Dott.ssa Annarita Gregnuoli

Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Il Nodulo Tiroideo dalla Diagnosi ... alla Terapia

Definizione di nodulo tiroideo

•Alterazione della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale e funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale

•In assenza di disfunzione tiroidea, ATD, tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento viene descritto come “Gozzo nodulare semplice o multiplo”

Classificazione anatomo patologica

Pseudonoduli Tiroidite di Hashimoto

Tiroiditi subacute

Noduli benigni Nodulo colloideo Nodulo iperplasticoGozzo multinodulareCisti semplice o emorragicaAdenoma Follicolare

Noduli maligni Ca. papilliferoCa. follicolareCa. cellule di HurthleCa. midollareCa. anaplasticoLinfoma tiroideoLesioni metastatiche

Epidemiologia

La prevalenza dei noduli obiettivamentepalpabili è del 3-5%, mentre quelli rilevabiliecograficamente raggiunge il 20-76% nellapopolazione generale.

L’incidenza annuale dei noduli tiroidei è stimataattorno allo 0,1%.

Fattori di rischio

• Età avanzata

• Sesso femminile

• Deficit di iodio

• Pregressa esposizione alle radiazioni

• Familiarietà

Importanza Clinica dei Noduli

•Escludere una lesione maligna che è presente nel 5% dei noduli a prescindere dalla loro dimensione

•Sintomi compressivi locali

•Noduli iperfunzionanti

Problema clinico

•La patologia nodulare è molto diffusa (>50% al rilievo ecografico)

•I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i noduli

•La sfida diagnostica è trovare il raro nodulo maligno fra il grande numero di tutti i noduli

Sospetto clinico

SOSPETTO ELEVATOStoria di midollare o MENRapido accrescimentoConsistenza aumentataAderenza alle strutture

limitrofeLinfoadenopatieMetastasi a distanzaParalisi corde vocali

SOSP. MODERATOEtà <20 o >70 anniSesso maschileIrradiazione del colloDiametro > 4 cmSintomi compressivi

Hegedus, NEJM 2004

Diagnosi - sintomatologia

La maggior parte dei noduli tiroidei sonoasintomatici e vengono rilevaticasualmente durante l’esame obiettivo oesami strumentali eseguiti per altrepatologie.

Diagnosi – esame obiettivo

L’esame obiettivo è finalizzato alla valutazione dellatiroide e dei linfonodi cervicali adiacenti, perdeterminare:

1. localizzazione, consistenza, dimensione del(i) nodulo (i);

2. presenza di dolorabilità al collo;

3. presenza di adenopatia cervicale.

Diagnosi – esami strumentali

Ecografia – esame più adatto a:

•rilevare la presenza di noduli e definirne morfologia, dimensione, struttura;

•fornire misure oggettive sul volume di tiroide;

•evidenziare, assieme al color doppler, elementi suggestivi di malignità e selezionare lesioni da sottoporre a biopsia.

Caratteri ecografici del nodulo tiroideo

• ECOSTRUTTURA (solida,cistica o anecogena,mista)• ECOGENICITA’ (isoecogeno, ipo-iperecogeno)• MARGINI • CALCIFICAZIONI• ALTRE CARATTERISTICHE (sbarramento acustico posteriore, rinforzo acustico posteriore)• ECOPATTERN VASCOLARE

Caratteristiche ecografiche di malignità

•Microcalcificazioni;

•Margini irregolari o microlobulati

•Ipoecogenicità marcata;

•Diametro antero-posteriore>diametro trasverso (più alto che largo in scansione trasversa)

Sensibilità (%)

Specificità (%)

Valore Predittivo

Positivo (%)

Valore Predittivo

Negativo(%)

Microcalcificazioni 26-59 86-95 24-71 42-94

Ipoecogenicità 27-87 43-94 11-68 74-94

Margini irregolari o assenza di alone

17-78 39-85 9-60 39-98

Nodulo solido 69-75 53-56 16-27 88-92

Vascolarizzazione intranodulare

54-74 79-81 24-42 86-97

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL NODULO MALIGNO

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus StatementFrates et al. Radiology 2005

Diagnosi – test di laboratorio

Dosaggio del TSH – non permette di differenziare un nodulo benigno da uno maligno, ma riflette lo stato funzionale della ghiandola. Con un TSH fuori dalla norma, vanno determinati altri parametri.

• Se TSH aumentato – effettuare dosaggio FT4 e anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb) per indirizzarsi verso una diagnosi di ipotiroidismo

• Se TSH ridotto – effettuare dosaggi di FT4, FT3 e anticorpi anti recettore del TSH (TRAb)

Diagnosi – test di laboratorio

Calcitonina

•E’ obbligatoria nei pazienti con storia famigliare o sospetto clinico di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1)

•La misurazione della calcitonina basale (non stimolata) è utile nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (grade B; 2)

•E’ indicata prima della chirurgia tiroidea (grade B; 2)

Diagnosi differenzialeCondizioni fisiologiche Sesso

Età Attività fisica

Farmaci Omeprazolo Cortisonici Beta-bloccanti Glucagone Pancreozimine

Patologie non tiroidee IpergastrinemiaIpercalcemia Insufficienza renaleTumori neuroendocrini

Patologie tiroidee Carcinoma follicolare tiroideCarcinoma papillare tiroideTiroidite cronica di Hashimoto

Valore (pg/ml) Rischio di CMT

> 100 Estremamente elevato (100%)

Tra 50 – 100 Moderato (25%)

Tra 20 – 50 Basso (8,3%)

< 8,5 (uomini) / 5 (donne) Normale

Diagnosi - Scintigrafia

La scintigrafia tiroidea è l’unico esame ingrado di rilevare la funzionalità di aree dellatiroide e di definire la presenza di un noduloautonomamente funzionante ed è darichiedersi SOLO in presenza di TSH ridottoo soppresso

Diagnosi - Scintigrafia

In base all’uptake del tracciante, il nodulo viene definito:

•Ipercaptante o “caldo” – raramente sede di malignità

•Isocaptante o “tiepido”

•Ipocaptante o “freddo” – costituiscono la maggioranza dei noduli tiroidei. Comportano un rischio di malignità del 3-15%.

Quando eseguire la scintigrafia ?

•ATA, 2006

• in caso di TSH ridotto

•ETA, 2006

• In caso di TSH ridotto

Elastosonografia

La compressione del tessuto esaminato con la sonda dell’ecografo produce una distorsione, maggiore nei tessuti duri e minore nei tessuti soffici, che può essere rilevata e quantificata attraverso una rielaborazione di dati effettuata dall’ecografo.

L’elastografia evidenzia i noduli più duri rispetto al tessuto tiroideo circostante, per cui è in grado di individuare quelli maggiormente sospetti per malignità.

ElastosonografiaCLASSIFICAZIONE 4 classi di durezza

ES1 – nodulo omogeneamente verde (elasticità in tutta l’area esaminata)

ES2 – nodulo prevalentemente verde (elasticità nella maggior parte dell’area esaminata)

ES3 – nodulo prevalentemente blu (durezza nella maggior parte dell’area esaminata)

ES4 – nodulo omogeneamente blu (noduli completamente anelastici)

Elastosonografia

Noduli con un’ importante componente liquida o quelli completamente calcifici non sono valutabili dalla metodica elastografica.

Tuttavia, salvo rare eccezioni, si può affermare che l’elastografia, associata all’esame ecografico della tiroide, è sicuramente uno strumento innovativo e molto utile nella diagnosi del tumore tiroideo.

Agoaspirato tiroideo

•Non necessita il digiuno

•Non esiste alcun rischio di disseminazione di eventuali cellule tumorali

•Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti, emorragia intranodulare, dolore in sede di puntura)

•E’ meglio sospendere qualche giorno prima aspirina o altri anticoagulanti

Agoaspirato tiroideo

L’agoaspirato è raccomandato per i noduli di dimensioni superiori a 1 cm.

L’agoaspirato è indicato anche per noduli <1 cm in caso di:•storia di irradiazione al collo, famigliarità per

carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2;

•caratteristiche ecografiche indicano crescita extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici;

•caratteristiche ecografiche classificabili come sospette (grado C, BEL 4).

Problema della dimensione

•Il cancro non è meno frequente nei noduli < 10 mm

•È ingiustificato un cut-off di 10-15 mm per il rischio di cancro

•Alcuni microcarcinomi possono avere un comportamento aggressivo

Quale nodulo pungere

•Sono più importanti le caratteristiche ecografiche

•Importante il rischio clinico

•Fondamentale il follow-up ecografico del singolo nodulo

DIAGNOSI CITOLOGICA (I)

•Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi;

•Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione follicolare”;

•Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare;

Diagnosi citologica (II)

•Indeterminato: cellularità medio-alta con pattern microfollicolare e presenza di cellule di Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia escissione chirurgica)

•Inadeguato: campione costituito da meno di 6 gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da meno di 10 cellule per gruppo (ripetere agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia

AACE AME ETA 2009

ATA 2006 American Thyroid Association

BTA 2007 British Thyroid Association

NCI 2008 National Cancer Institute, USA

1. Non diagnostico

Non diagnostico / Inadeguato

Non diagnostico

Campione non soddisfacente

2. Benigno Non neoplastico

Benigno Benigno

3. Lesione follicolare

Indeterminato Lesione follicolare

Lesione follicolare

Neoplasia follicolare

4. Sospetto Sospetto Sospetto

5. Maligno Maligno Maligno Maligno

Metodi per ridurre i falsi negativi

•Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica

•Aspirare noduli multipli

•Tenere sotto controllo i noduli benigni

•Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui noduli benigni

•Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su quelli ecograficamente sospetti

•Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare anche il liquido cistico

•Affidarsi ad un citopatologo esperto (grado D; 1)

Noduli benigni-Follow up

• I noduli benigni devono essere seguiti nel tempo

• Ripetere valutazione clinica ed ecografica con misurazione del TSH dopo 12-18 mesi

• Ripetere l’esame citologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratteri sospetti

Terapia

•Terapia medica (l-tiroxina)•Trattamento chirurgico•PEI (Percutaneous Ethanol Injection)•Trattamento con Radioiodio•LTA (Laser Thermal Ablation)

Terapia con Tiroxinadei Noduli tiroidei benigni

• La grande maggioranza dei noduli non richiede alcun trattamento

• La terapia con tiroxina di routine non è raccomandata (grade B; BEL 1)

• La terapia con tiroxina o la supplementazione può essere considerata nella pazienti giovani con noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia funzionale (grade B; BEL 2)

Controindicazioni della l-tiroxina

•Donne in postmenopausa

•Età > 60

•Osteoporosi o malattie sistemiche

•Malattie cardiovascolari

•Grandi gozzi nodulari o sintomi compressivi

•Sospette aree di autonomia funzionale

Indicazione chirurgica

•Sintomi compressivi •Ipertiroidismo da nodulo o MNG tossico•Aumento di volume del nodulo (in particolare durante terapia soppressiva)•Citologia maligna o sospetta

PEI (Percutaneous Ethanol Injection)

INDICAZIONE

•Noduli cistici

•Noduli complessi con maggiore componente fluida

•Recidiva dopo aspirazione

•Nodulo tossico <5 ml (elevate recidive)

CONTROINDICATA

•Noduli solidi

•Nodulo tossico >5 ml

•G. multinodulare tossico

LTA (Laser Thermal Ablation)

•Una sottile fibra ottica viene inserita nel nodulo tiroideo attraverso un ago sottile•Determina una necrosi termica del tessuto tiroideo•Riduzione del 50% del volume tiroideo•Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico•Possibile danno delle strutture del collo, dolore cervicale

Radiofrequenza

Circuito elettrico che surriscalda le molecole diacqua della lesione. La punta dell’ago èraffreddata, perciò, al contrario del laser, nonprovoca la carbonizzazione.

Trattamento

Noduli non diagnostici

La biopsia va ripetuta sotto guida ecografica.

In caso di nodulo persistentemente nondiagnostico: asportazione chirurgica

Trattamento noduli sospetti

•Lesioni follicolari – ablazione chirurgica (lobectomia con istmectomia o tiroidectomia totale)

•Noduli sospetti – Ablazione chirurgica

Trattamento noduli maligni

L’approccio si differenzia in base al tipo di carcinoma:

1. nel carcinoma differenziato della tiroide :ablazione chirurgica;

2. nelle lesioni di natura metastatica : va ricercato il tumore primario;

3. nei carcinomi anaplastici o nei linfomi : vanno eseguiti ulteriori approfondimenti diagnostici.

Anamnesi Esame obiettivo

Ecografia tiroide con focus sulla stratificazi

one del rischio per malignità

Diametro del

nodulo < 1 cm senza

anamnesi sospetta o referti

ecografici sospetti

Diametro del nodulo > o < 1 cm

con anamnesi sospetta o

referti ecografici sospetti

TSH + tiroxina libera

Calcitonina?TSH

normale TSH basso o

gozzo multinodulare in

regione con deficit di iodio

Normofunzionante o freddo alla

scintigrafia tiroidea

Sospetto di malignità secondo

criteri clinici o ecografici

No

Follow up

Si

Biopsia FNA

Sospetta lesione

follicolare Positività

per cellule maligne

Benigno

Chirurgia

Noduli e gravidanza

•Aumento delle dimensioni di noduli preesistenti•Comparsa di nuovi noduli•Inefficacia della l-tiroxina nella riduzione del volume o nella comparsa dei noduli•Citologia maligna I e II trimestre chirurgia III trimestre•Citologia maligna III trim chirurgia post-partum

Noduli tiroidei in eta’ pediatrica

•Noduli tiroidei possono comparire anche in età pediatrica, con una prevalenza stimata dell’1,8% e con una maggiore incidenza di noduli maligni rispetto alla popolazione adulta. Sono costituiti più spesso da carcinomi papilliferi con buona prognosi, ma con rischio di recidiva. Nei bambini, i noduli caldi sono a maggior rischio di malignità.

•La valutazione dei noduli nei bambini è analoga a quella negli adulti, mentre la terapia è più spesso chirurgica per la maggior prevalenza di noduli maligni caldi o freddi.

Conclusioni 1

•I noduli tiroidei sono molto frequenti e il tumore è invece raro

•Il rischio di tumore è uguale sia nel nodulo solitario che nel gozzo multinodulare

•Storia familiare

•Storia ed esame clinico accurato

Conclusioni 2

• Stratificazione ecografica dei noduli tiroidei (descrivere per quanto possibile tutti i noduli presenti)

• Follow-up ecografico dei noduli (visionare sempre le prime ecografie praticate dal paziente)

•No agoaspirato nei noduli < 10 mm senza caratteri sospetti

•Agoaspirato nei noduli >10 mm (in particolare noduli ipoecogeni, margini irregolari, microcalcificazioni, più alto che largo)

GRAZIE!!!