DIABETE MELLITO E RAMADAN

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Roma, 7-10 novembre 2019

Terapia ipoglicemizzante in contesti particolari

Dott. Emanuele SpreaficoS.S.D. Endocrinologia e Diabetologia

ASST di MonzaPresidio di Desio e Poliambulatorio di Muggiò

Roma, 7-10 novembre 2019Conflitti di interesse

§ Ai sensi dell’art. 4.5 su “Docenti e moderatori dell’evento”, pag. 8del Manuale Nazionale di Accreditamento per l’erogazione di eventiECM del 06/12/2018, dichiaro che negli ultimi 2 anni ho avutorapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori diinteressi commerciali in campo sanitario:- ELI-LILLY- GUIDOTTI- MUNDIPHARMA- NOVONORDISK

ROAD MAP• Introduzione • «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni

Diabete mellito e Ramadan

CASO CLINICO 1• Donna di 42 anni• Peso 67 kg, BMI 27 kg/mq, PA 145/80 • Diabete mellito di tipo 2 da circa 6 anni• GFR nella norma, lieve RD non proliferante• In terapia con metformina e sitagliptina• Ultima HbA1c 8.1%• Desidera informazioni riguardo al Ramadan

CASO CLINICO 2/A• Uomo di 37 anni• Peso 70 kg, BMI 24.5 kg/mq, PA 130/70 • Diabete mellito tipo 1 dall’età di 17 anni• In terapia insulinica multi-iniettiva: degludec 28 UI, lispro

in base ai CHO • Complicanze assenti

CASO CLINICO 2/B• HbA1c 7.8% • Lavora come operaio su due turni• In SBGM, con frequenti controlli al giorno• Presenza di diverse ipoglicemie, soprattutto verso sera

quando fa il secondo turno• Desidera seguire il digiuno del Ramadan e chiede

consiglio

Ramadan

• Ramadan è il nono mese del calendario islamico

• Il digiuno del Ramadan è uno dei cinque pilastri della fede islamica ed è un precetto religioso

• Il digiuno del Ramadan è descritto nella Sura II dal versetto 183

Il digiuno del Ramadan

X X X X

X X X XLe persone malate sono esentate dal digiuno, tuttavia la maggior parte dei musulmani ha un

intenso desiderio di praticarlo

In modo dipendente dalla stagione e dalla localizzazione geografica, il digiuno può durare dalle 12 alle 20 ore

ROAD MAP• Introduzione• «Epidemiologia»• Elementi di fisiologia e rischi• Stratificazione del rischio• La terapia educazionale• La terapia• Conclusioni

EpidemiologiaStima della popolazione islamica in Italia in base ai dati ISMU e ISTAT

Si calcola che i diabetici musulmani in Italia siano circa

130.000

Epidemiologia

DM TIPO 2

DM TIPO 1

Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-110 20 40 60 80 100

Fino al 79% dei musulmani diabetici digiuna per almeno 15 gg durante il Ramadan

Epidemiologia

Distribuzione dei soggetti diabetici che digiunano durante il Ramadan

Babineaux SM et al. Diabet Med 2015;32:819-28

STUDIO CREED

Rapida modifica di:• orario pasti• senso della fame• composizione dei

pasti (iftar e suhoor)• ritmo sonno/veglia• ritmo del cortisolo• insulino-resistenza

Elementi di Fisiologia

Elementi di Fisiologia e Rischi

Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-11

Elementi di Fisiologia e Rischi

Salti I, et al. (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306-11

• Ipoglicemia:• ↑ 4.7 v. in DMT1 • ↑ 7.5 v. in DMT2

• Iperglicemia:• ↑ 3 v. in DMT1• ↑ 5 v. in DMT2

• Cheto-acidosi diabetica

• Disidratazione

Elementi di Fisiologia

Lessan N, Diabetes Metab 2015;41:28-36.

Linee Guida

https://www.daralliance.org

Stratificazione del rischio

Al-Arouj M. J Pak Med Assoc 2015;65:S18-21.

Stratificazione del rischio• Grave ipoglicemia

• DKA • Coma iperglicemico-

iperosmolare

Ipoglicemia recidivante o

inavvertita

DMT1 scompensato

Età avanzata con co-patologie

Complicanze macro-vascolari

avanzate Malattia acuta

Gravidanza (in diabete noto) o GDM in insulina

Dialisi o IRC stadio 4 e 5

Stratificazione del rischio• Grave ipoglicemia

• DKA • Coma iperglicemico-

iperosmolare

Ipoglicemia recidivante o

inavvertita

DMT1 scompensato

Età avanzata con

copatologie

Complicanze macrovascolari

avanzate Malattia acuta

Gravidanza (in diabete noto) o

GDM in insulina

Dialisi o IRC stadio 4 e 5

PERSONE A RISCHIO MOLTO ALTO:

NON DEVONO DIGIUNARE!

Stratificazione del rischioDMT2

cronicamente scompensato

DMT1 ben controllato

con insulina

Gestazione (DMT2 o

GDM) in sola dieta

IRC stadio 3Comorbilitàcon ulteriori

fattori di rischio

Attività lavorativa intensa

Stratificazione del rischioDMT2

cronicamente scompensato

con insulina

Gestazione (DMT2 o

GDM) in sola dieta

IRC stadio 3Comorbiditàcon ulteriori

fattori di rischio

Attività lavorativa intensa

PERSONE A RISCHIO ALTO:NON DOVREBBERO

DIGIUNARE!

Stratificazione del rischio

Terapia dietetico-comportamentale Metformina

Acarbose Glitazoni SU di II generazione Incretine

Inibitori SGLT-2

Insulina basale

DMT2 ben compensato in terapia con 1 o più dei seguenti:

Stratificazione del rischioTerapia

dietetico-comportamen

taleMetformina

Acarbose Glitazoni SU di II generazione

Incretine Inibitori SGLT2

Insulina basale

DMT2 ben compensato in terapia con 1 o più dei seguenti: PERSONE A RISCHIO

MODERATO/BASSO:DIGIUNO A DISCREZIONE

MEDICA

La terapia educazionale

Hassanein M et al. Diabetes Res Clin Pract 2017; 126: 303-316

La terapia educazionale

FONDAMENTALE è effettuare un’educazione strutturata già nel periodo precedente il Ramadan

Permette di ridurre i rischi

Bravis V. et al. Diabet Med. 2010;27:327-31.

Hassanein M et al. Diabetes Res ClinPract 2017; 126: 303-316

Ramadan Nutrition Plan

Esempio di «piatto del Ramadan»

Ramadan Nutrition Plan

L’auto-controllo glicemicoIndicato controllo frequente della glicemia:1. prima del suhoor2. in mattinata3. a mezzogiorno4. nel pomeriggio5. prima di iftar6. 2 ore dopo iftar7. sempre se sintomi di

ipo/iperglicemia o se malessere

È indicato interrompere il digiuno

L’auto-controllo glicemico

• metformina• acarbosio• pioglitazone• DPP-IVi,• GLP-1 RA

Terapia

Terapie considerate sicure e che non richiedono particolari modifiche della dose

• SGLT-2-i

Terapia

• SGLT2-i

Terapia

• Gestire bene la quota idrica;• Meglio assumerli ad iftar• NO in anziani, o se ↓GFR, o

pazienti ipotesi o se già in uso diuretici

• Sulfaniluree

Terapia

• Elevato rischio ipoglicemico• Utilizzare gliclazide o glimepiride• Valutare riduzione della dose(OD assumere a iftar, BID ridurre dose a suhoor)

Terapia insulinica

CORRETTA TITOLAZIONE secondo SBGM

INSULINE BASALI INSULINE RAPIDEAssumere preferibilmenteall’iftar

Assumere la dose normaleall’iftar

Ridurre la dose del 15-30% Ridurre la dose di suhoor del 25–50%

Terapia insulinica

TERAPIA CON MICRO-INFUSOREINFUSIONE BASALERidurre la dose del 20-40% nelle ultime 3-4 ore di digiunoAumentare la dose di 0-30% subito dopo iftar

Applicare regolarmente rapporto I/CHO e Fattore di Correzione

CASO CLINICO 1• Donna di 42 anni• Peso 67 kg, BMI 27 kg/mq, PA 145/80 • Diabete mellito di tipo 2 da circa 6 anni• GFR nella norma, lieve RD non proliferante• in terapia con metformina e sitagliptina• ultima HbA1c 8.1%• desidera informazioni riguardo al Ramadan

RISCHIO MODERATO/BASSO

RISCHIO MOLTO ALTO

CONCLUSIONI

DIABETE MELLITO E RAMADAN

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