polvere domestica
Allergeni di animaliAllergeni di animali
MicetiMiceti
PolliniPollini
Allergeni alimentariAllergeni alimentari
Farmaci ed additivi alimentariFarmaci ed additivi alimentariAgenti sensibilizzanti presenti Agenti sensibilizzanti presenti nell’ambiente di lavoronell’ambiente di lavoro
Fattori Favorenti Fattori FavorentiInfezioni respiratorie viraliInfezioni respiratorie viraliBasso peso alla nascitaBasso peso alla nascita DietaDieta InquinamentoInquinamento
AtmosfericoAtmosferico
DomesticoDomestico
FumoFumo PassivoPassivo
AttivoAttivo
CAUSECAUSE
Asma bronchiale
PUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE
cliniche di ostruzione del flusso aereo: cliniche di ostruzione del flusso aereo:
del flusso aereo e sintomidel flusso aereo e sintomidelle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzionedelle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzione
L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica
L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo-L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomo-
broncoostruzione acuta, broncoostruzione acuta,
rigonfiamento della parete delle vie aeree, rigonfiamento della parete delle vie aeree,
formazione cronica di tappi di muco, formazione cronica di tappi di muco,
rimodellamento della parete delle vie aereerimodellamento della parete delle vie aeree
L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad allergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asmaallergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asma
Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo ha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamentoha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamento
L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica
Asma bronchiale
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
Fattori eziologiciFattori eziologici
Iperresponsività bronchialeIperresponsività bronchiale
Fattori scatenantiFattori scatenantiSintomiSintomi
Ostruzione del flusso aereoOstruzione del flusso aereo
PATOGENESIPATOGENESI
Asma bronchiale
AllergeniAllergeni Acari della polvere domesticaAcari della polvere domestica Allergeni di animaliAllergeni di animali MicetiMiceti PolliniPollini Allergeni alimentariAllergeni alimentari
Agenti sensibilizzanti professionaliAgenti sensibilizzanti professionali
FarmaciFarmaci
Infezioni respiratorie viraliInfezioni respiratorie virali
Inquinanti Inquinanti
Esercizio fisicoEsercizio fisico
Aria freddaAria fredda
Forti emozioniForti emozioni
Fattori ScatenantiFattori Scatenanti
Asma bronchiale
Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma
Mastocita integro Mastocita degranulante
I mediatori mastocitari e loro effetti
I prodotti dei fosfolipidi di membrana
Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma
Eosinofilo inattivo Eosinofilo attivato
L’infiammazione neurogenica
Controllo del tono della muscolatura liscia
Sistema colinergico Sistema NANC
Il rimodellamento delle vie aeree
Ebina et al ARRD 1990
Spessore del muscolo liscio bronchiale
Non asmaticorilasciato
Non asmaticocontratto
Asmaticocontratto
Effetto dell’aumento del muscolo liscio bronchiale
Paré and Bai, ERR 1996
Biopsia di soggetto con asma fatale
Cortesia di Marina Saetta
LogDose
Rid
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, %
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50
Normale
Asma lieve
Asma moderata
Asma grave
Risposta broncocostrittrice a gravità dell’asma
“Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)”
• Descritta inizialmente come asma a patogenesi non immunologiva che si verifica a seguito di un’unica esposizione a fumi, vapori o agenti irritanti.
•Contracriamente alle altre forma di asma occupazionale, il cui inizio non è determinabile con precisione, la RADS è riferita ad un evento con data e tempo precisati.
• I luoghi in cui si sviluppa possono essere il posto di lavoro, la casa o l’ambiente.
RADS•I sintomi d’esordio si manifestano entro minuti o ore dall’esposizione.
•Nella maggioranza dei casi vi è continuità di sintomi, ostruzione bronchiale ed iperreattività bronchiale persistenti per oltre un anno.
•La durata media delle manifestazioni è di 3 anni.
RADS
A causa dell’iperreattività bronchiale sviluppata il paziente può diventare suscettibile di risposta bronchiale a stimoli generici quali•Fumo di sigaretta•Aria fredda•Emissioni veicolari•Sostanze chimiche di uso domestico (spray per capelli, profumi, detergenti, sbiancanti)
RADS: criteri diagnostici
•Anamnesi medica ed occupazionale•Prove di funzionalità respiratoria anormali•Evidenza obiettiva di iperreattività bronchiale•Assenza di precedenti disturbi respiratori
•Contrariamente all’asma occupazionale, non si usa il test di provocazione specifico co l’agente causale
RADS: diagnosi differenziale
•Asma occupazionale•Tracheobronchite acuta•Disfunzione delle corde vocali•Reflusso gastro-esofageo•Polmonite da ipersensibilità•Asma allergica ad esordio rapido nell’adulto•Sindrome da polveri organiche tossiche
•L’allontanamento dal posto di lavoro può non essere efficace come nell’asma occupazionale
RADS: meccanismi •Danno epiteliale
•Alterazione della soglia recettoriale nelle vie aeree
•Aumento della permeabilità delle vie aeree
•Massivo rilascio di mediatori
Perdita di neuroendopeptidasi
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Banauch GI, et al. : “Persistent hyperreactivity and RADS in firefighters at the World Trade Center”,
Am J Respir Crit Care Med 168, pp. 54-62, 2003
20% di coloro che4 sono stati fortemente esposti e 8% di quelli moderatamente esposti avevano i requisiti per la diagnosi di RADS a 6 mesi. Quasi tutti i vigili
del fuoco avevano tosse con sintomi di reflusso gastroesaofageo
Possibili agenti identificati:
•Polveri irritanti (cemento, silice, plastica, fibre di vetro, gesso, fuliggine)•Gas irritanti, fumi e vapori•Vari prodotti di combustione e fumo con rilascio di gas tossici•Polveri ad elevata alcalinità (pH 10-13)
La RADS è una forma di asma grave
• Nel 79% dei casi richiede accesso al pronto soccorso
• Nel 40% dei casi richede ricovero
• Risponde scarsamente ai trattamenti antiasmatici
• Richiede trattamento cronico
Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225
Variabilità mondiale della prevalenza dei sintomi di asma
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Causa di asma: EIA
Prevenzione e riabilitazione dell’asma
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Causa di asma: EIA
Caratteristiche cliniche dell’EIA
Sintomi d’asma e riduzione della funzione polmonare (VEMS -10%) a seguito di esercizio fisico.
• Insorgenza 5-10 min post-esercizio• Risoluzione spontanea in 30-60 min• Periodo di refrattarietà ad esercizio successivo• Dipendenza da fattori termodinamici
Prevalenza dell’EIA
• 9-20% della popolazione giovane;
• 45-80% della popolazione asmatica;
• 23-50% degli atleti di sport di resistenza;
• Possibile prima ed unica manifestazione
di asma nei bambini (70-90%).
Fisiopatologia dell’EIA
• Stimoli: cambiamento dell’osmolarità del fluido periciliare per umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata quando secca e fredda;
• Via intermedia e mediatori: presunta attivazione di osmocettori, liberazione di mediatori da Epitelio e Mastociti (H, LTD4, PgE2), stimolazione di riflessi vagali (fibre C, NK)
• Effettori: contrazione muscolatura liscia bronchiale, iperemia della mucosa.
Effetti dell’intensità dello sforzo e dell’aria inspirata sull’EIA
Carlsen et al Pediatric Resp Rev ,2002
85% max WL
95% max WL
Room air
-15˚ dry air
Prevenzione dell’EIA farmaci d’uso comune (efficacia, durata, tolleranza)
• Antileucotrieni: (50-60%, 24h, no tolleranza) +++
• Beta2 stimolanti short (80%, 2h, tolleranza) ++++ (con certificazione)
• Beta2 long acting: (>80%, 12h, tolleranza) ++++ (con certificazione)
• DSCG, Nedocromil: (50-60%, 1-2h, no tolleranza) +++
Di seconda scelta
Anticolinergici:++
Antiistaminici: ++
Teofilline: +
Diagnosi differenziale dell’EIA
• Disfunzione corde vocali• Edema laringeo nell’anafilassi da sforzo• Edema polmonare indotto da nuoto• Scarsa condizione fisica o sovrallenamento• Ipossiemia indotta da esercizio• Dispnea da sforzo in BPCO o Cardiopatici
Asmogenicità dei differenti sportLa capacità dei vari sport di indurre o meno broncospasmo dipende essenzialmente da:
•Mobilizzazione di aria Ventilazione minuto necessaria a sostenere lo sforzo fisico (correlata all’intensità ed alla continuità dello sforzo)
•Caratteristiche dell’aria inalata Temperatura ed Umidità Un ambiente caldo ed umido risulta protettivo nei confronti dello sviluppo di asma da sforzo
Effetto del nuoto competitivo sull’iperreattività bronchiale
Helenius et al. JACI 2002
Asmogenicità dei differenti sport
Elevata Scarsa
Degli atleti asmatici 11% si piazzarono sul podio
Degli atleti non asmatici 18% si piazzarono sul podio
Atlanta 1996
Prevalenza di iperresponsività delle vie aeree
AtletiControlli
Langdeau et al., Am J Respir Crit Care Med 2000
Prevalenza di EIA ai giochi Olimpici di Atene 2004
Anderson et al., JACI 2006
Risultati dei test di conferma di asma ai Giochi Olimpici di Atene 2004
Anderson et al., JACI 2006
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Prevenzione e riabilitazione dell’asma
L’esercizio fisico nella prevenzione dell’asma
Dal 1960 al 2000 l’incidenza dell’asma è aumentata, in particolare nel mondo occidentale. Questo fenomeno è associato ad un cambiamento generale dello stile di vita caratterizzato dall’ aumento dell’ obesità, della sedentarietà e dell’igiene ambientale ed alimentare.
Rasmussen et al (2000), prospettico 10.5 Y, 757 bambini: correlazione significativa con sviluppo di asma nell’adolescente (p<0.01)Huovinen et al (2001), prospettico 17Y, 262 gemelli: diminuzione del rischio nei soggetti che partecipavano a programma di condizionamento fisicoFerrincieli et al (2004) la carenza di esercizio fisico correla significativamente con la presenza di asma come variabile indipendente dal BMI
Sintesi degli effetti dell’esercizio fisico negli asmatici
Vantaggi relativi alla salute: ↑ livello forma fisica, ↓ necessità di farmaci, ↓ ospedalizzazione/assenze dal lavoro/scuola, ↓ ansietà e paura nel compiere l’esercizio, ↑ autostima e rapporti sociali
Funzione polmonare: risultati frammentari e contraddittori: probabilmente gli effetti positivi osservati derivano dall’ottimizzazione del trattamento farmacologico per la supervisione medica e l’aumentata compliance dei pazienti
Capacità di esercizio: risultati paragonabili a quelli dei sani ( per asma di grado da lieve a moderato), modificazioni muscolo scheletriche, aumento dell’efficienza del metabolismo ossidativo.
Programma riabilitativo consigliato negli asmatici
Asma di grado grave: obbiettivi della riabilitazione sono mantenere la mobilità, la capacità di svolgere esercizi e di svolgere i compiti quotidiani: allenamento muscolare (arti inferiori e superiori) abbinati con camminate o bicicletta a bassa intensità, come per la BPCO.
Asma di grado da lieve a moderato: non presentano sostanziali limitazioni all’esercizio rispetto ai soggetti sani e andranno perciò incoraggiati all’esercizio con attenzione alla predisposizione individuale, alle caratteristiche costituzionali e all’eventuale insorgenza di EIA (prevenzione).
L’asma bronchiale rappresenta la malattia con cui più frequentemente si trova a convivere l’atleta agonista.
Salvo che per particolari discipline, l’asma bronchiale non rappresenta una controindicazione all’attività sportiva sia amatoriale che agonistica.
L’attività fisica nei soggetti asmatici rappresenta un metodo di prevenzione del peggioramento della malattia e dello sviluppo di altre condizioni morbose correlate (es. obesità).
Conclusioni