Post on 28-Oct-2020
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DIVERTICOLITE COMPLICATA
CLASSIFICAZIONE E LINEE GUIDA
Dr. Francescopaolo Cascini
Ospedale S. Maria della Stella, Orvieto
S.C. Chirurgia Generale
Dir. Dr. Massimo Buononato
Foligno, 22/09/2018
Ann Gastroenterol Surg. 2018;2:22–27.
75-80% dei pazienti con diverticolosi rimane asintomatico
20% dei pazienti con diverticolosi sviluppa diverticoliti
1-2% richiede ospedalizzazione
0.5% necessita di chirurgia
Enterorragie
AscessiPerforazioni
Fistole Stenosi
Diverticoliti complicate
(Vescica - Vagina - Utero - Intestino - Parete addominale)
Ascesso pericolico
Confinato al mesocolonAscesso pelvico
Peritonite diffusa
Purulenta
Peritonite diffusa
Stercoracea
Hinchey (2005)
Diverticoliti complicate
1989 Neff et al.
1997, Sher et al.
2002 Ambrosetti et al.
2005 Kaiser et al.
2013 Mora Lopez et al
2015 Sallinen et al.
2016 by the WSES acute diverticulitis working group
Caratteristiche radiologiche TC
Possibilità terapeutiche:
- trattamenti conservativi
- drenaggi percutanei
Classificazioni nel tempo…
7 luglio 2015 3 ° Congresso mondiale del WSES
Gerusalemme, Israele
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37
1999 Hansen O, Stock W.
Semplice
0infezione non si estende al
PERITONEO
7 luglio 2015
consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES)
3 ° Congresso mondiale del WSES
Gerusalemme, Israele
Già forma complicata
Ospedalizzazione
Terapia antibiotica
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37
Complicata:
1aBolle d’aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso
(entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato)
1b Ascesso ≤ 4 cm
2a Ascesso > 4 cm
2b Aria distante(> 5 cm dal segmento intestinale infiammato)
3 Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta)
4Fluido diffuso con aria libera distante
(foro persistente nel colon)
Diverticolite
PCR > 5mg/100ml
Perforazione
PCR > 20mg/100ml
NON COMPLICATA
PCR > 15mg/100ml
COMPLICATA93-97% sensibilità 100% specificità
• pericolico
• pelvico peritoneale o retroperitoneale
• peritonite purulenta generalizzata
ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)
Hinchey et al.
4-5 cm solo terapia antibiotica (successo 70%)
4-5 cm drenaggio percutaneo + antibiotico ev (successo 81%)
Stadio 4 Peritonite stercoracea generalizzata (perforazione)
ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)
Drenaggio percutaneo (TC guidato)
transaddominale anteriore (maggior parte)
transglutea (sedi profonde o nascoste da altri organi)
transrettale, transvaginale (raramente)
Endoscopico transluminaleKosugi C, et al. Int J Colorectal Dis. 2012;27:1239
Colturale con antibiogramma
Dopo 24-48h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico
ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)
Controindicazioni al drenaggio percutaneo:
dimensioni troppo piccole (cioè <3 cm)
limitrofi a strutture importanti (intestino tenue, ecc.)
inadeguate condizioni del paziente
Dopo 24-72h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico
Terapia Antibiotica endovenosa e controlli TC
Risoluzione del quadro clinico
Cessazione dell’out-put purulento dal drenaggio
In casi dubbi assenza di cavità residua all’ RX con MDC
Dopo terapia conservativa efficace:
colonscopia (4-6 settimane)
Sopra i 50 anni
escludere cancro ascesso del colon
RIMOZIONE DEL DRENAGGIO
FOLLOW-UP
Colonscopia di follow-up dopo episodio di diverticolite: 2,8% cancro del colon
in pazienti con ascesso, perforazione o fistola
57% ha presentato le due diagnosi entro un anno l'uno dall'altro
Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, et al.. Ann Surg 2017; 265:954.
“An 18-Year Nationwide Cohort Study on The Association Between Diverticulitis and Colon Cancer”
Diagnosi differenziale con carcinoma
Reperto intraoperatorio dubbio resezione chirurgica del segmento
Colonscopia a breve termine
Biopsie tessuto flogistico
MICROPERFORAZIONE
perforazione contenuta, localizzata, coperta
bolle d'aria all'esterno della parete (TC)
trattati con antibiotici per via endovenosa in modo simile ai pazienti con diverticolite non complicata
PERFORAZIONE FRANCA
Aria libera sotto il diaframma
stravaso di contrasto o liquido +/-
Evoluzione in peritonite diffusa da fluido fecale e di organismi batterici
Richiede intervento chirurgico d'urgenza (+ infusione di liquidi e antibiotici)
Semplice
0 infezione non si estende al peritoneo
7 luglio 2015
consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES)
3 ° Congresso mondiale del WSES
Gerusalemme, Israele
Già forma complicata
Ospedalizzazione
Terapia antibiotica
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37
Complicata:
1aBolle d’aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso
(entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato)
1b Ascesso ≤ 4 cm
2a Ascesso> 4 cm
2b Aria distante(> 5 cm dal segmento intestinale infiammato)
3 Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta)
4Fluido diffuso con aria libera distante
(foro persistente nel colon)
Trattamento Chirurgico VL Vs Open:
- Pazienti stabili (poche comorbilità): resezione e anastomosi +/- stomia (resezioni ileocoliche)
- Pazienti instabili o con comorbilità multiple: resezione di Hartmann
Obbligatorio attento monitoraggio clinico e TC per alto tasso di fallimento
Rossi GL, Dis Colon Rectum. 2014;57:1384–90.
Trattamento Non Chirurgico:
• Pz emodinamicamente stabili
• Aria solo pericolica o poca aria intraperitoneale a distanza
• No peritonismo
• No liquido nel Douglas
Recenti proposte alternative:
- drenaggio e lavaggio peritoneale laparoscopico + posizionamento drenaggi addominali (molti giorni)
Kafka-Ritsch R, et al. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915–22
Damage control
Pazienti:
clinicamente instabili (ipotensione, depressione miocardica, coagulopatia)
peritonite diverticolare
sepsi grave
shock settico
(Hinchey III e IV)
Lavaggi addominali, chiusura della breccia/resezione di minima dell'intestino perforato, laparostomia
Obiettivi:
Migliori risultati nel trattamento
Minori tassi di confezionamento di stomie
Unità di Terapia intensiva
Operazione programmata per ripristino della continuità intestinale (second-look)
Necessita di nuovi trials
RESEZIONE COLICA ELETTIVA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE
fattori correlati al paziente e non il numero di episodi precedenti di diverticolite
pazienti ad alto rischio, come pazienti immunocompromessi
1/3 di tutte le diverticoliti acute
attacco ricorrente, spesso entro un anno
Rafferty J et al.(american society of colon and rectal surgeons)
Dis Colon Rectum. 2006;49:939–44.
Hall JF et al. Dis Colon Rectum. 2011;54:283–8.
(Regenbogen SE et al: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149:292–303)
Dopo episodio non complicato di diverticolite
Recidiva 1,7% in cinque anni di follow-up
Humes DJ et al. Gut. 2012;61:95–100 F-Up 1anno
Salem TA et al. Dis Colon Rectum. 2007;50:1–5 F-Up 5 anni
stenosi, fistole o sanguinamento diverticolare ricorrente
Indicazioni chiare:
Mortalità per chirurgia elettiva dopo il 1° episodio rispetto all’intervento in urgenza per recidiva Rose J, et al. Ann Surg 2015; 262:1046
102 Chirurghi
Australia a Nuova Zelanda
19 scenari nel questionario
Australia a Nuova Zelanda
Differenti opinioni rispetto alle linee guida:
trattamento domiciliare con antibiotici orali rispetto agli endovenosi per diverticoliti semplici
Lavaggi e Confezionamento di anastomosi protetta da stomia vs hartmann negli stadi 3 e 4
Approccio laparoscopico
Estensione della resezione
Utilizzo di Eco e RM oltre alla TC nella diagnosica
Preparazione intestinale
TAKE HOME MESSAGE
Gli approcci conservativi nelle forme di diverticolite complicata sono possibili ma devono essere seguite da uno studio accurato del colon
In base alle condizioni generali e stabilità del paziente:
Non vi sono evidenti differrenze in termini di mortalità o complicanze tra:
resezioni con anastomosi e Hartmann
soprattutto se: l’anastomosi protetta da stomia
Le resezioni laparoscopiche in emergenza per la peritonite diffusa da perforazione diverticolare
solo in casi molto selezionati
con operatori di provata esperienza
(quindi non generalizzabili)
GRAZIE A TUTTI !