Post on 24-Feb-2019
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30% di tutti i pazienti ospedalizzati
Gruppi di pazienti Incidenza e prevalenza del delirium
Pazienti chirurgici 10-15% nel post-operatorio
40 -55% dei pazienti operati in urgenza per frattura di femore di
età > 60 anni
14.7% dei pazienti di età > 60 anni operati in elezione per
artroprotesi di femore (4)
25-35% incidenza del delirium in pazienti con età > 65 anni
sottoposti a interventi cardio-chirurgici (4)
Pazienti Medici 18% prevalenza del delirium in pazienti di età > 65 anni nelle
prime 72 ore dall’ammissione in ospedale (4)
6-54% incidenza durante il ricovero ospedaliero
Dipartimento di Emergenza 10-15% prevalenza all’ammissione in ospedale.
Terapia intensiva 70-80% incidenza dei pazienti con età > 65 anni
Lungodegenze 6-14 % dei pazienti ricoverati (7)
Delirium in elderly patients hospitalized in internal medicine
wards
560 included patients, 19 (3 %) had delirium on admission (prevalent) and 44 (8 %)
developed delirium during hospitalization (incident).
Fortini A. et al. Internal and Emergency Medicine 2014
Qualunque paziente ammesso in regime ospedaliero o in lungo
degenza
Qualunque paziente ammesso in regime ospedaliero o in lungo
degenza
Sono presenti i seguenti fattori di rischio?
-Età > 65 anni -Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza -
Frattura del femore -Patologia acuta severa
Sono presenti i seguenti fattori di rischio?
-Età > 65 anni -Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza -
Frattura del femore -Patologia acuta severa
Paziente a
rischio
Paziente a
rischio
Paziente
non a rischio
Paziente
non a rischio
SiSi NoNo
Fattori predisponenti
Fattori precipitanti
Legati al paziente
Legati all’ambiente
Legati alle procedure
Fattori predisponenti
Età avanzata
Preesistente demenza
Storia di ictus cerebri
Malattia di Parkinson
Presenza di multiple comorbidità
Ridotta acuità visiva
Ipoacusia
Peggioramento delle capacità funzionali
Sesso maschile
Storia di abuso alcolico
Fattori precipitanti
legati all’ambiente
Modifiche
dell’ambiente
Illuminazione
ambientale
Sovraccarico
sensoriale
Fattori precipitanti legati alle
procedure
Tipo di anestesia
Intervento cardiochirurgico
Frattura di femore
Posizionamento di catetere
vescicale
Qualsiasi tipo di intervento
iatrogeno
Cessazione del fumo
Restrizioni fisiche
Think delirium.
Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e
prevenzione.
Rimini, 6 Maggio 2012
Fattori precipitanti legati al paziente
Insorgenza di un problema acuto medico
Esacerbazione di una condizione medica cronica
Anestesia/intervento chirurgico
Introduzione di nuovi farmaci antipsicotici
Ictus cerebri
Dolore
Ritenzione acuta di urine
Stipsi
Alterazioni elettrolitiche
Disidratazione
Sepsi
Correlazione tra fattori predisponenti e precipitanti
Alti livelli di vulnerabilità
Bassi livelli di acuzie
Da moderato ad alto
rischio di sviluppare il delirium
Alti livelli di vulnerabilità
Alti livelli di acuzie
Rischio altissimo di
sviluppare il delirium
Bassi livelli di vulnerabilità
Bassi livelli di acuzie
Basso rischio di sviluppare il
delirium
Bassi livelli di vulnerabilità
Alti livelli di acuzie
Da moderato ad alto
rischio di sviluppare il delirium
Sono presenti i seguenti fattori di rischio?
Età > 65 anni
Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza
Frattura del femore
Patologia acuta severa
Sono presenti i seguenti fattori di rischio?
Età > 65 anni
Alterazione delle funzioni cognitive e/o demenza
Frattura del femore
Patologia acuta severa
SiSi
Paziente a rischio di delirium
Paziente a rischio di delirium
Osservazione giornaliera degli indicatori di delirium
Osservazione giornaliera degli indicatori di delirium
SiSi
Ci sono recenti cambiamenti (nell’ordine di ore o giorni) nelle:
funzioni cognitive
percezioni
funzioni fisiche
comportamenti
Ci sono recenti cambiamenti (nell’ordine di ore o giorni) nelle:
funzioni cognitive
percezioni
funzioni fisiche
comportamenti
Effettuare la diagnosi utilizzando il DSM-IV o il metodo CAM. Nelle terapie intensive utilizzare il CAM-ICU
Effettuare la diagnosi utilizzando il DSM-IV o il metodo CAM. Nelle terapie intensive utilizzare il CAM-ICU
Criteri diagnostici per il delirium (DSM-IV)
Per porre diagnosi di delirium il paziente deve presentare tutti e quattro i seguenti criteri (A-D):
A) Disturbo della coscienza con una chiara riduzione della consapevolezza dell’ambiente che comporta un’alterata capacità di
mantenere l’attenzione
B) Modifica di funzioni cognitive come un deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio o lo sviluppo di un disturbo
della percezione che non è giustificato da una pre-esistente o dall’ evoluzione di una demenza
C) Il disturbo si sviluppa in un periodo di tempo breve (usualmente da ore a giorni) e tende a essere fluttuante nel corso della giornata
Per il delirium dovuto ad una condizione medica
D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che il disturbo è una diretta conseguenza di una
condizione medica sottostante, di una intossicazione o di un’astinenza farmacologica.
Per il delirium dovuto ad una intossicazione da sostanze
D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che i sintomi ai criteri A e B si verificano durante
l’intossicazione da sostanze o l’uso di un farmaco.
Per il delirium dovuto ad una sindrome astinenziale
D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano come i sintomi ai criteri A e B si sviluppano durante o
subito dopo una crisi astinenziale
Per il delirium dovuto ad eziologia multipla
D) La storia anamnestica, l’obiettività fisica e le indagini di laboratorio indicano che il delirio ha più di un eziologia (per esempio più di
una condizione medica, una condizione medica più una intossicazione o un effetto collaterale di una sostanza)
Scale di valutazione per la diagnosi di DeliriumConfusion assessment
method (CAM)
La più rapida e più utilizzata. Richiede circa 5 minuti
Neelon and confusion scale (NEECHAM)
Consiste di tre scale (funzionalità cognitiva,comportamento e controllo psicologico). Eseguibile daparte del personale infermieristico; richiede 10 minuti.
Nursing delirium screening scale (Nu-
DESC)
Consiste di 5 punti (orientamento, comportamento,comunicazione, presenza di disturbi della percezione erallentamento psicomotorio). Eseguita dal personaleinfermieristico durante il turno. Sono necessari circa 1-2minuti
Confusion assessment method-intensive care
unit (CAM-ICU)
La scala maggiormente utilizzata nelle terapie intensive.Consiste di 4 punti ed è effettuata dal personaleinfermieristico. Il paziente non deve avere problemiuditivi.12
Intensive care delirium Screening checklist
(ICDSC)
Consiste di 8 punti. Può essere somministrata dalpersonale medico o infermieristico
CAM (Confusion assessment method)
Per la diagnosi di delirium è richiesta la presenza dei criteri A e B e dei criteri C o D
A) Comparsa acuta con andamento fluttuante: si è verificato uncambiamento acuto dello stato mentale del paziente rispetto alla suasituazione di base con variazioni in intensità nell’arco della giornata?
0= no 1= si
B) Inattenzione: il paziente ha difficoltà nel focalizzare l’attenzione o è
facilmente distraibile e non riesce a mantenere il filo del discorso?
0= no 1= si
C) Disorganizzazione del pensiero: il pensiero del paziente èdisorganizzato o incoerente come dimostra la sua conversazione che passada un argomento all’altro? 0= no 1= si
D) Alterazione della coscienza: il grado di livello di coscienza del paziente èvigile, letargico e soporoso o comatoso. 0=vigile 1=iperallerta, letargia,stupore, coma
Ripristino
dell’orientamento
temporo-
spaziale
Ruolo della
comunicazione
Ruolo della
famiglia
Mantenimento
ritmo sonno-veglia Idratazione
Mobilizzazione
Prevenzione delle
complicanze
Effettuare interventi multicomponente focalizzati sui bisogni
del paziente
Controllo del
dolore
Start general management with non-pharmacological measures.
ONLY ONCE THIS HAS ALL BEEN DONE, then considerpharmacology therapy
Clinical Practice Guidelines for the Management of delirium in Older people
Non ci sono trials controllati a supporto
dell’uso delle benzodiazepine per il
trattamento del delirium non alcool correlato tra i
pazienti ospedalizzati
Pertanto l’uso delle benzodiazepine non è
raccomandato
Un prolungamentodei tempi di degenza9 verso 21
Un aumentato tasso di istitutalizzazione18% verso 47%
5 volte maggiore il rischio di complicanze
nosocomiale
10 volte maggiore il rischio di morte
Delirium in elderly patients hospitalized in internal medicine wards
560 included patients, 19 (3 %) had delirium on admission (prevalent) and 44 (8 %) developed delirium during
hospitalization (incident).
Fortini A. et al. Internal and Emergency Medicine 2014
Incident delirium was associated with increased length of hospital stay (p < 0.01) and
institutionalization (p < 0.01, OR 3.026).
Incident delirium was associated with increased length of hospital stay (p < 0.01) and
institutionalization (p < 0.01, OR 3.026).
Cognitive impairment on admission Diabetes Chronic kidney failure Male gender
Think delirium.
Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e prevenzione.
Rimini, 6 Maggio 2012
il delirium può essere prevenuto in più di un
terzo dei casi
There is strong evidence supporting multi-component interventions to prevent delirium in hospitalised patients. We found multi-component interventions reduced the incidence
of delirium compared to usual careThere is no clear evidence that cholinesterase inhibitors,
antipsychotic medication or melatonin reduce the incidence of delirium.
There is strong evidence supporting multi-component interventions to prevent delirium in hospitalised patients. We found multi-component interventions reduced the incidence
of delirium compared to usual careThere is no clear evidence that cholinesterase inhibitors,
antipsychotic medication or melatonin reduce the incidence of delirium.
Interventions for preventing delirium in hospitalisednon-ICU patients
Siddiqi et al. 2016
HELP
Mantenere l’orientamento
Mantenere i bisogni nutrizionali, l’idratazione e il sonno
Promuovere la mobilità
Favorire l’adattamento sensorio e uditivo in pazienti con limitazioni
Mittal et a. American Journal of Alzhaimer’s disease and other dementia, 2011
Evitare di spostare i pazienti a rischio all’interno dello stesso reparto o fra un
reparto o una stanza e l’altra, a meno che non sia assolutamente necessario
Room transfers and the risk of delirium incidence amongst hospitalized elderly medical patients: a case-control study.
We included patients 70 years of age or older. The cases consisted of patients who developed delirium during the first
week of hospital stay
Goldberg A. et al. BMC Geriatr. 2015
An increased number of room transfers per patient days is associated with an increased incidence of delirium
among hospitalized elderly medical patients.
An increased number of room transfers per patient days is associated with an increased incidence of delirium
among hospitalized elderly medical patients.
Indicatore di qualità di cura sanitaria e sicurezza del
paziente
Tamara G et al Nat Rev Neurol 2009.
Think delirium.
Algoritmo diagnostico, strumenti di valutazione e prevenzione.
Rimini, 6 Maggio 2012
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Age and Aging 2011
Why has delirium remained so obscure?
Dipartimento di Medicina InternaDirettore Dott. R. Tassara
SC Medicina Interna 1Direttore Dott. R. Tassara
SC Medicina Interna 2Direttore Dott. L. Parodi
DeliriumIl delirium è una comune patologia medica
che interessa circa il 30% di tutti i pazienti
ospedalizzati.
Si manifesta con alterazioni delle funzioni
cognitive e si verifica più frequentemente nei
pazienti anziani
I pazienti colpiti dal delirium sono spesso confusi
e potrebbero essere agitati o soporosi e
aggressivi
L’insorgenza del delirium è sempre improvvisa.
Dura generalmente pochi giorni ma potrebbe
persistere anche per un periodo più lungo
Come puoi aiutare la persona affetta da delirium?
La persona affetta da delirio risente positivamente della visita
delle persone a lui care o conosciute.
Puoi seguire le seguenti raccomandazioni:
Parla lentamente, scandisci bene le parole e chiamalo sempre
con il suo nome quando ti rivolgi a lui.
Assicurati che il paziente riceva un adeguato apporto
nutrizionale e di liquidi.
Conoscere l’andamento temporale del giorno riduce i sintomi
e la durata del delirio. Ricorda al paziente costantemente
dov’è, che giorno è e che ore sono.
Le alterazioni del sensorio uditive e acustiche possono
peggiorare i sintomi del delirio. Qualora il paziente è portatore
di occhiali o di apparecchio acustico aiutalo a indossarli.
Se il paziente è agitato o aggressivo non cercare di contenerlo.
Lascialo libero di muoversi e di camminare rendendo in
sicurezza l’ambiente che lo circonda.
Cerca di stimolare il ricordo di casa e delle persone a lui care
attraverso ad esempio fotografie, oggetti significativi, la sua
musica preferita.
Riferisci al personale sanitario medico e infermieristico
eventuali informazioni che possono tranquillizzare e ri-
orientare il paziente affetto da delirio (il nome delle persone a
lui care, la sua attività lavorativa i suoi hobby ecc…)
Ospedale San Paolo
Savona
Chi sono i pazienti a rischio di delirium?
I soggetti malnutriti
I soggetti affetti da demenza
I soggetti di età> 65 anni
I soggetti affetti da depressione
I soggetti con ridotta acuità visiva e acustica
I soggetti in poli-terapia farmacologica
I soggetti sottoposti a intervento cardiochirurgico o ortopedico
(frattura dell’anca)
Quali sintomi manifesta il paziente affetto da delirium?
Il soggetto affetto da delirio può apparire confuso, incapace di mantenere
l’attenzione e presentare disturbi della memoria.
Può essere agitato ma anche soporoso.
Può essere disorientato nel tempo e nello spazio.
Può essere aggressivo, arrabbiato e irritato.
Può presentare inversione del ritmo sonno-veglia (agitato nella notte dorme
durante il giorno)
Può presentare allucinazioni sensoriali
Può perdere il controllo degli sfinteri (incontinenza fecale e urinaria)
Qual è l’incidenza del delirium?
Il delirio colpisce circa il 30% di tutti i soggetti anziani ospedalizzati.
Quali sono le prinicpali cause del delirium?
Infezioni acute
La presenza di pluripatologie
La stipsi, la disidratazione, la malnutrizione
Dolore mal controllato
Alcuni farmaci
Una storia di abuso etanolico
L’astinenza da alcool e farmaci specie i farmaci sedativi
Come si manifesta il deliirium?
Il delirio è una patologia che si instaura rapidamente, nell’arco di ore o di
giorni e in alcuni casi può avere un decorso fluttuante anche nel corso della
medesima giornata. Il delirio è spesso mis-diagnosticato come demenza o
depressione. Pertanto è estremamente importante che i familiari
comunichino tempestivamente al personale sanitario ogni modifica dello
stato cognitivo del paziente.
Quanto dura il delirium?
Il delirio generalmente dura pochi giorni ma in alcuni casi può durare
anche settimane o mesi. Se il delirio non si risolve rapidamente può
determinare serie conseguenza come aumentare il rischio di cadute, ulcere
da decubito, prolungare i tempi di ospedalizzazione e quindi favorire
l’insorgenza di complicanze nocosomiali fino al rischio di morte.
Il delirium può recidivare?
Si. I pazienti che hanno presentato il delirio hanno un alto rischio di
recidiva.
Come si tratta il delirium?
Il delirio è generalmente causato da una sottostante patologia medica
Quindi il trattamento principale consiste nel tratatre la patologia che lo ha
favorito. Alcuni casi però specie le forme iperattive del delirio possono
necessitare di un breve periodo di terapia con farmaci antipsicotici.