Dott. Gianpaolo CordioliStruttura Complessa di Pneumologia ed UTIR

Ospedale Carlo Poma - Mantova

Diagnosi di trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare

Programma

• Diagnosi di embolia polmonare• Embolia polmonare in gravidanza e

puerperio• Stratificazione del rischio

La scelta dei tests diagnostici dipende da:1 probabilità clinica di embolia polmonare,2 dalle condizioni del paziente,3 disponibilità del test,4 rischi correlati al mezzo di contrasto iodato,5 esposizione a radiazioni 6 costo.

1417 pazienti randomizzati: 701 CT, 716 V/Q, nel follow -up 0.4% del braccio CT sviluppò EP contro 1% del braccio V/Q di cui una massiva fatale.

Rapporto di verosimiglianza (Likelihood ratio)

Il rapporto tra la verosimiglianza o probabilità che ci si possa attendere un dato risultato, positivo o negativo, di un test in un paziente ammalato e la probabilità che ci si aspetti lo stesso risultato in un paziente sano.

Definizione di rapporto di verosimiglianza

LR positiva+ = sens / (1-spec) LR negativa = (1-sens) / spec.

773 pazienti con adeguata TAC (94%), la sensibilità per la diagnosi di embolia polmonare è stata 83% (150 su 181 pazienti, la specificità è stata del 96% (567 su 592 pazienti.

Likelihood ratio positiva è pari a 19.6 quella negativa 0.18

“The positive likelihood values, which are in the general range of 1.5 to 2.5, do not greatly increase the certainty of diagnosis.”

Il processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche di accuratezza del test per calcolare

la probabilità post-test viene definito teorema di Bayes o revisione bayesiana.

www.cebm.net

Uso del RV per il calcolo della probabilità di TEP

Caso 1 probabilità intermedia secondo Wells pari al 28% con un d-dimero positivo che possiede RV di circa 2, TAC negativa RV 0.18, probabilità di TEP del 10%;

Caso 2 probabilità alta d-dimero positivo TAC negativa : 40%.

Embolia in gravidanza e puerperio: l'epidemiologia

VTE complica 1:1000-2000 gravidanze (si stima però 3-10 volte più elevata)

nel puerperio, due mesi dopo il parto, 2-3 volte più frequente

come complicanza supera le infezioni, le emorragie e la preeclampsia-eclampsia

fattori di rischio individualifattori di rischio generali IPERCOAGULABILITA' STASI DANNO VASCOLARE

Embolia in gravidanza e puerperio Il problema della dose al feto con le due

metodiche, CT e V/Q, e la legittima preoccupazione della madre

La dose al seno durante il puerperio e la gravidanza

TEST non invasivi ?

Tests non invasivi

Ultrasuoni Ecocardio

Markers bioumorali

Informazione completa della paziente/coppia Accurata valutazione anamnestica Privilegiare metodiche “non invasive” ecocardio,

ecodoppler e dosaggio di troponina e pro-BNP, d-dimero.

Angiotac meno dannosa per il feto Durante il pueperio ricorrere alla scintigrafia, V/Q,

se la paziente è giovane, senza precedenti polmonari anche solo perfusionale per limitare la dose al seno

Negli ultimi 20 anni i progressi tecnologici ed i metodi della ricerca clinica hanno ridotto la complessità e l'incertezza nella diagnosi di VTE.

Tuttavia morbilità e mortalità rimangono elevate e la capacità

decisionale complessa

Stratificazione del rischioDefinizioneElementi della stratificazione del rischio nell'embolia polmonareGli scores clinici di gravitàL'imagingI markers bioumoraliDalla stratificazione alla terapia

Stratificazione del rischio

La capacità di assumere decisioni riguardo la costellazione di attività, setting, laboratorio, test clinici, terapia da utilizzare per valutare una persona a rischio, affetta da una particolare

malattia, e la necessità o no di interventi preventivi.

McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. © 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Stratificazione nasce da due necessità:

• individuare le embolie che possono avere prognosi peggiore a breve e nel lungo periodo

• Identificare le embolie che sono suscettibili di una dimissione rapida oppure

• Le embolie che possono essere trattate a domicilio

Classe 1 punteggio inferiore a 65Classe 2 punteggio compreso tra 66-85Classe 3 punteggio compreso tra 86-105Classe 4 punteggio compreso tra 106-125Classe 5 punteggio superiore a 125

PESPulmonary embolism severity index

Il trattamento di pazienti a basso rischio comprendente una rapida dimissione o terapia domiciliare appare sicuro ma gli studi disponibili non sono di elevato livello di evidenza

.......Tra questi due estremi si colloca un vasto gruppo di pazienti caratterizzato dalla combinazione di una normale pressione arteriosa sistemica e ipertensione polmonare dovuta ad incrementato post carico. Il loro trattamento è altamente controverso.

27-55% dei pazienti normotesi hanno disfunzione VD

Valutazione della disfunzione ventricolare destra

• Ecocardiogramma

• Angiotac

• Biomarkers

Scores diagnostici per TAC• Miller I e II e Mastora punteggi assegnati in base al

numero di arterie ostruite, il Mastora assegna uno score anche al livello di ostruzione

• Misura delle dimensioni dell'atrio sinistro (ridotto riempimento) e del ventricolo destro da sovradistensione.

• Rapporto VD/VS

• Misura del riflusso in vena cava

• Prossimità del trombo

Conclusioni: aumentati livelli di B-type natriuretic peptides identificano un subset di pazienti con APE a maggior rischio di outcomes sfavorevoli. Nei pazienti con BNP aumentati le troponine elevate costituiscono un marker prognostico indipendente sfavorevole.

Solo il 4% (14/383) dei pazienti risultarono positivi per le troponine e negativi per natriuretic peptides.Nei pazienti positivi per i natriuretic peptide, l'incremento dei livelli di troponina erano associati con ulteriore incremento del rischio di mortalità per tutte le cause, APE-correlata mortalità e gravi eventi avversi.

Trattamenti alternativi proposti:

Embolectomia,

frammentazione del trombo tramite catetere,

fibrinolisi

Conclusions: High concentrations of BNP distinguish patients with pulmonaryembolism at higher risk of complicated in-hospital course and death from those with low BNPlevels. IncreasedBNP or NT–pro-BNP concentrations alone, however, do not justify more invasive treatment regimens.

Imaging ma soprattutto i markers bioumorali sono affidabili elementi della stratificazione del rischio embolico.Permettono individuazione di pazienti che necessiterebbero di trattamenti diversificati.La trombolisi, nelle fascia di rischio intermedia, necessita di ulteriori studi clinici ma sembra avere un suo spazio terapeutico.

Conclusioni