Ecografia de torax y Protocolo BLUE

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ECOGRAFIA DE TORAXEn paciente critico con disnea

Sebastián Betancur LResidente Urgencias

Universidad de Antioquia

• Falla respiratoria aguda en urgencias y UCI genera gran tensión.

• Situaciones emergentes no permiten las condiciones optimas para el diagnostico.

• La falta de diagnostico adecuado compromete el desenlace.

• Examen físico y los Rx portátiles suelen ser inexactos.

• La situación y el ambiente exigen estudios sofisticados que implican mayor morbilidad y retrasan el manejo.

CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008

Principios de Ecografía de Tórax1. Ultrasonido de tórax se basa en análisis de artefactos causados

por la relación aire – agua en el pulmón.

2. Aire y agua tiene gravedades dinámicas opuestas.•Trastornos dependientes (rico en agua): Derrame

pleural•Trastornos no dependientes (Rico en aire): Neumotórax

3. Todos los patrones ecográficos del pulmón se originan de la línea pleural, que es brillante y se visualiza a 0.5 – 1 cm debajo de las costillas Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473

Línea A

Línea Pleural

• Se recomienda el transductor microconvex de 5 Mhz.

• Paciente en decúbito supino o semisentado.• Transductor en posición longitudinal• Se evaluan 5 zonas del tórax– 2 Anteriores– 2 Laterales– 1 Posterior

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008

Neumotórax

• Rx portátil de tórax:Sensibilidad entre 50 – 90%Especificidad cercana 99%

• Ecografía de tórax:Sensibilidad 90%Especificidad cercana 98,2%

Chest 2012, Epub 2011 Aug 25

• Patología “no dependiente”.• Evaluación en 3er – 4º espacio IC anterior.• Signo mas Importante: Deslizamiento pleural.

Puede ser optimizado con doppler y por Modo M (signo de orilla del mar Vs. Código de barras).VPN 100% descartar neumotórax

• Signo del punto pulmonar (Especificidad 100%)

ARENA Y MARCODIGO DE BARRAS

Síndrome Alveolo Intersticial (EAP)

• Aumento del liquido o disminución del aire alveolar

• Principal causa: Cardiogénico• Ecografía se basa en la presencia de líneas B.• Líneas bien definidas originadas en la línea

pleural hasta la base de la pantalla.• Se encuentran en áreas dependientes

• Numero y características determinan el patrón< 3 con microconvex< 6 con Lineal

• Múltiples líneas B: Patrón B (Pulmón en Cohete)• Líneas B bilaterales y anteriores: Perfil B

Edema pulmonar CardiogénicoSensibilidad de 87 - 97% y Especificidad de 95%Cantidad de Líneas B se relacionan con BNP y gravedad

• Líneas B preceden cambios en Rx de tórax• Definen respuesta al tratamiento

Hallazgo Anormal

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Patrón B

Derrame Pleural / Hemotorax

• Alta sensibilidad: detecta desde 20 cc• Rx de tórax puede obviar hasta 500 cc• Imagen anecoica en región posterolateral de

tórax.• Signo del cuadrilátero• Patrón sinusoidal del liquido en modo M

Signo del cuadrilátero

Patón sinusoidal

• Ambos signos: Especificidad 96% Derrame Pleural• En trauma, para Dx de Hemotórax (EFAST):

Sensibilidad: 92 – 96%Especificidad: 99%

• Sensibilidad de Rx para DP 24 – 100%• Dx de DP por Eco cambia el manejo en 41%• En UCI Eco diaria redujo Rx en 26% y TAC en 47%

Emerg Med J 2004;21(1):44–6.Sao Paulo Med J 2010;128(2):90–5.

Neumonía• Mortalidad de 15% en hospitalizados• Rx PA son equívocos (Deshidratados, Inmunocomprometidos y

ancianos)

• Ecografía: Apariencia hepatica (Hepatización)Derrame pleural asociado (1/3 casos).Imágenes hiperecoicas puntiformes: Broncograma aéreoBroncograma móvil diferencia de atelectasias: Esp. 94%Líneas B unilaterales aumentan la Especificidad hasta 99%

Sensibilidad: 14.5% (no útil para descartarla)• Hallazgos en cara anterior: Compromiso extenso.

Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008

Tromboembolismo pulmonar

• Patología con alta morbimortalidad sin tto• Un concepto nuevo y aun en estudio• Signo mas importante: “Líneas C”

Imagen hipoecoica triangular de base pleuralLesión localizada en sitio del dolor

• Derrame pleural en 50% casos• Falta estandarización de criterios para el Dx de TEP

Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473

Dx Muy probable• ≥ 2 lesiones hipoecoicas triangularesDx probable• Una lesión característica + derrame pleuralDx Posible• Lesiones subpleurales inespecíficas o DP simpleDx improbable• Ecografía normal

S: 74%E: 95%

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• 60% del área pulmonar es evaluable por ECO• 80% de eventos en lóbulos inferiores:

Áreas evaluables• Solo lesiones embolicas con extensión pleural

son detectadas por ecografía pulmonar• 80% de las lesiones son centrales y periféricas• No debe ser un examen único

Ecocardiograma Doppler de Ms Is (TVP)

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Daniel Lichtenstein simplifico los criterios Dx de TEP por ecografía:• Paciente con disnea grave• Sin presencia de Shock• Ecografía pulmonar normal• Signos de TVP

• Paciente con Shock• Disnea grave• Eco positiva para TEP• Falla Cardiaca Dcha en Ecocardio

Sensibilidad:81%Especificidad 99%

Inicio de terapia para TEP

BLUE: Bedside Lung Ultrasound in Emergency

CONCLUSIONES

• Ecografía de tórax es una herramienta útil para el enfoque de patologías respiratorias en Pacientes críticos (UCI – Urgencias)

• Herramienta económica, de bajo riesgo y no invasiva adicional al examen físico.

• En general es superior a los Rx portátiles

• Gran respaldo para estudio y Dx del derrame pleural / Hemotórax y Neumotórax.

• Respaldo fuerte para Neumonía.• Falta de criterios para Dx de TEP por Eco de

pulmón• Ante la sospecha de TEP Prima la clínica con

los factores de riesgo y probabilidades (WELLS – PIOPED)

GRACIAS

Ecografia de torax y Protocolo BLUE

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