Agata BarchittaOspedale S. Antonio, Padova

Semintensiva e Degenza Breve

ECOCONTRASTOGRAFIA

CARDIOVASCOLARE

Caratterizzazione tissutale delle masse cardiache

mediante ecocontrastografia

Trieste 31 Ottobre 2015

Masse cardiacheDiagnosi differenziale:Masse Benigne1. Residui embrionali (rete di Chiari, valvola di Eustachio)2. Trombi (murali, adesi a devices) 3. Neoplasie cardiache benigne (mixoma, lipoma, fibroelastoma

papillare, rabdomioma, fibroma, emangioma, teratoma)4. Vegetazioni

Masse maligne1. Primitive (sarcoma , linfoma)2. Metastatiche (melanoma, leucemia, linfoma, ipernefroma)

Masse cardiache…”le riconosciamo se abbiamo imparato a conoscerle”

Iter diagnostico: A) ECOCARDIO (TTS, TEE, 3D, ECOCONTRASTO)B) CARDIO RMN /CARDIO CT

Cosa ricercare? 1. Presenza (artefatto/variante anatomica/lesione)2. Localizzazione3. Estensione locoregionale, ev infiltrazione di strutture cardiache e mediastiniche4. Effetti emodinamici del tumore5. Caratterizzazione tissutale + sede e caratteristiche6. lesione tipo di tumore, DD pseudotumori,

pianificazione terapia

Tumori cardiaci e pericardici primitivi Benigni: 75%

Caratteristiche di Benignità

• origine da AS (mixoma)• lesione unica (no rabdomioma)• margini netti (emangioma?)• capsula o pseudocapsula (no emangioma)• segnale omogeneo (mixoma? emangioma?)• raramente versamento pericardico ematico• sviluppo endocavitario (mixoma)

Tumori cardiaci e pericardici primitivi Benigni: 75%

1. Mixoma: 50% dei benigni, 25% di tutti i tumori75% sede SIA vs atrio sx , 20% atrio dx, 5% ventricolipeduncolati (1/4 sessili), endocavitario, superficie mammellonata, composizione eterogeneaaree emorragiche, necrotiche, calcificazioni

2. Lipoma e lipomatosi del setto interatriale: ecoriflettentisuperficie liscia, capsulati o pseudocapsulatisede: subepi/endocardio ventricolo sx , atrio destro e SIA (risparmio fossa ovale)

3. Fibroelastoma papillare: 75% dei tumori valvolari, <1 cm non vascolarizzato, scheletro fibroso

aspetto “anemone”, trombosi superficiale 4. Angioma: 5-10% tumori benigni endocardici/intramurali

( cavernosi, capillari, arterovenosi) DD. con angiosarcomi, paragangliomi

Tumori cardiaci e pericardici primitivi Benigni: 75%

5. Rabdomioma: il più frequente nei bambini , sede ventricolare destra e sinistra, multipli possono regredire spontaneamente dopo la nascita, no calcificazioni, associato a sclerosi tuberosa

6. Fibroma: prevalenti nei bambini, ma anche adulti sede: > ventricolo sinistro, intramurale (2-10 cm),scarsamente vascolarizzato, calcificazioni , DD HCM

7. Teratomi: pericardici possono determinare pericardite costrittiva

Tumori cardiaci e pericardici primitivi Maligni: 25%

Caratteristiche di malignità

• origine da AD (angiosarcoma)• larga base di impianto• crescita infiltrativa intramurale• assenza di pseudocapsula• segnale disomogeneo (dopo m.d.c.)• invasione/ispessimentopericardio (diffuso o nodulare)• emopericardio• a volte multifocali (mts)

Tumori cardiaci e pericardici primitivi Maligni : 25%Sarcomi il più frequente : (angio, rabdo, leio, lipo, osteo, fibro-

sarcoma) angiosarcoma cuore destro (75% AD con infiltrazione

pericardica)• Voluminosa massa infiltrante• Larga base di impianto• Interessamento pericardico• Versamento pericardico emorragico• Metastasi precoci (polmonari)

rabdomiosarcoma : AD, AS prevalenti in VD e VSsviluppo intramurale infiltrante,

altri sarcomi: atrio sinistro2.Linfoma

Tumori cardiaci secondariMetastasi cardiache: 30-40 volte più frequenti (melanomi,

polmonari, mammella, renale, linfoma) prevalenti sezioni destre, coinvolgimento pericardico)

Masse cardiache ed ecocontrastografia

Quando?

Caso clinico:Donna di 65 anni

Accesso in PS Novembre 2010 per riferita dispnea ingravescente negli ultimi mesi con riscontro ecocardiografico di massa atriale destra nella stessa giornata

Anamnesi: •Ipertensione arteriosa, dislipidemia•angina da sforzo dal 2004 sottoposta nello stesso anno a rivascolarizzazione percutanea su arteria discendente anteriore ed arteria coronaria destra al I tratto.

•Nel 2007 duplice bypass aorto coronarico per stenosi critica del tronco comune.Il follow-up ecocardiografico fino al dicembre 2008 era riferito regolare in presenza di cinetica sistolica biventricolare nella norma ed l’assenza di visibili masse atriali.

Esame Obiettivo: lieve turgore giugulare, toni ritmici validi soffio sistolico mesocardico e puntale, non rumori patologici polmonari, non edemi declivi, polsi periferici validi e simmetrici, assenza di edemi declivi improntabili.

Parametri vitali: PA 120/85, fc 80 bpm ritmica, fr 13 atti/min, sat 98% in aria ambiente (normossiemia e normocapnia all’EGA), T°C 36,5

ECG: ritmo sinusale fc 85 bpm, segni di ipertrofia ventricolare sinistra, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione a sede inferiore

Rx torace: nella norma.

Esami ematochimici: emocromo, ionemia, indici di funzione epatica, renale nella norma, troponina nella norma, markers neoplastici negativi, Pro BNP 1200ug/l

…in 2 anni ha sviluppato una massa atriale destra (3x 4 cm)

Alla luce di tale reperto la paziente iniziava terapia eparinica infusiva ed eseguiva in PS Angio TAC polmonare per esclusione di TEP

Conclusioni per massa atriale destra sospetta per trombosi in assenza di embolia polmonare

L’ecocardiogramma transesofageo evidenziava la sede di origine della massa

Viene eseguita una consulenza cardiochirurgica urgente…..

“….in assenza di dimostrata vascolarizzazione della MASSA Proseguire con la terapia eparinica e rivalutare ”

Richiesta indagine coronarografica per il giorno successivoAi fini di evidenziare l’eventuale vascolarizzazione

Si decideva nel frattempo di eseguire econtrastografia con Sonovue1ml/min con MI 0,27combinata con la tecnica real time ed imaging specifica per il contrasto

……dopo 30 sec dall’iniezione ev periferica di mdc

……dopo 1min dall’iniezione ev periferica di mdc

……dopo 4min dall’iniezione ev periferica di mdc

..reperto indicativo di massa vascolarizzata : Mixoma

Atrial Myxomas Grow Faster Than We Think

Jeroen Walpot M.D.1, Bharati Shivalkar M.D., Inez Rodrigus M.D., Echocardiography 27, 10: 1161–1295

“Reports with documented growth rate are therefore very rare, and the actual growth rate remains a controversial issue. …A MEDLINE search with the terms “cardiac myxoma and tumor growth” was performed. The calculated growth rate showed an average growth rate of 0.49 cm/month. These reports suggest that the growth rate of myxomas may be faster than is usually thought.”

La coronarografia preintervento cardiochirurgico era stata richiesta per dimostrare la vascolarizzazione della massa atriale

La Coronarografia escludeva la vascolarizzazione pertanto si poneva indicazione ad RMN con gadolinio con la conferma di massa atriale destra vascolarizzata

La paziente si sottoponeva ad intervento cardiochirurgico dopo 2 ggReperto istologico compatibile con mixoma Escissa una massa di circa 4 x 3 cm plurilobata con areee trombotiche emorragiche ed areee di tessuto mixoide

…..IN CONCLUSIONELa vascolarizzazione di una massa cardiaca può essere identificata tramite l’utilizzo di mezzo di contrasto di II generazione (SonoVue)

TECNICA Si esegue infusione continua di 1ml/min di mdc da accesso venoso periferico

Setting ecocardiografico adeguato per perfusione con basso MI (di solito 0,1-0,2)

Si assiste all’opacizzazione nei primi frame delle sezioni destre, successivamente delle sezioni sinistre e dopo circa 1-2 minuti dell’eventuale massa vascolarizzata

Allo steady state si può applicare un impulso ad alto MI (1-1,6 ) “flash” per 10 sec per verificare il replinishment della massa e confrontare la perfusione con il miocardio adiacente

J AM Soc Echocardiog 2008; 21:1179-1201

J AM Soc Echocardiog 2008; 21:1179-1201

Clinical applications1.Assessment of Cardiac Structure and Function

i. Quantification of LV volumes (LVO) and LVEFii. Cardiac anatomy

°Apical hypertrophy° Noncompaction° Thrombus° Endomyocardial fibrosis° LV apical ballooning° LV aneurysm and pseudoaneurysm

iii. To identify and characterize intracardiac massesiv. Extracardiac anatomy

°Vascular imaging: aortic dissection, other acute aortic syndromes, femoral aterial pseudoaneurysms

v. Doppler enhancement2. Contrast Enhancement in Stress Echocardiography3. Echocardiography in the Emergency Department4.5.6. Contrast Agent Use : in ICU, in Cardiac Interventional Therapy, in Pediatric Echocardiography (not approved by the FDA, controindication for significant intracardiac shunts)

iii. To identify and characterize intracardiac masses

Esistono 3 tipi di risposta a tale infusione che DISTINGUE le masse:

1) Contrast no enhanced (masse non vascolarizzate) : trombo

2) Contrast hypoenhanced (ridotta vascolarizzazione ): mixoma

3) Contrast hyperenhanced ( altamente vascolarizzati): tumori maligni

Mulvagh SL, Rakowsk H, Vannan MA et al. J AM Soc Echocardiog 2008; 21:1179-1201

paziente 65 aa sesso M, affetto da neoplasia polmonare in stadio avanzato con ripetizioni mediastiniche, pregresso infarto miocardico anteriore (1/2008)

Riscontro di massa intraventricolare apicale…… TROMBO VS ETEROPLASIA?

Caso Clinico 1

Hans-Marc J Siebelink, Arthur J.H.A Scholte et al Cor. Art Diseas 2009,20:462-466

“Value of contrast echocardiography for left ventricular thrombus detection post infarction and impact on antithrombotic therapy”

……dopo 1min dall’iniezione ev periferica di mdc

1) Contrast no enhanced (masse non vascolarizzate) : trombo

……dopo 5min dall’iniezione ev periferica di mdc

Paziente 58 aa ,sex M inviato dalla Clinica Neurologica per ictus ischemico …riscontro di massa atriale sinistra

Caso Clinico 2

TEE 3d

……dopo 1min dall’iniezione ev periferica di mdc

2) Contrast hypoenhanced (ridotta vascolarizzazione ): mixoma

……dopo 5min dall’iniezione ev periferica di mdc

Paziente 61 aa sex M . Sintomatico per dolore toracico….

Caso Clinico 3

TEE: massa biatriale

……dopo 30 sec dall’iniezione ev periferica di mdc

3) Contrast hyperhanced ( masse ipervascolarizzate): emangioma

……dopo 1min dall’iniezione ev periferica di mdc

Paziente 65 aa, affetta da linfoma NH sintomatica per dispnea..

……dopo 1min dall’iniezione ev periferica di mdc

Caso Clinico 4

……dopo 2-3min dall’iniezione ev periferica di mdc

3) Contrast hyperhanced ( masse ipervascolarizzate): metastasi cardio/pericardica

Paziente 58 aa, sex F . Sintomatica per dispnea e dolore toracico riscontro di adenocarcinoma polmonare

Caso Clinico 5

3) Contrast hyperhanced ( masse ipervascolarizzate): metastasi pericardica

……dopo 2min dall’iniezione ev periferica di mdc

Paziente 65 aa, sex m . Sintomatica per dispnea e dolore toracico riscontro di massa Vdx

Caso Clinico 6

Paziente 65 aa, sex M . HCC , Sintomatico per dispnea e dolore toracico riscontro di massa Vdx

Caso Clinico 6

Paziente 72 aa, sex F . Sintomatica per dispnea e dolore toracico riscontro di massa polmonare sx

Caso Clinico 6

Paziente 72 aa, sex F . Sintomatica per dispnea e dolore toracico riscontro di massa polmonare sx

Caso Clinico 6

M 75 aa recente ictus ischemico

PITFALLS: Caso clinico 6

PITFALLS: Caso clinico 6

PITFALLS: Caso clinico 7

D 80 aa : BPCO grave , recente IMA + ischemia cerebrale

PITFALLS: Caso clinico 7

3) Contrast “ISO-enhanced “: ?

PITFALLS: Caso clinico 7