DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE

CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA

DIRETTORE PROF. GIOVANNI D’AMBROSIO

Sestri Levante 9.12.2002

AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE

IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA

DELL’ AORTA ADDOMINALE

Dr. GIORGIO ROSA

AAA

INCIDENZA

• 2% DELLA POPOLAZIONE

• > NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5%

• > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 %

• > SOGGETTI IPERTESI

• > AUMENTO DELL’ ETA’

ETIOPATOGENESI

Aorta: tonaca media•fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e. aorta addominale 28 f. e.)

•fibrocellule muscolari lisce

•fibre collagene

•sostanza fondamentale

Eta’

> Età

• > % di fibre collagene e sostanza fondamentale

• < % di fibre elastiche e muscolari lisce

+ favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aorticie per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari

TRATTO AORTICO ADDOMINALE

DEGENERAZIONE ANEURISMATICA

• Alterazioni parietali : fibrosi

• Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione

ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO

•cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco

•Velocità di accrescimento non sempre graduale

INCREMENTO VOLUMETRICO

CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA

ROTTURA DI AAA

CAUSA FREQUENTE DI DECESSO

DIAMETRO > 6 CM

Alto rischio di rottura

MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM

(Mortalità riportata varie casistiche

25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)

NECESSARIO

Estendere l’indicazione chirurgica anche agli

aneurismi di piccolo calibro

ROTTURA DI AAA

spesso preceduta da una fase di

FISSURAZIONE

( durata ore o giorni ) in cui l’emorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica

QUADRO CLINICO

FISSURAZIONE:

•Dolore addominale irradiato alle regioni lombari

•Crisi lipotimica

•Frequente assenza di shock emorragico

ESAME OBIETTIVO

• Massa pulsante addominale

• Dolore alla palpazione profonda

FISSURAZIONE

ROTTURA

EMORRAGIA MASSIVA

SEDE DI EMORRAGIASEDE DI EMORRAGIA

Spazio retroperitoneale 85%Ansa intestinale 1.7%(IV porz. duodenale, I porz.digiuno)Formaz. venosa periaortica 4.3-5.7 % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.)Cavità addominale 8%

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte all’inguine

Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria

ROTTURA (IN RAPPORTO ALL’IMPORTANZA DELL’EMORRAGIA)

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

•Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite

acuta,pancreatite acuta)

•Infarto del miocardio

•Embolia polmonare

•Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

ECOGRAFIA

TAC

TERAPIA TERAPIA

INTERVENTO CHIRURGICO IN

URGENZA

AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA

FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS

AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA

SCREENING Malattia Coronarica

ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia

AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA

SCREENING :

Controllo glicemia terapia insulinica Controllo valori pressori E G A , P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori

TERAPIA TERAPIA

INTERVENTO CHIRURGICO IN

ELEZIONE

TECNICATECNICA

CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA

CLAMPAGGIO DISTALE:A. ILIACHE COMUNI

TECNICATECNICA

SOSTITUZIONE DELL’ANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T)

BY-PASS AORTO BISILIACO

BY-PASS AORTO BIFEMORALE

MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA

EMORRAGIA

IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA

ETA’

MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA

EMORRAGIA

17% in emorragia lieve43% in emorragia elevata75% >11 lt emotrasfusione

MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA

IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA

3 volte > con ipotensione preop.68% N° unità emotrasf. >17

88% con P postop. < 100mmHg100% se clampaggio aortico> 400min

MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA

ETA’

> 70 aa

FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO

MORTALITA’ IN ELEZIONEMORTALITA’ IN ELEZIONE

IN MEDIA DEL 4%

MORBILITA’MORBILITA’

COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE

Cardiache (IMA,Aritmie)Renali (IRA)

Ischemia colicaInsufficienza respiratoria

Ischemia acuta Arti InferioriIschemia midollare

VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA

MONITORAGGIO ECGP.A. - P.V.C.

E.G.A. – SAT. O2

DIURESI ORARIABILANCIO IDROELETTR.

CRASI EMATICA – COAGULAZ.PERFUSIONE AA II

DEFICIT FORZA DRENAGGI

ALVO