Endoprotesi aortiche: endoleaks ed endotensionEndoprotesi aortiche: endoleaks ed endotension

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Università degli Studi di Napoli “Federico II”Università degli Studi di Napoli “Federico II” Cattedra di Chirurgia VascolareCattedra di Chirurgia Vascolare

Dir.: Prof. GC. BracaleDir.: Prof. GC. Bracale

Giancarlo Bracale

XXII Congresso Nazionale Società Italiana Fisiopatologia Chirurgica

Padova 2 - 4 aprile 2009

Trattamento AAA: tendenza

European Vascular & Endovascular Monitor (EVEM), 2008

The USA Nationwide Inpatient Database - Giles KA, J Vasc Surg 2009

0

2000

4000

6000

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12000

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2000 2002 2004 2006 2007

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80000

EVAR OR

USA Europa

Endoleaks: “Tallone d’Achille” del trattamento endovascolare

Greenberg R K, J Vasc Surg 2004

Classificazione degli endoleaks• Tipo I contatto incompleto tra protesi e perete aortica alle estremità

a prossimale

b distale

c da inefficacia dispositivo di occlusione iliaca

• Tipo II flusso retrogrado a. lombari, AMI, ipogastriche, renali accessorie

• Tipo III

a disconnessione moduli protesici

b rottura protesi

c altro ( punti di sutura,…..)

• Tipo IV porosità tessuto protesico ( < 30 g )

• Tipo V endotension

a senza endoleak

b endoleak con risoluzione (endoleak virtuale)

c endoleak I, II

d endoleak III { apertura sacca

Endoleaks tipo I: incidenzaanatomia AAA

Fulton JJ, J Vasc Surg 2006

0%

10%

20%

30%

40%

50%

% 5% 16%

anatomia favorevole anatomia sfavorevole

NS

Endoleaks tipo Ia: incidenza lunghezza colletto aortico

Leurs LJ, J Endovasc Ther 2006

• A > 15 mm• B 11-15 mm• C ≤ 10 mm

libertà da endoleak tipo Ia

Endoleaks tipo Ia: incidenza colletto aortico: angolazione > 60°

Hobo R, for EUROSTAR Coll, J Endovasc Ther 2007

libertà da endoleak tipo Ia

85°

Endoleaks tipo I-III: incidenza/tipo endoprotesi

Wales L, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008

libertà da endoleaks tipo I-III (mesi)

NS

Endoleaks tipo II: incidenza/ tipo endoprotesi

Sheenan MK, J Vasc Surg 2006

endoleaks tipo II (giorni)

NS

Endoprotesi fenestrate: endoleaks

Kristmundsson T, J Vasc Surg 2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

% 6% 24% 1,80%

endoleak I endoleak II endoleak III

eEVAR: endoleaks precoci(n.102)

Mayer D, Ann Surg 2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

% 41% 6% 10% 25,50% 0,90% 28,60%

totaleendoleak

Iaendoleak

Ibendoleak

IIendoleak

III aprocedure secondarie

Endoleaks post-EVAR: evoluzione(n.50)

Hong C, Am J Roentgenol 2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

endoleaks 6% 62% 32%

stabilitàrisoluzione spontanea

incremento volume

Endoleaks e rottura di AAA post-EVAR(n.270)

Review Letteratura Schlösser FJV, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009

EVAR: risultati(n.28862)

Franks SC, Meta-analisi 163 Studi, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

incidenza endoleaks mortalità

Sorveglianza post-EVAR

TC 1, 6, 12 mesi, ed annualmente

• US alla dimissione

• CTA 1 mese

• US 6 mesi US positiva/dubbia • CTA/MRA

• arteriografia • esame radiologico addome annualmente

Sorveglianza post-EVAR: endoleaks

Manning JB, J Vasc Surg 2009

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80%90%

sensibilità 86% 71%

US TC

Endoleaks post-EVAR: diagnosi

Iezzi R, J Vasc Surg 2009

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

sensibilità 48% 63% 97,50%

CTA color duplexcolor duplex

con contrasto

Endoleaks post-EVAR: diagnosi

Alerci M, Eur Radiol 2008

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

diagnosi 98% 58%

MRI TC

Endoleaks post-EVAR: diagnosi

Hope DA, J Vasc Surg 2009

3D-CTA 4D flow-MRA

Endoleak tipo IV: MRI

senza contrasto con contrasto fase precoce fase tardiva

Cornelissen SA, J Vasc Surg 2008

Misurazione pressione intra-AAA mediante sensori

Springer F, Cardiovasc Intervent Radiol 2008

Endosure sensor

ImPressure sensor

Sensor of Heinholtz Institute for Biochemical Engineering, Germany

Prevenzione endoleaks tipo II: embolizzazione intraoperatoria IMA ed iniezione di

trombina nella sacca aneurismatica di routine(n.69)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

endoleak II 14% 26%

trattamento gruppo controllo

Muthu C, J Endovasc Ther 2007

P=0.23 P=0.03

0%

10%

20%

30%

40%

50%

procedure secondarie 3% 14%

trattamento gruppo controllo

Endoleak tipo I a: impianto cuffia prossimale

Endoleak tipo I a: embolizzazione trans-arteriosa( spirali + cianoacrilato)

Peynircioğlu B, Diagn Interv Radiol 2008

Endoleak tipo II ( AMI ) post-eEVAR: embolizzazione trans-AMS ( spirali)

Endoleaks tipo II: trattamento transcavale

Endoleak tipo II: trattamento trans-lombare

Endoleaks tipo II: efficacia del trattamento

Mansueto G, J Vasc Surg 2007

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

% 82% 96% 100%

transarterioso transcavale translombare

Aneurisma aorta addominale: trattamentocasistica personale

2000-2008(n.782)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

OR 3,20% 47,10%

EVAR 1,30% 27,70%

AAA rAAA

mortalità 30 g

86,8%

13,2%

EVAR eEVAR

18 263

• trattamento endovascolare 281(35,9%)

Prevenzione endoleaks: pianificazione EVAR con workstation TC 3D

2007-2008(n. 47)

Endoleaks: incidenza(n.33/281=11,03%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

pre-workstation 12,20% 25,00%

workstation 4,80% 16,70%

EVAR eEVAR

27 2 3 1

Endoleak tardivo tipo Ia + II

55 mm

55 mm

1 m 3 m

55 mm

Endoleak tardivo tipo Ia + II

65 mm

26 m

69 mm

9 m

Endoleak tipo Ib embolizzazione ipogastrica con coils

AAA con rottura in vena cava inferiore: endoleak Iclegatura a. iliaca comune

EVAR: endoleak tipo II (AMI)embolizzazione percutanea trans-AMS ( coils + Onyx®)

Endoleak tipo II (AMI) transezione laparoscopica AMI (dopo 13 m)

EVAR: endoleak tipo Ia e migrazione endoprotesi trattamento endovascolare

Endoleaks: considerazioni

• progressiva espansione EVAR in elezione ed emergenza

• US da preferire alla TC nella sorveglianza periodica

• regressione spontanea degli endoleaks in alta percentuale

• trattamento mediante procedure endovascolari secondarie, con bassa

percentuale di conversione chirurgica

• riduzione incidenza endoleaks per migliore pianificazione del

trattamento ed evoluzione dei devices