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Dolore lombare cronico
A. Palmesi
Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Colonna vertebrale
Struttura unitaria a snodi multipli che deve
adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che
dinamiche
Il rachide è costituito da molte parti che agiscono in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente
Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il
movimento
Conformazione vertebrale
• Cervicale 7 vertebre• Toracica 12 “• Lombare 5 “• Sacro-coccigea 9/10 “
33-34 vertebre
Il rachide può essere suddiviso in:• Colonna portante anteriore: successione di corpi
vertebrali e dischi intervertebrali
• Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori
Cenni di anatomia
Curve sagittali
Cervicale: convessità anteriore (lordosi)
Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°)
Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°)
Sacro-coccigea: convessità posteriore
Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, iltorace ed il cingolo lombopelvico
Il disco intervertebrale Struttura
Anulus fibroso: rappresenta la porzione perifericaconsistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.
Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)
Classificazione temporale del dolore
Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto
Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo
Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione
Sintomatologia permane oltre le 12 settimane
Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua
Dolore soprattutto dopo sforzi fisici
Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo
L’esame obiettivo può essere negativo
Epidemiologia
- Patologia molto diffusa
- 70-80% popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica)
- 85% casi non ha cause specifiche
Le stime dell’impatto economico sono enormisia in termini di costi diretti che di perdita diproduttività
- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni
- La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni)
- Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia
Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita
L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.
La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in
comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale
ATTENZIONE
Etiologia molteplice
o Malattie congenitePatologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore)
o Malattie degenerativeSpondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria
o Malattie infiammatorieSpondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria
o Malattie metabolicheOsteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget
o Malattie neoplasticheTumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.)
o Malattie infettiveSpondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.)
o Malattie traumaticheDistorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette
o Cause meccaniche intrinsecheIperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi
o Cause meccaniche estrinsecheTumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta addominale e dei vasi iliaci
o PsiconevrosiSindrome ansiosa, isteria, fibromialgia
Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici
Queste patologie determinanocompressione, dislocazione,schiacciamento o spostamento diuna delle strutture dellacolonna vertebrale
Dolore lombare
o Artrosi lombare
o Discopatia
o Ernia del disco
o Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante)
o Stenosi del canale vertebrale (lieve)
o Frattura vertebrale
o 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica
Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)
Caratteristiche del dolore meccanico
• Insorgenza diurna
• Migliora con il riposo
• Rigidità mattutina assente o <30 min
• Indici di flogosi normali
• Segni clinici di flogosi assenti
Artrosi lombare• Fattore predisponente di lombalgia
• La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita
• Difficilmente provoca dolore prima
della quinta decade di vita • Le modificazioni osteoartrosiche sono
il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie.
• Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare.
• Dolore diffuso a insorgenza graduale e
presente, a volte, anche a riposo
• Si accompagna a rigidità , spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento.
• Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare
• La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale
• Relativamente frequente ma normalmente non richiede l’intervento medico
Discopatia
L’età e l’usura portano a fenomeni degenerativi del disco
Dislocazione del materiale nuclearein seguito a sfiancamenti olacerazioni dell'anello fibroso.
Ernia del disco
Età: 30-50 anni
Fattori di rischio: occupazioni sedentarie,inattività fisica, sovrappeso, alta statura,guida prolungata e costante, vibrazioni,lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza
Processo degenerativo dell’anulus fibroso
Più spesso L4-L5 e L5-S1
Ernia del discoClassificazione)
• Protrusione
• Ernia contenuta
• Ernia espulsa
• Ernia migrata
• Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore
• Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e “protrudere” in fuori
• Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali
Evoluzione naturale
• Nella maggior parte dei casi:
Risoluzione spontanea della sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile ( 3 settimane – 4 mesi)
• Nei rimanenti casi:
Sintomatologia persistente refrattaria altrattamento conservativo
SPONDILOLISTESI
• Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante
• L5 più frequente, congenitamente presente nell’8% della popolazione
• Con o senza spondilolisi
• Esame clinico• Indagini strumentali
SpondilolistesiISTMICA: Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura)
o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori
DEGENERATIVA: Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi.
CONGENITA: Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo.
ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI: Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.
PATOLOGICA: Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.
RX flesso-estensione
Stenosi del canale vertebrale
• Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali
• Più frequente in età avanzata
• Cause acquisite, degenerative o congenite
• Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione)
• Indagini strumentali (TC RM)
o Spondiloartriti sieronegative
o Spondilite tubercolare
o Ascesso epidurale
o Osteomielite vertebrale
o Discite e/o Spondilodiscite
o Polimialgia reumatica
Sindromi dolorose di origine flogistica
Caratteristiche della lombalgia di tipo infiammatorio
o Esordio prima dei 40 anni
o Esordio insidioso
o Persistenza per almeno 3 mesi
o Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico
Caratteristiche del dolore infiammatorio
• Insorgenza notturna
• Non migliora con il riposo
• Rigidità mattutina > 60 min
• Indici di flogosi elevati
• Segni clinici di flogosi presenti
Lombalgia da malattie viscerali• Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)
• Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)
• Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)
• Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)
• Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)
• Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)
Conseguenze del dolore cronico
Disabilità
Debolezza
Movimento solo per necessità primarie
Diminuita attività motoria
Decadenza condizioni psico-fsiche
Peggioramento qualità di vita
DoloreClinica
Contrattura muscolare
Rigidità
Esame obiettivoFondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia
Accurata anamnesi
Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide
Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est)
Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli
Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.
o Rx standard
o Rx dinamiche (instabilità)
o RMN (discopatia degenerativa o ernie)
o TAC
Diagnostica strumentale
Biomeccanica complessa
Eziopatogenesi multipla
Possibilità di concause
Enorme difficoltà diagnostica
Enorme difficoltà terapeutica
Come comportarsi?
Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine diescludere una specifica patologia spinale e radicolopatie
Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente.
In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato
Terapia conservativa
È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici
Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un
programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti
non multidisciplinari.
Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar.
Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta
• Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale
• Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee
• Rieducazione posturale
Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010
Febbraio 2011
A volte l’attesa è la migliore terapia!
Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi)
Quando si deve operare?
• Quando si è certi della relazione causa-effetto
• Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora
• Quando il dolore è per il paziente insopportabile
• Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)
• Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici
L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa
ERNIA DISCALE
DISCOPATIA
INSTABILITA’ VERTEBRALE
STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE
DISCOPATIA
RX pre-operatorie
SONDILOLISTESI
RMN pre-operatoria
RX post-operatorie
RX flesso-estensione
Laminectomia decompressiva
STENOSI
ConclusioniL’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore
Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa
Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori
Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa
I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile
Grazie