Post on 19-Jul-2015
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Diagnosi e management della glicogenosi di tipo II
La valutazione neurologica del paziente affetto da glicogenosi II
Grazia Devigili SOC Neurologia
Azienda ospedaliero-universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine
•Ipostenia rapidamente progressiva
•Cardiomegalia e cardiomiopatia
•Epatomegalia moderata
•Macroglossia
•Infezioni respiratorie ricorrenti
•Distress respiratorio
•Ritardo nelle tappe motorie
•iperCKemia
•Evoluzione rapidamente progressiva
•Assente attività GAA
•Ipostenia progressiva
•Assente coinvolgimento cardiaco
•Infezioni respiratorie ricorrenti
•Respiratory distress
•Intolleranza all’esercizio fisico
•iperCKemia
•Epatomegalia moderata
•Attività GAA residua
Esordio infantile Esordio tardivo
Continuum fenotipico
Infantileclassica
Late onsetInfantileNon classica
giovanile adulto
Dopo il primo
anno di vita
Entro il primo
anno di vita
Tra primo e
secondo anno di
vita
•Entro i primi mesi di vita
•Cardiomegalia (92%) e cardiomiopatia
(88%)
• Ipotonia (88%)
•Ipostenia (63%)
•Distress respiratorio (78%)
Malattia di Pompe classica infantile
•Macroglossia, ipotonia muscolatura facciale
•Bocca semiaperta
•Atteggiamento con capo retroflesso
•Postura a rana delle gambe
•Ritardo nelle tappe motorie o perdita delle
tappe acquisite
Malattia di Pompe classica infantileInquadramento clinico
•Riduzione del riflesso faringeo
•Deficit di suzione e deglutizione
•Difficoltà di alimentazione ed accumulo delle
secrezioni nella cavità orale
•Ipotonia diffusa
•Epatomegalia
•Cardiomegalia --- cardomiopatia
Alterazioni del ritmo cardiaco
•Utilizzo muscoli accessori respiratori
•Evoluzione rapidamente progressiva
•Assente attività GAA
•Sopravvivenza media (8.7 mesi)
Malattia di Pompe classica infantileInquadramento clinico
Malattia di Pompe non classica infantile
•Esordio tra il primo e il secondo anno di vita
•Progressione più lenta della forma classica
Ipostenia ai cingoli,
disordini della motricità,
rigid spine syndrome,
ridotto incremento ponderale
Rallentamento delle tappe motorie
Malattia di Pompe late onset dell’adulto
Esordio a qualsiasi etàEsordio insidiosoProgressione lenta
Sintomi dominati dal coinvolgimento dei muscoli scheletrici
Coinvolgimento muscolatura scheletrica (predominante) agli arti inferiori e cingoli(Assente o lieve il coinvolgimento cardiaco)
IpotoniaIpostenia progressiva
Malattia di Pompe dell’adulto
Ampia variabilità dell’età di esordio
e di presentazione clinica
Segni e sintomi comuni a molte altre patologie acquisite / congenite
Progressiva ipotonia e ipostenia prossimale dei cingoliDel tronco (muscolatura paraspinale)agli arti inferiori
Marcia (normale/ anserina/ lordosi/assistita
Camminare, correre, fare le scale, alzarsi dalla sedia
Algie muscolari
Intolleranza all’esercizio
Cadute
Coinvolgimento muscolatura scheletrica
Ipotonia e ipostenia prossimale degli arti superiori
diaframma
Tomografia computerizzata
A livello della coscia di un paziente affetto da glicogenosi di tipo II.
Ridotta densità del tessuto muscolare da degenerazione fibro-adiposa
Età del paziente: 70 anni.
Livelli di Creatinfosfokinasi sierica
1.5-10 volte o più i valori normali
Puo’ essere nel range di normalità
iperCPKemie: M.Pompe 2.4-3.8% dei casi
Miopatie o ipostenie dei cingoli: M.Pompe 8-15% deicasi
Scale di funzionalità – scale di forza MRC 0-5 / CQMS 0-10
Suddivisa nei singoli muscoli e gruppi muscolari
6 minutes walkin test (misura di funzionalità residua) 6MWT
Scala Fatica
Scala di disabilità: Walton & Gardner-Medwin (0-10) e
Rotterdam 9-item
EMG - (es: mm. paraspinali scariche miotoniche)
(MUNE motor unit number estimation)
(Potenziali Evocati)
Valutazione neurologica
Coinvolgimento respiratorio
• Sonnolenza diurna
• Cefalea mattutina
• Disordini nella respirazione notturna
• Infezioni ricorrenti, tosse
– Insufficienza respiratoria
– Ortopnea
– Apnee nel sonno
– Infezioni respiratorie ricorrenti
• Progressione verso l’insufficienza respiratoria
Rari sintomi cardiologici
Muscoli coinvolti:
Alte vie respiratorie
mm.Inspiratori
diaframma
Coinvolgimento respiratorio
• Può essere un sintomo d’esordio
• Ancor prima dei sintomi segmentari
• Ipostenia diaframma
COINVOLGIMENTO del SISTEMA
NERVOSO CENTRALE ?
Muscoli striati
Fegato
Cuore
Cellule gliali
Nuclei troncoencefalici
Muscoli lisci
Corna anteriori del midollo spinale
Vasi sanguigni
Coinvolgimento della coclea
Descritti casi di ipoacusia neurosensoriale, con
probabile interessamento del nervo acustico
Su modelli animali (topo
knockout per il gene GAA)
dimostrazione della presenza di
depositi di glicogeno e
conseguenti alterazioni
patologiche a livello della coclea.
Possibile danno cerebrale indiretto da accumulo di glicogeno a
livello degli aneurismi
“arteriopatia”
Accumulo di glicogeno a livello della muscolatura liscia dei vasi
Wens et Al., J Inherit Metab Dis (2014) 37:391–397
• Arteriopatia dilatativa
• Dolicoectasia dell’arteria basilare
Sacconi, J Neurol (2010) 257:1730–1733
n
Ipostenia ai gingoli, distress respiratorio
CK / ALT / AST / LDH, linfociti vacuolati, MRI muscolare
Depositi di glicogeno, miopatia vacuolare
Altra malattia NM
M. Pompe
n
BIOPSIA MUSCOLARE
Attività enzimatica
Miopatiaindeterminata
Altra patologia daaccumulo diglicogeno
n
ENG/EMG
Attività enzimatica, ricerca di mutazioni
Ipostenia diaframma
M.Pompe dell’adulto
Glicogenosi tipo II, Malattia di Pompe o deficit di maltasi acida
Patologia da accumulo lisosomiale a trasmissione autosomica recessiva
Alfa glucosidasi acida
descritta dal Dr J. C. Pompe in 1932
Accumulo di glicogeno all’interno dei lisosomi con coinvolgimento della muscolatura scheletrica e cardiaca