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DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’

L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE

Roma 25 giugno 2010

PALAZZO DEI CONGRESSI EUR

Italian Hospital GroupCentro per i Disturbi del Comportamento

Alimentare e dell’ Obesità “Villa Pia”

““VILLA PIA”VILLA PIA”il razionale delle nostre scelte

Dott.ssa Lorella Limoncelli,Psicologa, Psicoterapeuta

Responsabile Direzione Organizzativa “Villa Pia”

Villa Pia accoglie 40 ospiti

Residenza : 20 posti

Centro diurno : 20 posti

Durata media dei progetti : 3 mesi

Trattamenti intensivi psicologici e nutrizionali integrati per una presa in carico temporanea e specializzata in un contesto di vita alternativo all’abituale

Modello psicodinamico integrato di riabilitazioneModello psicodinamico integrato di riabilitazionetendenza a privilegiare la relazione che si stabilisce tra paziente e operatore

l’utenza è costituita da persone di:

genere: maschile e femminile

età: adolescenti e adulti

disturbi del comportamento alimentare nello spettro di tutti i pesi corporei

Convivono, pertanto, sotto lo stesso tetto, condividendo alcuni spazi e alcune attività (le stanze, i pasti, le assemblee settimanali

di comunità, alcuni laboratori espressivi) soggetti con problematiche diverse ma che necessitano dell’intervento

integrato di una stessa équipe multidisciplinare.

Includere al Centro pazienti con disturbi alimentari nello spettro di tutti i pesi corporei significa aver concepito un’unica

struttura per accogliere pazienti con disturbi diversi.

approccio multidisciplinare integrato

perché?

un lavoro unico, perché – 1)

“ da oltre 20 anni si ritiene che il metodo di cura di questi disturbi sia un approccio multidimensionale, multidisciplinare e multiprofessionale che tenga conto di aspetti diversi e metta in campo la collaborazione coerente di specialisti diversi ”

M. Cuzzolaro Anoressie e bulimie; Il Mulino Ed. 2004

sia l’Obesità che i DA, sono manifestazioni di un disagio psicologico che trova nel corpo il suo specifico e doloroso campo di battaglia

Un centro unico permette di

condividere

monitorare

integrare

le competenze del team

tutti gli aspetti clinici

medici e psicologici

gli interventi

Interventi integrati

evitano

prevengono

contengono

rischi di fenomeni iatrogeni che possono complicare il percorso clinico e la prognosi, sostenendo involontariamente la cronicità di tali quadri

Per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non implica un cambiamento profondo

Cure inadeguate dell’obesità sono corresponsabili dell’insorgenza di un DA

Interventi multidisciplinari integrati

possono evitare il fenomeno del

pellegrinaggio del paziente da un

servizio all’altro che esprime anche

la difficoltà del paziente di

organizzare in modo critico e

sostenuto il suo percorso di cura

A tutte queste considerazioni se ne aggiunge peraltro una di ordine più squisitamente teorica, riferita alla necessità di fare una diagnosi che tenga conto della struttura di personalità del paziente preso in carico. Come sostiene Recalcati [1]: “una diagnosi dal punto di vista psicodinamico deve infatti implicare la possibilità di ricondurre la dimensione dei fenomeni sintomatici, delle forme fenomeniche dei sintomi, alla loro struttura di fondo. La diagnosi, cioè, riporta la dimensione del fenomeno a quella della struttura.”

[1] Recalcati M. L’ultima cena, Bruno Maondadori, Milano, 1997, pp.192-193

E come afferma Bonamini [2]: “l’anoressia e la bulimia, come anche l’obesità, non indicano la struttura del soggetto ma una sua «espressione fenomenologica». […] obesità, anoressia e bulimia nella loro evidenza nascondono l’aspetto differenziale della struttura”.

[2] Bonamini S. “Sull’obesità”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, F. Angeli, Milano, 2000.

La scelta di un unico Centro per tutti è indotto, inoltre, dall’esistenza di somiglianze negli aspetti fenomenologici e psicodinamici all’interno di gruppi di pazienti che soffrono di disturbi diversi.

Nella nostra pratica clinica, infatti, abbiamo notato che, pazienti che presentano una marcata obesità considerano l’accesso al Centro, in modo fantasmatico, come l’entrata in un luogo protetto all’interno del quale poter seguire in modo disciplinato un regime alimentare controllato, esattamente come pazienti che soffrono del disturbo opposto, che tingono l’ingresso in struttura, se pure inconsapevolmente e ad un livello profondo, di fantasie dello stesso tipo.

Più nello specifico tanto per i pazienti che soffrono di obesità che per pazienti anoressiche o bulimiche l’approccio fantasmatico dell’entrata a contesti come “Villa Pia” si ammanta della possibilità di trovare un luogo dove poter applicare al proprio regime alimentare un nuovo possibile rigore: “la comunità viene fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a bada la pulsione orale e mantenere (nel caso dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia) un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla immaginaria della domanda di entrata in comunità è spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e quindi proprio all’opposto che verso una lotta del soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad immaginare la comunità come luogo di un suo rafforzamento” [3].

[3] Cosenza D. “La comunità terapeutica come luogo della cura” in : Colombo L., Cosenza D., Cozzi A., Villa A., (a cura di) “La cura della malattia mentale. Vol.II. Il trattamento, Ed. Bruno Mondadori, Milano, 2002.

Altro elemento comune è rappresentato dalle modalità

stesse del consumo dei cibi: la dolorosa e drammatica

alternanza di rifiuti ostinati da una parte e di abbuffate

sregolate dall’altra, che in ogni caso rappresentano comunque “gesti di totale separazione e di

trasgressione alle norme e ai valori della tavola”[4] .

[4] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

In tutti questi pazienti si registra “attraverso la rottura del convivio e le assenze alla mensa familiare, il problema del consumo del cibo con gli altri e la trasformazione del mangiare in un atto solitario e privato” [5].

[5] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

Per tutte queste persone, a prescindere dal tipo di disturbo presentato, la riabilitazione nutrizionale passa anche attraverso

un riavvicinamento alla regolarità e alla convivialità.

E’ per questo che ci è sembrato importante immaginare e strutturare, all’interno del nostro Centro, per i pasti, un setting

condiviso. E’ così che proprio durante tali attività si è concepita una situazione di grande condivisione di spazio e di tempo,

tanto che i pasti avvengono in una sala comune.

équipe multidisciplinare

3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico)

4 Psicologi (1 Responsabile Organizzativo)

2 Endocrinologi

3 Dietisti

2 Educatori

2 Fisioterapisti

2 Danza-Movimento Terapeuti

1 Coordinatore

7 Infermieri

ÉQUIPE UNICA ÉQUIPE INTEGRATA

schemi organizzativi diffusi

Direttore

Sanitario

Presidente o Amm.

DirettoreAmministrati

vo Direttore

Sanitario

DirettoreGenerale

DirettoreAmministrat

Presidente o Amm.

decide il Presidente o l’Amm. Delegato

direttore mediatore

Quale organizzazione?

Il modello funzionale Amministrator

Amministratore

DirettoreDirettore

Area servizi socio-assistenziali e sanitari

Area amministrativ

Servizi sanita

Servizi educati

Servizio psicologic

Nucleo 1

Nucleo 2

OAAOAAIPIP

OAAOAA

Uff. Personal

Uff. Ragioner

Servizi general

CucinaCucina

Magazz.

Lavand.

Gestione R.U.Gestione R.U.

Ricerca di RISULTATOnei singoli ufficiRicerca di RISULTATORISULTATOnei singoli ufficiEFFICIENZAEFFICACIA

ECONOMICITÀ

EFFICIENZAEFFICIENZAEFFICACIAEFFICACIA

ECONOMICITÀECONOMICITÀ

Area contabileArea contabileArea Tecnica Area Tecnica

ManutenzioneManutenzioneArea Servizi Area Servizi agli Ospitiagli Ospiti

Processo 1Processo 1

Obiettivo di EFFICIENZAdei PROCESSI

Obiettivo di EFFICIENZAEFFICIENZAdei PROCESSIPROCESSI

Gestione R.U.Gestione R.U.

Ricerca di RISULTATOnei singoli ufficiRicerca di RISULTATORISULTATOnei singoli ufficiEFFICIENZAEFFICACIA

ECONOMICITÀ

EFFICIENZAEFFICIENZAEFFICACIAEFFICACIA

ECONOMICITÀECONOMICITÀ

Area contabileArea contabileArea Tecnica Area Tecnica

ManutenzioneManutenzioneArea Servizi Area Servizi agli Ospitiagli Ospiti

Obiettivo di EFFICIENZAdei PROCESSI

Obiettivo di EFFICIENZAEFFICIENZAdei PROCESSIPROCESSI

a matrice Coordinatore Coordinatore

Socio – Sanitario e Socio – Sanitario e AssistenzialeAssistenziale

Coordinatore Coordinatore Socio – Sanitario e Socio – Sanitario e

AssistenzialeAssistenziale

Gestione degli obiettivi generali di salute

I.P.O.S.S.

Nucleo 1RdN

Nucleo IIRdN

Nucleo IIIRdN

Nucleo IVRdN

Nucleo VRdN

I.P.O.S.S.

I.P. - EPAO.S.S.

I.P.O.S.S.

Azione su funzioni critiche della persona

Ospiti del nucleo

Direzione Direzione GeneraleGeneraleDirezione Direzione GeneraleGenerale

Direttore Direttore AmministrativoAmministrativo

SegreteriaSegreteriaStaff- Qualità e ControlloStaff- Qualità e Controllo

Direzione sanitariaDirezione sanitaria

SegreteriaSegreteriaStaff- Qualità e ControlloStaff- Qualità e Controllo

Direzione sanitariaDirezione sanitaria

Un modello organizzativo Un modello organizzativo idoneo… idoneo…

il modelloil modello

Direzione GeneraleDirezione GeneraleDirezione Generale

Coordinatore Socio –Sanitario e

Assistenziale

Coordinatore Coordinatore Socio Socio ––Sanitario e Sanitario e

Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali di salutedi salute

I.P.O.T.A.

Nucleo 1CdN

Nucleo IICdN

Nucleo IIICdN

Nucleo IVCdN

Nucleo VCdN

I.P.O.T.A.

I.P. -O.T.A.

I.P.O.T.A.

ione d

Ospiti del nucleo

Struttura a matrice

Assistenziale

I.P.Nucleo 1

Nucleo II

Nucleo III

Nucleo IV

Nucleo VFis

ione d

Ospiti del nucleo

Centralità dell’utente

Assistenziale

I.P.O.T.A.

Nucleo 1CdN

Nucleo IICdN

Nucleo IIICdN

Nucleo IVCdN

Nucleo VCdN

I.P.O.T.A.

I.P. -O.T.A.

I.P.O.T.A.

ione d

Ospiti del nucleo

Struttura a matrice

Assistenziale

I.P.Nucleo 1

Nucleo II

Nucleo III

Nucleo IV

Nucleo V

ione d

Ospiti del nucleo

Lavoro d’équipe

Il modello organizzativo adottato da IHG, colloca le diverse figure professionali ed i ruoli che esse rivestono, in una struttura a matrice, nella quale l’obiettivo ultimo da perseguire è la salute globale dell’utente attraverso l’apporto organico ed integrato delle diverse figure professionali specialistiche che intervengono sugli aspetti di salute specifici.

Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…

1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche

chiari e condivisi gli obiettivi di lavorointegrazione dei vari professionisti pari autorevolezza professionale e quindi riconosciuti e valorizzati i diversi ruoli e le competenze specifiche;i componenti si esprimono liberamente e vengono ascoltati con attenzione;gli apporti delle diverse professionalità conducono alla definizione/verifica del progetto;la costruzione dei progetti e la loro verifica coinvolge tutti i partecipanti;i contributi individuali e le conclusioni tratte si traducono in indirizzi operativi (processo decisionale).

Gruppo

Una pluralità in interazione

Una pluralità in integrazione

Gruppo di lavoro

2) Il progetto2) Il progetto

Lavorare insieme non può solo voler dire parlare e trascrivere un programma di assistenza o riabilitativo relativo ad un caso…L’attuazione quotidiana del progetto rappresenta l’aspetto più operativo del lavoro d’équipe dove ciascuno mette veramente in pratica il proprio ruolo e la propria competenza, attraverso:

L’attuazione delle decisioni prese durante la riunione, secondo le strategie individuate;La condivisione continua della metodologia di approccio con l’utente, cambiando le soluzioni dopo tentativi vani;La misura dei risultati ottenuti senza accontentarsi delle sensazioni.

… Non è sufficiente ritrovarsi e scrivere per essere équipe!

Sia in regime di degenza, sia in regime di diurno, l’attività

assistenziale socio-sanitaria è focalizzata sul risultato finale

di “salute e benessere” dell’ospite/paziente: pertanto

essa è organizzata per progetto, attuando programmi

di attività che partono dalla conoscenza delle diverse

tipologie di pazienti secondo le modalità operative tipiche

dell’organizzazione per progetto e lavoro in équipe.

L’attività assistenziale socio-sanitaria è quindi organizzata

in una prima fase di Valutazione e

Programmazione, consistente in una Valutazione Multi

Dimensionale (VMD) e nella definizione del Progetto

Assistenziale Individuale (PAI) ed in una seconda di

Esecuzione e Verifica, consistente nell’attuazione del

PAI, nel controllo e nella verifica dei risultati intermedi e

finali con il relativo aggiornamento del Progetto.

Obiettivo principale di tale progetto non è tout court la perdita/assunzione di peso. Infatti, gran parte del lavoro ha come obiettivo quello di stimolare il soggetto ad una riflessione su di sé che non

si concentra anzitutto ed essenzialmente sul

sintomo.

1) Aiutare le persone a sviluppare un comportamento alimentare compatibile con una sufficiente salute fisica.

2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri.3) Favorire lo sviluppo delle capacità di autogestione ed autonomia riacquisendo

o mantenendo abilità e competenze psicologiche e relazionali ridotte o compromesse dal disagio reinserendosi velocemente nel proprio contesto sociale

di appartenenza.4)Sollecitare l’esplorazioni degli aspetti psichici del disturbo.

5) Promuovere lo sviluppo e il mantenimento di un progetto di cura a lungo termine.

PAICome dovrebbe

funzionareSig.ra

Giovanna

Procedure Procedure ProtocolliProtocolli

Valutazione Valutazione MultidimensionaMultidimensiona

ProfiloProfilo

ObiettiviObiettivi

AttivitAttività fisicaà fisica

Danza Danza terapiaterapia

Life Life StyleStyle

P.A.I.P.A.I.•Procedure•Obiettivi e strategie

personalizzate•Chi, fa che cosa, quando

P.A.I.P.A.I.•Procedure•Obiettivi e strategie

personalizzate•Chi, fa che cosa, quando

Piani di lavoroPiani di lavoro

ColloqColloqui ui

individindivid

ColloqColloqui ui

individindivid

ColloqColloqui ui

gruppogruppo

ColloqColloqui ui

gruppogruppo

ColloqColloqui ui

dietistdietistaa

ColloqColloqui ui

dietistdietistaa

Attività Obiettivi Strategie

1 Colloqui individuali e di gruppo

Raggiungere un’alleanza terapeutica con il paziente; costruire una motivazione alle cure e al cambiamento

Atteggiamento di ascolto rispettoso ed empatico

2 Colloqui psicoterapeutici individuali e di gruppo

Correggere eventuali alterazioni nella regolazione del comportamento e della sfera emotiva; migliorare le difficoltà psicologiche vissute nel confronto con gli altri

Chiarificazioni, confrontazioni ed eventuale restituzione dei significati di alcuni comportamenti

3 Controllo medico periodico

Recupero delle condizioni fisiche, migliorare, trattare e/o correggere complicanze mediche

Monitoraggio clinico-nutrizionale

4 Colloqui con dietista

Ristabilire un peso corporeo adeguato e un BMI nella norma

Recupero di una corretta alimentazione attraverso reintegrazioni graduali e negoziate con il paziente; contrattazione sulle scelte alimentari

5 Seminario medico nutrizionale

Ristabilire modalità alimentari corrette

Rieducazione alimentare; informazione/formazione sui meccanismi biologici che regolano la nutrizione; considerare pensieri, sentimenti, credenze patologiche riferite al cibo

6 Counseling familiare

Stabilire un rapporto di collaborazione con la famiglia per la comprensione reciproca tra paziente e famiglia, per la comprensione del disturbo alimentare e delle dinamiche familiari ad esso collegate nel percorso di cura

Assicurare il supporto familiare al trattamento; comprensione dei disturbi del comportamento alimentare, senza indebolire l’autorevolezza dei genitori né alimentare sensi di colpa e accuse reciproche

ATTIVITA' SETTIMANALI CENTRO DIURNO

LUNEDI MARTEDÌ MERCOLEDÌ GIOVEDÌ VENERDÌ

A B A B A B A B A B

9.00-10.00 MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE

MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE

MONITORAGGIO CLINICO DI

EQUIPE

10.00 - 11.00

lab. attività creativ

e / lettura (percor

si a tema)

attività motoria 9.45

assemblea di comunità

lab. attività creative ore 9.15-10.15

lab. Cinem

a 10.00

attività motoria ore

lab. percorsi creativi

(l'esperienza)

laboratorio attività creative

attività motoria ore 9.45

11.00 - 11.30

SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO

11.30 - 12.30

MONITORAGGIO CLINICO DI

EQUIPE

attività motoria

life style

attività motoria

incontro di gruppo

attività motori

lab. cinem

alife style

lab. percorsi creativi (la narrazione)

attività motoria

seminario nutrizional

12.30 - 13.15

PRANZO PRANZO PRANZO PRANZO PRANZO

13.15 - 13.45

SUPERVISIONE SUPERVISIONEdiscussione film

13.30SUPERVISIONE SUPERVISIONE

14.30 USCITA USCITA USCITA

3) Per rendere operativo il progetto occorre:3) Per rendere operativo il progetto occorre:

Modulistica chiara e comprensibile a tutti;Possibilità di recuperare le informazioni in modo veloce;Informare il personale che non era presente alla riunione di équipe (passaggio delle consegne);Definire i referenti delle diverse attività da svolgere Adottare strumenti di monitoraggio che devono essere usati e consultati da tutti

sistema informatizzato: Atl@nte

Per fare questo presso l’Italian Hospital Group Per fare questo presso l’Italian Hospital Group

Un sistema informatizzato permette di memorizzare e recuperare con velocità tutte le informazioni inserite, verificare i risultati, avere il controllo dell’attività erogata.

La struttura a matrice Il lavoro di équipe,

Lavoro per progetti,Il PAI…

Tutti strumenti e strategie utili per riuscire a guardare

l’utente nella sua globalità eper rispondere in maniera

adeguata ai suoi bisogni, che devono essere l’elemento

ispiratore del nostro lavoro.

Grazie per l’attenzione e buon lavoro!

DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA LESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE Roma...

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