Post on 17-Feb-2019
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1 - “La dipendenza da Nicotina” 2 - “Trattamenti farmacologici (Vareniclina,
Bupropione, Nicotina) e interazioni con i principali farmaci delle altre dipendenze”
Dott. Emilio De Pasquale
Responsabile Ser. T.
A.S.P. di Vibo Valentia
Il Tabacco
Tabacco essiccato
Le droghe legali e illegali
La Nicotina
• In piccole dosi, la nicotina aumenta il battito cardiaco, la pressione sanguigna.
• La nicotina aumenta inoltre la capacità di concentrazione, agendo sui recettori cerebrali dell'acetilcolina stimolando i meccanismi dell'attenzione.
• La nicotina inoltre estende l'effetto positivo delle dopamine sull'umore e provoca un aumento della produzione di beta-endorfine, avendo così un effetto, oltre che stimolante, anche rilassante sull'organismo.
La Nicotina
• In dosi elevate provoca nausea e vomito. La dose letale LD50 è 0,5 - 1 mg/kg per l'uomo e 50 mg/kg per il ratto.
• I consumatori abituali di nicotina sviluppano una forte dipendenza psichica dalla sostanza, simile alla dipendenza generata dall'eroina e cocaina, alla quale si aggiunge una più o meno forte dipendenza fisica.
Recettore nicotinico Da Sansom’s GroupHomepage (Online)dicembre
1997.URL:http://indigo1.biop.ox.ac.uk/home.html
Meccanismo di azione
• Specifici recettori colinergici(detti nicotinici) presenti nella corteccia frontale,l’ippocampo,l’amigdala ,i gangli della base(rispondono all’acetilcolina e sono coinvolti in diversi processi fisiologici)
• Legame della nicotina –depolarizzazione della membrana neuronale-eccitazione della cell.neuronale-rilascio di neurotrasmettitori dopamina e noradrenalina.
• Stati psicologici sono dovuti alla liberazione di alcuni neurotrasmettitori nel cervello es. processi di motivazione e gratificazione attivati durante azioni come cibarsi, accoppiarsi sono sotto il controllo della dopamina , che viene rilasciata in zone specifiche del cervello.
• Le sostanze di abuso , inclusa la nicotina , liberano dopamina nel cervello e nel lungo termine alterano la funzione del sistema dopaminergico(sintesi,liberazione e metabolismo della dopamina ,regolazione del numero e della attività dei suoi recettori )
Sistema Mesolimbico (circuito del piacere)
• E’ la zona neuroanatomica individuata come bersaglio centrale delle droghe
• E’ formato da neuroni nell’Area del Tegmento Ventrale(VTA)che sintetizzano dopamina(neuroni dopaminergici) e che inviano le loro proiezioni nervose a livello di aree limbiche come il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale .
• Recettori nicotinici sono localizzati nell’VTA e nelle aree limbiche e l’esposizione alla nicotina induce l’attivazione di tale sistema neuroanatomico con aumento di dopamina ed il conseguente effetto euforizzante e piacevole . L’associazione dopamina –piacere è stata dimostrata nell’uomo come base del comportamento di autosomministrazione di sostanze di abuso. Di Chiara G.Eur J Pharmacol2000;393:295-314
Sistema Mesolimbico Da National Institute on Drug Abuse ,slide teaching packets
(online)URL:www.nida.gov/teaching /teaching2.html
Lento rilascio dei sostitutivi di nicotina
• Affinchè s’instauri l’associazione tra • effetto neurochimico ed evento gratificante è
necessaria un’altra caratteristica comune alle sostanze che inducono dipendenza : possedere un’alta velocità nel raggiungere il cervello dopo la autosomministrazione .
• L’assorbimento alveolare permette alla nicotina di raggiungere il cervello entro circa 10 s dall’inalazione
• I sostituti della nicotina gomme,inhaler,caramelle.. non hanno la stessa cinetica per cui manca la rapida associazione tra l’assunzione , l’assorbimento cerebrale e gli effetti gratificanti
• . Benowitz NL, Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use:comparison with cigarettes and nicotine gum. Clin Pharmacol Ther 1988;44 :23-8.
3 TIPI DI DIPENDENZA
STRETTAMENTE LEGATI FRA LORO:
• DIPENDENZA FISICA: quella provocata dalla nicotina, responsabile della
sindrome d’astinenza, si può determinare col Test di Fagërstrom
• DIPENDENZA PSICOLOGICA: E’ quella che si basa sui processi di
condizionamento, propri di ciascun fumatore, secondo i quali la sigaretta
è l’ “amica” che l’accompagna in certe circostanze della vita e senza la
quale “non è la stessa cosa…”
• DIPENDENZA SOCIALE: Si basa sull’accettazione sociale del tabagismo e
sulle pressioni ambientali che esortano al consumo di tabacco: pubblicità,
pressione del gruppo tra adolescenti, immagine di sicurezza e di dominio
della situazione, eventi sociali, ecc.
TOLLERANZA Neurofisiologica e molecolare
• Neurofisiologica: Riduzione dei primi effetti sgradevoli descritti con la prima sigaretta.Questi (nausea,vomito,tosse,capogiro…) effetti periferici della nicotina a livello del sistema autonomo sono associati al prevalere invece di quelli gratificanti,facilita la ripetizione dell’assunzione e l’instaurarsi della dipendenza tabagica
• Tali evidenze sono supportate dalle variazioni genetiche del metabolismo epatico della nicotina: enzimi metabolici della nicotina meno attivi,aumento plasmatico della nicotina prevalenza di effetti avversi,protezione dall’abitudine tabagica Pianezza
ML,Nature 1998;393:750.
TOLLERANZA neurofisiologica e molecolare
• Molecolare:desensibilizzazione rapida dei recettori nicotinici dopo il legame con la nicotina.Riduzione automatica del tempo di attivazione eccitatoria.
• Desensibilizzazione protratta a cui l’organismo contrappone un aumento del numero dei recettori nicotinici .
• Nel cervello dei fumatori i recettori nicotinici sono da 100 a 300 volte più numerosi rispetto ai non fumatori. Perry DC JPET 1999;289:1545-52
SINDROME DA ASTINENZA
• E’ dovuta all’aumentata attività colinergica di questi recettori in soprannumero: alterazione dell’umore,irritabilità,agitazione ,insonnia
• L’area cerebrale attivata è il locus coeruleus del ponte qui le cellule neuronali con i recettori nicotinici scaricano noradrenalina in modo aumentato durante l’astinenza. L’assunzione di nicotina disattiva i recettori nicotinici e riduce gli effetti negativi(terapia sostitutiva). Per questo la sigaretta più desiderata è quella della mattina quando i recettori nicotinici sono scarichi per l’astinenza notturna .
Geni che influiscono sul metabolismo della nicotina e l ‘affinità del recettore
Geni che influiscono e il numero e la funzione dei recettoridopaminergici( allele DRD2*A1: < N° recettori, maggiore richiesta di nicotina, maggiore
dipendenza)
e sul metabolismo della dopamina
• Studi clinici hanno evidenziato significative differenze individuali sia nella acquisizione di dipendenza da nicotina e sia nello smettere di fumare
• Studi in gemelli suggeriscono che la componente genetica è consistente ( 46- 84%)
• La dipendenza da fumo di tabacco è un comportamento complesso a cui contribuiscono fattori genetici e ambientali
DALLA DIPENDENZA NICOTINICA ALLA DIPENDENZA TABAGICA
• Fattori individuali:genetica,personalità..
• Fattori ambientali:famiglia,società,pubblicità
• Reattività agli stimoli associati al fumare:dopo pranzo, caffè,o psicologici :stress, prima di un esame…
• Dalla clinica con tecniche di visualizzazione cerebrale (tomografia ad emissione di positroni)si dimostrano le correlazioni neuroanatomiche con gli stessi recettori per la dopamina nella corteccia prefrontale, amigdala e gangli della base.
Farmaci (Nicotina)
• Gomme da masticare;
• Cerotti;
• Inalatori di nicotina;
• Compresse;
Nicotina (NRT)
CONTROINDICAZIONI
• Patologie in fase ACUTA:
• IMA, ANGINA PECTORIS INSTABILE GRAVE,
• ICTUS ACUTO,
• IPERTENSIONE ART.,
• INSUFF. EPATICA , RENALE,
• ULCERA GASTR/DUOD., DIABETE,
• FEOCROMOCITOMA,
• IPERTIROIDISMO
• GRAVIDANZA rischio/beneficio ►meglio un solo prodotto di NRT per ridurre il rischio di basso peso alla nascita
Farmaci: Bupropione
Azione : (antidepressivo)
• Inibitore selettivo della ricaptazione neuronale delle catacolamine (Noradrenalina e Dopamina)
Bupropione cloridrato
• Zyban 150 mg 100 cpr € 192,50
• Mentre il pz ancora fuma:
• Inizio con 150 mg /die per 6 gg
• 150 mg 2 volte / die dal 7° giorno (Stop fumo)
• per 7 / 9 settimane
• Cpr deglutite intere con o senza cibo
• In assenza di effetti dopo 7 gg. sospendere.
• Meglio sospendere gradualmente.
BUPROPIONE CONTROINDICAZIONI
• crisi convulsive in anamnesi precedenti neurochirurgia trauma cranico anamnesi di anoressia e bulimia etilismo
• EFFETTI COLLATERALI crisi convulsive,insonnia,secchezza fauci
FARMACI: Vareniclina
• Champix 11 cpr 0.5 mg + 14 cpr 1 mg €51.31
• Champix 28 cpr 1 mg € 57.46
• Champix 56 cpr 1 mg € 114.93
VARENICLINA: Meccanismo d’azione
• Si lega ai recettori α4-ß2 nicotinici neuronali dell’acetilcolina con elevata affinità e selettività.
2 Meccanismi di Azione:
a) Effetto agonista parziale con stimolazione dei recettori nicotinici in misura inferiore alla nicotina
b) Effetto antagonista con blocco della capacità della nicotina di attivare i recettori α4-ß2 e quindi di stimolare il sistema dopaminergico mesolimbico soprattutto nel nucleo accumbens
Champix Effetti avversi più comuni
• = > al 10%
• Nausea
• (lieve 72% , moderata 23% , grave 5%),
• Insonnia,
• Cefalea,
• Alterazione dell’attività onirica.
Effetti indesiderati meno comuni del Champix
• Possibilità di gravi eventi avversi di tipo psichiatrico tra cui:
• cambiamento del comportamento,
• Sintomi di depressione,
• Ostilità,
• Idee, e comportamenti suicidari,
• tentativi di suicidio. .