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Diabete: gestione da parte di un team
1)SINTOMI DI DIABETE (poliuria, polidipsia,
perdita di peso) E CASUALE RILIEVO DI
GLICEMIA >200 mg/dl.
oppure
2) GLICEMIA A DIGIUNO>126 mg/dl (2 volte)
oppure
3) GLICEMIA 2 ORE DOPO CARICO DI GLUCOSIO
(OGTT) >200 mg/dl
OMS 1998
Diabete: gestione da parte di un team
PERCHEPERCHE’’ 126mg/dl ?126mg/dl ?
• VALORE RISULTATO DIAGNOSTICO IN AMPI SCREENING DI POPOLAZIONE
• VALORE SOGLIA, INDICATIVO DI AUMENTATO RISCHIO DI MICRO E
MACROANGIOPATIA
Diabete: gestione da parte di un team
OGTTOGTT
�� SI USA PER LA DIAGNOSI QUANDO I LIVELLI DI SI USA PER LA DIAGNOSI QUANDO I LIVELLI DI GLICEMIA A DIGIUNO NON SONO CHIARAMENTE GLICEMIA A DIGIUNO NON SONO CHIARAMENTE DIAGNOSTICI.DIAGNOSTICI.
�� SI ESEGUE DOPO 8SI ESEGUE DOPO 8--14 ORE DI DIGIUNO E DOPO 14 ORE DI DIGIUNO E DOPO ALMENO 3 GIORNI DI DIETA SENZA RESTRIZIONI ALMENO 3 GIORNI DI DIETA SENZA RESTRIZIONI E DI ABITUALE ATTIVITAE DI ABITUALE ATTIVITA ’’ FISICAFISICA
�� SI DETERMINANO I VALORI DI GLICEMIA AL SI DETERMINANO I VALORI DI GLICEMIA AL TEMPO 0TEMPO 0’’ E 120E 120’’ MINUTI DOPO LMINUTI DOPO L’’ASSUNZIONE DI ASSUNZIONE DI 75 gr DI GLUCOSIO DISCIOLTO IN ACQUA IN 5 75 gr DI GLUCOSIO DISCIOLTO IN ACQUA IN 5 MINUTI.MINUTI.
Metododiagnostico DIABETE IGT / IFG NORMALE
OGTTFPG > 126
o2h > 200
IGT = FPG >126 e/o
2h 140-200
FPG < 110e
2h < 140
GLICEMIA DIGIUNO FPG > 126
IFG = FPG110 - 126 FPG < 110
Diabete: gestione da parte di un team
IGT : Impaired Glucose Tolerance (alterata tolleranza) IFG :Impaired Fasting Glucose
(alterata glicemia a digiuno)
FPG: Fasting Plasma Glucose Test (glicemia a digiuno) OGTT: Oral Glucose Tolerance Test
Diabete: gestione da parte di un team
ClassificazioneClassificazione
DIABETE MELLITO TIPO 1DIABETE MELLITO TIPO 1�� Caratterizzato dalla distruzione delle beta cellule Caratterizzato dalla distruzione delle beta cellule
pancreatiche; solitamente conduce ad insulino defic ienza.pancreatiche; solitamente conduce ad insulino defic ienza.
DIABETE MELLITO TIPO 2DIABETE MELLITO TIPO 2�� Caratterizzato dalla presenza di insulinoCaratterizzato dalla presenza di insulino --resistenza resistenza
associata a vari gradi di insulinoassociata a vari gradi di insulino --carenza .carenza .
ALTRI TIPI DI DIABETEALTRI TIPI DI DIABETE�� Difetti genetici di insulino secrezione e resistenz a Difetti genetici di insulino secrezione e resistenz a
insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocri nopatie, insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocri nopatie, farmaci ed agenti tossici, infezioni. Diabete gesta zionale.farmaci ed agenti tossici, infezioni. Diabete gesta zionale.
Diabete: gestione da parte di un team
Chi deve essere sottoposto a screening per Chi deve essere sottoposto a screening per diagnosi di D.M.?diagnosi di D.M.?
ADAADA (American Diabetes Association)(American Diabetes Association)
Glicemia a digiuno in tutti i soggetti di etGlicemia a digiuno in tutti i soggetti di et àà superiore superiore ai 45 anni ogni 3 anni.ai 45 anni ogni 3 anni.
Diabete: gestione da parte di un team
QUALI PAZIENTI SONO A RISCHIO ?QUALI PAZIENTI SONO A RISCHIO ?
LE PRIME TRE CLASSI DI RISCHIO STATISTICOLE PRIME TRE CLASSI DI RISCHIO STATISTICO
��ETAETA’’ SUPERIORE AI 40 SUPERIORE AI 40 -- 45 ANNI.45 ANNI.
��ECCESSO DI PESO E VITA SEDENTARIA.ECCESSO DI PESO E VITA SEDENTARIA.
��FAMILIARITAFAMILIARITA ’’ ..
VitaVita
Vita?Vita?
Misurata in centimetri allMisurata in centimetri all ’’altezza della cresta iliaca, cioaltezza della cresta iliaca, cio èè al punto al punto pipi ùù alto del bacinoalto del bacino
10
DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto
rischio per la malattia
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
Years
N = 3234 IFG e IGT, senza diabete
0
0
10
20
30
40
1.0 2.0 3.0 4.0
Placebo
Metformina
Stili di vita
Incidenza cumulativa di diabete
(%)
↓↓↓↓31%
↓↓↓↓58%
P*
<0.001
<0.001
*vs placebo
11
Diabete mellito di tipo 2: glicemia delle 24 h nel
soggetto sano e nel paziente diabetico
Reaven G, et al. Diabetes 1988;37:1020–1024.
500
400
300
200
100
0800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 0000 0200 0400 0600 0800
Non-diabetico
Diabete tipo 2 lieve
Diabete tipo 2 grave
Glic
emia
(m
g/dl
)
Tempo (ore)
Pasto
12
Dall’insulino resistenza al diabete
350300250200150100
50
Ridotta secrezione insulinica
250200150100
500
Fun
zion
e ß
-cel
l(%
)Glicemia a digiuno
Iperglicemia postprandiale
Glic
emia
(mg/
dL)
Complicanze Macrovascolari
Ins Res IGT Diabete
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Complicanze Microvascolari
Alterata 1 fase secrezione insulina
Metodi di valutazione del Filtrato Glomerulare:
Formula di Cockroft-Gault
[140-età (anni)] x peso (kg)
----------------------------------- x (0.85 nelle donne)
72 x Creatinina (mg/dl)
Diminuire il risultato del 10% se VFG < 30 ml/min, negli stati catabolici e settici,
denutrizione, età avanzata, masse corporee estreme.
http://www.cato.eu/it/calculer-le-debit-de-filtration-
glomerulaire-dfg-selon-cockcroft-gault.html
Diabete: gestione da parte di un teamNOTE CUF AIFA (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 13
Ipolipemizzanti:FibratiStatine:
Altri:- omega 3 etilesteri
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
- dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri
- ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria)in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe- in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri
- iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri
20
Pazienti Pazienti
con IMcon IM
50
100
150
200
250
300
350
100
NonNon
diabeticidiabetici
351
DiabeticiDiabetici
Non TrattatiNon Trattati
NS
138
Diabetici conDiabetici con
altri ADOaltri ADO
Metformina,Metformina,
AcarbosioAcarbosio
207
Diabetici conDiabetici con
Vecchie SUVecchie SU
Glibenclamide,Glibenclamide,
Tolbutamide,Tolbutamide,
GlipizideGlipizide
P=0.01
136
Diabetici conDiabetici con
Nuove SUNuove SU
Glimepiride,Glimepiride,
GliclazideGliclazide
Incidenza di IM in base alla Incidenza di IM in base alla
terapia antidiabeticaterapia antidiabetica
Johnsen S.P. Am J. Ther. 2006; 13: 134-140
n = 6.738
Terapia nel diabete di tipo 2 e rischio c.v.
21
Controindicazioni alla terapia con
metformina
� Insufficienza renale (valori di creatinina > a 1,5 ),
scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria,
epatica
� Pazienti che devono essere sottoposti ad
intervento chirurgico maggiore, processi infettivi,
gravi traumi…
NB: adeguata preparazione del paziente se
sottoposto ad esami con liquido di contrasto
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
004 6 8 10 12 142
Pro
babi
lità
di s
opra
vviv
enza
Anni di follow-up00
No Albuminuria
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Stephenson et al. Diabet. Med. 1995; 12: 149-155
Albuminuria e sopravvivenzaAlbuminuria e sopravvivenza
““ La microalbuminuria ha dimostrato ripetutamente di essere associLa microalbuminuria ha dimostrato ripetutamente di essere associata con ata con un aumentata incidenza di patologie CV non soltanto in pazienti un aumentata incidenza di patologie CV non soltanto in pazienti diabetici diabetici ma anche in non diabetici.ma anche in non diabetici.”” Linee Guida ESHLinee Guida ESH--ESC 2007ESC 2007
Diabetici (3.305)% morti: 5.3
Non-diabetici (88.257)% morti: 2.2
Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care . 2004;27:2836-2842
A parità di pressione l’iperglicemia aumenta la mortalit à
Glicemia come fattore di rischio
0
2
4
6
8
10
<120 120-139 140-159 >160
Pressione Sistolica (mm Hg)
Mor
te c
ardi
ovas
cola
re (
%)
Glicemia Glicemia PressionePressione
0
2
4
6
8
10
<120 120-139 140-159 >160
Pressione Sistolica (mm Hg)
Mor
te c
ardi
ovas
cola
re (
%)
Diabetici
Non-diabetici
Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842
A parità di glicemia la pressione aumenta la mortalit à
Pressione arteriosa come fattore di rischioGlicemia Glicemia PressionePressione
Evidenze della terapia -pressione
• UKPDS
• HOT
• ABCD
• SYST-EUR
• BP TRIALISTS
La riduzione di 10 mmHg di PAS in La riduzione di 10 mmHg di PAS in diabetici ipertesi determina:diabetici ipertesi determina:
� Riduzione del 35-40% di ictus
� Riduzione del 20% di eventi CV maggiori
Trials “storici”
Glicemia Glicemia PressionePressione
Gaede P et al., N Engl J Med, 348: 383, 2003
Terapia intensiva meglioTerapia intensiva meglio
0.39
p=0.003p=0.003
0.42
p=0.02p=0.02
0.37
p=0.002p=0.002
0.47
p=0.008p=0.008
Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in PatienMultifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients ts with Type 2 diabetes.with Type 2 diabetes.
Steno 2Steno 2
00 0.50.5 1.01.0