Post on 02-May-2015
transcript
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:
DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.
Protocolli di cura ambulatoriali.Protocolli di cura ambulatoriali.La riabilitazione psiconutrizionaleLa riabilitazione psiconutrizionale
LINEE GUIDALINEE GUIDA
Deborah Cesaroni – DietistaDeborah Cesaroni – DietistaUSL2 dell’UmbriaUSL2 dell’Umbria
Residenza DCA Palazzo Francisci - TodiResidenza DCA Palazzo Francisci - Todi
Giornate seminariali
Villa Umbra 2008
Scuola Regionale di Sanità
Cosa rappresentano le linee guidaCosa rappresentano le linee guida
Vengono proposte come Vengono proposte come raccomandazioni per ottenere il “gold raccomandazioni per ottenere il “gold standard” terapeutico.standard” terapeutico.
Indicano l’approccio migliore basandosi Indicano l’approccio migliore basandosi sulla medicina delle evidenze.sulla medicina delle evidenze.
Propongono quella che appare al Propongono quella che appare al momento la strada terapeutica più momento la strada terapeutica più efficacie efficacie (best practices).(best practices).
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Le affermazioni delle Linee Guida sono Le affermazioni delle Linee Guida sono soprattutto soprattutto
““opinioni di espertiopinioni di esperti””
Le Linee Guida vanno considerate come Le Linee Guida vanno considerate come delle delle indicazioniindicazioni formulate sulla base dei dati formulate sulla base dei dati
clinici disponibili e sono clinici disponibili e sono soggette soggette all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, all’evoluzione delle conoscenze scientifiche,
tecniche e degli aspetti pratici.tecniche e degli aspetti pratici.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, riportano molte significative affermazioni sulla riportano molte significative affermazioni sulla RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE
suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, BED.BED.
Poco si parla di EDNOS.Poco si parla di EDNOS.Questo è incomprensibile se consideriamo che Questo è incomprensibile se consideriamo che
gli EDNOS rappresentano più del 50% dei gli EDNOS rappresentano più del 50% dei casi.casi.
La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee GuidaGuida
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
SCELTA DI UN TRATTAMENTO SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER L’ANORESSIA SPECIFICO PER L’ANORESSIA
NERVOSANERVOSA
OBIETTIVI DI TRATTAMENTOOBIETTIVI DI TRATTAMENTO
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELL’ANORESSIA NERVOSANELL’ANORESSIA NERVOSA
Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel paziente;paziente;
Curare l’eventuali complicanze mediche;Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a Aumentare la motivazione del paziente a
ripristinare uno stile alimentare sano e a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento;collaborare al trattamento;
Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta adeguata di adeguata di patternspatterns alimentari; alimentari;
Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e cognizioni disfunzionali connesse al DA;cognizioni disfunzionali connesse al DA;
Trattare le condizioni psichiatriche associate;Trattare le condizioni psichiatriche associate; Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire
counselingcounseling e terapia familiare se vi è indicazione; e terapia familiare se vi è indicazione; Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle
ricadute);ricadute);
AN: raccomandazioni nutrizionali AN: raccomandazioni nutrizionali (APA 2006)(APA 2006)
Aumento di peso: Obiettivi Realistici Aumento di peso: Obiettivi Realistici
AMBULATORIO 200/400 gr/sett AMBULATORIO 200/400 gr/sett DH 800 gr/settDH 800 gr/sett RICOVERO 800/1200 gr/sett.RICOVERO 800/1200 gr/sett.
Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le preoccupazioni per i cambiamenti del peso e preoccupazioni per i cambiamenti del peso e
dell’immagine corporea. Quando si avvicinano dell’immagine corporea. Quando si avvicinano ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi
(ridotti dal recupero in termini di salute).(ridotti dal recupero in termini di salute).
I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i comportamenti compulsivi tendono a comportamenti compulsivi tendono a
diminuire a mano a mano che l’individuo diminuire a mano a mano che l’individuo continua a guadagnare peso e a mantenerlo.continua a guadagnare peso e a mantenerlo.
SCELTA DI UN TRATTAMENTO SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER LA BULIMIA SPECIFICO PER LA BULIMIA
NERVOSANERVOSA
OBIETTIVI DI TRATTAMENTOOBIETTIVI DI TRATTAMENTO
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA
Ridurre o eliminare abbuffate e Ridurre o eliminare abbuffate e comportamenti di compenso;comportamenti di compenso;
Curare l’eventuali complicanze mediche;Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a Aumentare la motivazione del paziente a
ripristinare uno stile alimentare sano e a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento;collaborare al trattamento;
Educare ad una corretta alimentazione e ad Educare ad una corretta alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;una scelta adeguata di patterns alimentari;
Aiutare il pz a riconoscere e modificare i Aiutare il pz a riconoscere e modificare i pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le
emozioni connesse al DA;emozioni connesse al DA; Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi
d’umore, gestione degli impulsi);d’umore, gestione degli impulsi); Ottenere il supporto della famiglia e garantire Ottenere il supporto della famiglia e garantire
alla stessa,se necessario, consulenza e terapia;alla stessa,se necessario, consulenza e terapia; Prevenire le ricadute;Prevenire le ricadute;
Il focus dell’intervento di Riabilitazione Il focus dell’intervento di Riabilitazione Nutrizionale non è il recupero ponderale, Nutrizionale non è il recupero ponderale,
questo è spesso normale (spesso < al proprio questo è spesso normale (spesso < al proprio set poin)set poin) (anamnesi ponderale).(anamnesi ponderale).
Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata
composizione corporea; composizione corporea; (valutazione bioimpedenziometrica).(valutazione bioimpedenziometrica).
BN: raccomandazioni nutrizionaliBN: raccomandazioni nutrizionali
Un focus primario della Riabilitazione Un focus primario della Riabilitazione Nutrizionale è quello di aiutare i pz a Nutrizionale è quello di aiutare i pz a
sviluppare un programma strutturato per i pasti sviluppare un programma strutturato per i pasti come mezzo per ridurre gli episodi di come mezzo per ridurre gli episodi di
restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione.restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione.
Un introito alimentare adeguato può prevenire Un introito alimentare adeguato può prevenire il il CravingCraving e promuovere un senso di sazietà e promuovere un senso di sazietà ..
BN: raccomandazioni nutrizionaliBN: raccomandazioni nutrizionali
Approccio terapeutico a medio-lungo termine che Approccio terapeutico a medio-lungo termine che tende da un lato a favorire il recupero di tende da un lato a favorire il recupero di
condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso e dall’altro lato a la malattia ha compromesso e dall’altro lato a
rimuovere non solo le problematiche alimentari, rimuovere non solo le problematiche alimentari, ma anche tutti quegli aspetti psicologici e ma anche tutti quegli aspetti psicologici e
comportamentali, che caratterizzano, in una comportamentali, che caratterizzano, in una visione psicobiologicavisione psicobiologica integrata, queste patologie . integrata, queste patologie .
(Ostuzzi, 1997)(Ostuzzi, 1997)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
““..... valutare contemporaneamente ..... valutare contemporaneamente l’insieme dei fattoril’insieme dei fattori che influenzano che influenzano
l’espressione dell’appetito e il controllo l’espressione dell’appetito e il controllo del peso corporeo, attraverso la del peso corporeo, attraverso la
valutazione della forza relativa di ogni valutazione della forza relativa di ogni singolo fattore, piuttosto che di un singolo fattore, piuttosto che di un
esclusivo aspetto specifico”esclusivo aspetto specifico”
(M. Ventura, OLTRE LA DIETA)(M. Ventura, OLTRE LA DIETA)
APPROCCIO PSICOBIOLOGICO
Considerazioni generali sulla Riabilitazione Considerazioni generali sulla Riabilitazione NutrizionaleNutrizionale
Non ci sono studi empirici significativi sul tema;Non ci sono studi empirici significativi sul tema; Le cure sono multidisciplinari;Le cure sono multidisciplinari; Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure, Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure,
non conosciamo la “storia naturale” dei DA;non conosciamo la “storia naturale” dei DA; Il comportamento alimentare varia dalla Il comportamento alimentare varia dalla
“normale restrizione”, al rifiuto totale di “normale restrizione”, al rifiuto totale di alimentarsi;alimentarsi;
Le condotte disfunzionali sono molte e Le condotte disfunzionali sono molte e complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci…digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci…
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Efficacia della terapia nutrizionaleEfficacia della terapia nutrizionale
Cosa significa efficacia?Cosa significa efficacia? Significa recuperare peso? Peso con BMI> Significa recuperare peso? Peso con BMI>
18.5? Educare ad abitudini alimentari 18.5? Educare ad abitudini alimentari accettabili? Altro?accettabili? Altro?
Migliorato, guarito, libero da DCA, stare Migliorato, guarito, libero da DCA, stare meglio… o altro ancora?meglio… o altro ancora?
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
L’efficacia è significativamente influenzata L’efficacia è significativamente influenzata dall’ appropriatezza delle curedall’ appropriatezza delle cure
L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si differenzia sostanzialmente per obiettivi, differenzia sostanzialmente per obiettivi,
strumenti e metodi, nei diversi strumenti e metodi, nei diversi settingsetting terapeutici (protocolli ambulatoriali, terapeutici (protocolli ambulatoriali,
programmi ospedalieri, residenze programmi ospedalieri, residenze riabilitative);riabilitative);
SettingSetting di trattamento di trattamento
Prof. M.Cuzzolaro 2007
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Miglioramento delle complicanze (organiche e psicologiche)
(elettroliti, funzionalità cardiaca e renale, attenzione e concentrazione)
Accettazione delle cure Adesione/collabolazione
La scelta clinica di ospedalizzazione è relativa a valutazioni sia di tipo fisico e psicologico
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
•Alimentazione Meccanica
•Pasto Assistito
•TFC
• Tempi• Obiettivi • Linguaggi • Strumenti
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Saziamento
Sazietà SazietàSazietà
Saziamento
Saziamento
I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte
degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita.degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Approccio LenientApproccio Lenient L’approccio “L’approccio “lenientlenient”, collaborativo, si basa ”, collaborativo, si basa
sulla richiesta di aiuto del pazientesulla richiesta di aiuto del paziente, si , si concordano obiettivi di comportamento;concordano obiettivi di comportamento;
Il peso non è il solo obiettivo importante; Il peso non è il solo obiettivo importante; I comportamenti disfunzionali sono motivo I comportamenti disfunzionali sono motivo
di confronto e discussione per la ricerca di di confronto e discussione per la ricerca di modalità comportamentali alternative.modalità comportamentali alternative.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Weigth restoration is essential in treatment, but Weigth restoration is essential in treatment, but insufficient evidence is available for any single insufficient evidence is available for any single
approach.approach.A lenien approach is likely to be more accettable to A lenien approach is likely to be more accettable to
patients than a punitive one and less likely to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteemimpair self-esteem.. (APA 2006)(APA 2006)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
GRAVE RISCHIO FISICO?•BMI < 16
•Gravi complicanze•Rischio di suicidio
NO
NO
Sufficiente alleanza terapeutica del soggettoe/o dei familiari?
PROGRAMMIAMBULATORIALIRIABILITAZIONE PSICOBIOLOGICA
SI
NO PSICOEDUCAZIONEMONITORAGGIO CLINICO
Sufficiente alleanza Terapeutica ?
NO
SI
Risultati positivi?SI
Controlli catamnestici
NOOSPEDALE
DHRESIDENZA
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
PERCORSO AMBULATORIALE
ASSESSMENT( max 1 mese)
N 2 Valutazioni Psicologiche
N 2 Valutazioni Nutrizionali
N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO
CONSULENZA MEDICA
PSICHIATRICA
Invio ai servizi
competenti
si DCA
PERCORSO DI MOTIVAZONE
Tot. 5 ore
PERCORSO DI PSICOEDUCAZIONE
Tot. 4 ore
CONDIVISIONEPROTOCOLLO TERAPEUTICO
AN 8-12 mPSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE
BN 6-8 mPSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE
AG
GR
AV
AM
EN
TO
CO
ND
IZIO
NI C
LINIC
HE
O U
N
AR
RE
ST
O N
ELLA
PR
OG
RE
SS
ION
E T
ER
AP
EU
TIC
A
PROTOCOLLO DIMISSIONEINCONTRI DI GRUPPO STRUTTURATI
A TEMA
DAIProtocollo
terapeutico di gruppo
gestione ricadute
Follow up 3 – 6 m
No DCA
PROTOCOLLO SEMIRESIDENZIALE
Lettera MMG e/o inviante
GRUPPI CHIUSIn. 8 utenti a ciclo
n. 6 mesi protocollo
promozione della salute
Stress e salute
Assertività
1° visitaValutazione diagnostica
PROTOCOLLO RESIDENZIALE
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
PROGRAMMA AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE CON BMI =>17
FASI FASE 1 FASE 2 FASE 3
SETTIMANE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
RIA
BIL
ITA
ZIO
NE P
SIC
ON
UTR
IZIO
NA
LE
ASSESMENT DIAGNOSTICO E FORMULAZ. PIANO DI TRATTAMENT.
CO
NS
OLID
AR
E IL
CA
MB
IAM
EN
TO
PR
EV
EN
IRE L
E R
ICA
DU
TE (P
IAN
O C
ON
DIV
ISO
DI G
ES
TIO
NE D
ELLA
R
ICA
DU
TA
)ES
PO
SIZ
ION
E A
D A
MB
IEN
TI A
LTA
MEN
TE A
NS
IOG
EN
I
ESPOSIZIONE AL CIBO (se
necessario alla formulazione del disturbo)
N. 4 INCONTRI DI GRUPPO
(ETEROGENEI)PSICOEDUCAZ.
INTERVENTO MOTIVAZIONALE SECONDO IL MODELLO TRASTEORETICO
DEL CAMBIAMENTO
SOSTEGNO PSICOLOGICO
(VALUTAZIONI PSICHIATRICHE)
RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE(DIARIO ALIMENTARE)
VALUTAZ.CONGIUNTA
VALUTAZ.CONGIUNTA
VALUTAZ.CONGIUNTA
PSICOEDUCAZIONE FAMIGLIE
DIETISTA 18h
MEDICO PSICHIATRA 12h
PSICOLOGA 12h
MMG in collaborazione
Principali ReferenzePrincipali Referenze Golden NH et al.Golden NH et al.
DCA negli adolescentiDCA negli adolescentiSociety for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003Society for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003
Beumont P et al.Beumont P et al.Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia AUSTRALIA E NUOVA ZELANDAAUSTRALIA E NUOVA ZELANDAAust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004Aust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004
Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004Disponibile su: Disponibile su: http://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdfhttp://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf
LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA (3a ed)(3a ed)PART A: PART A: Raccomandazioni per il trattamento Raccomandazioni per il trattamento PART B: PART B: Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili PART C: PART C: Necessità di ricerca per il futuroNecessità di ricerca per il futuro
Approvato a Dicembre 2005Approvato a Dicembre 2005Pubblicato a Luglio 2006Pubblicato a Luglio 2006Disponibile su: Disponibile su: http:/www.psych.orghttp:/www.psych.org
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -
Principali ReferenzePrincipali Referenze
Handbook of Eating Disorders (2Handbook of Eating Disorders (2ndnd Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003) Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003)
Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)
Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?)(3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?)
Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)
Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7) (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -