Epatite cronica HCV corelata storia naturale 2007

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“Epatiti virali croniche: il punto di vista dell’internista”

17 novembre 2007_______________________________________

Ambulatorio di EpatologiaAmbulatorio di EpatologiaDr. Paolo ScivettiDr. Paolo Scivetti

Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella

Epatite virale cronica HCV correlataAMBULATORIO DI EPATOLOGIA - 2007

HCV34%

Cirrosi31%

Tumori3%

Altro25%

Epatite virale cronica HCV correlata

Che cos’è il virus dell’epatite “C”

Come si trasmette l’infezione

Epatite Cronica

Cirrosi Epatica

Complicanze della Cirrosi

Il virus dell’epatite “C”

Genotipo - 1 Prevale nell’epatite cronica attiva, nella cirrosi

e nell’epatocarcinoma. Ha solitamente il decorso più aggressivo e

presenta una bassa risposta protratta all’interferone.

Genotipo - 2 Prevale nei portatori asintomatici con lieve

malattia epatica. Ha spesso un decorso più benigno e una migliore risposta protratta all’interferone.

Genotipo - 3 Prevale tra i giovani tossicodipendenti e, come

l’HCV-2, presenta una migliore risposta protratta all’interferone

Trasfusioni o emoderivati, prima del 1991

Aghi o strumenti infetti per l’iniezioni di droghe o farmaci

Punture accidentali con aghi infetti

Condivisioni di oggetti appuntiti o taglienti con persone portatrici del virus

Trattamenti odontoiatrici

Tatuaggi o Body Piercing

Rapporti sessuali con contatti di sangue: durante le mestruazioni o traumatici

Dialisi

Frequenti ricoveri ospedalieri

Convivenza con persone portatrici del virus (rischio basso)

Come NON si trasmette l’infezione

Starnutendo o tossendo

Stringendo la mano

Baciando, o con le normali effusioni amorose

Usando lo stesso bagno

Come NON si trasmette l’infezione

Mangiando cibo preparato da qualcuno che ha il virus dell’epatite C.

Condividendo piatti e stoviglie

Tenendo un bambino in braccio

Nuotando nella stessa piscina

Infezione

Storia naturale dell’infezione da HCV

Il virus dell’Epatite “C” non ha un effetto citotossico diretto sull’epatocita.

Le manifestazioni cliniche e il danno epatico dipendono dalla risposta immune dell’ospite.

Contagiati 100

Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime

forme fulminanti

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

Spada, E et al. Gut 2004;53:1673-1681

Table 1 Characteristics of patients with self-limiting and chronically evolving acute HCV infection Parameter Number of patients Self-limiting Chronic courseNumber 34 10 (29%) 24 (71%)

Symptoms at the onset (n. pts)Jaundice at the onset (n. pts) 9 (90%) 14 (58%)

10 (100%) 23 (96%)

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

Evoluzione benigna con Alt

costantemente normali: ∼25

Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica

attiva: ∼ 55

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 55

Alberti, A. et. al. Ann Intern Med 2002;137:961-964

Histologic activity and fibrosis stage of the 78 persons with normal or elevated alanine aminotransferase levels who were positive for hepatitis

C virus

“Transaminasi persistentemente normali”

Transaminasi normali in 6-9 controlli nell’arco di 18 mesi

Linee guida AISF - 2004

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 85

attiva: ∼ 55

Epatite cronica attiva

Diagnosi – Ecografia

Epatopatia cronica

Transaminasi alterate

Anti HCV positivi

HCV rna positivi

Sintomatologia: Astenia, Malessere

Epatite cronica attiva

Epatiti Autoimmuni

Epatiti Alcoliche

Non Alcholic Fatty Liver Disease

Malattie da metalli

ECA Diagnosi differenziale

A digiuno

Eco assistita

Dolore assente

Riposo a letto per alcune ore

Complicanze: 0.06% -> 0.32 % (pneumotorace)

(La biopsia epatica)

Conferma la diagnosi

Grading

Staging

(La biopsia epatica)

Definizione

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 85

attiva: ∼ 55

Cirrosi Epatica

Definizione

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 85

attiva: ∼ 60

Cirrosi: 15-25 In 9 -> 27 anni

Cirrosi Epatica HCV correlata

Cirrosi epatica

• Necrosi degli epatociti

• Aumento del collagene (Fibrosi)

• Collasso del reticolo di sostegno

• Sovvertimento vascolare

• Rigenerazione cellulare

ItteroEdemaCoagulopatia

Ipertensione portale

ItteroEdemaCoagulopatia

Ipertensione portale

Ascite

Encefalopatia

Varici esofagee

Ipersplenismo

Cirrosi Epatica HCV correlataClassificazione di Child-Pugh

PUNTI 1 2 3_________________________________________________________

Encefalopatia NO LIEVE GRAVEAscite NO LIEVE GRAVEBilirubina (mg/dl) < 2 2 – 3 > 3Albumina (g/dl) > 3,5 3,5 – 3 < 3T. Di Quick > 70 % 50 – 70 % < 50 %

_________________________________________________________

CHILD PUGH A B C Totale 5-6 7 – 9 10 – 15 ___________________________________

Cirrosi Epatica HCV correlataSopravvivenza media in rapporto al CHILD SCORE

______________________________________________________

Stadio di CHILD A B C Pugh 5-6 7 – 9 10 – 15

ANNI DI SOPRAVVIVENZA 10 – 15 5 - 10 1 – 5

______________________________________________________

Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749

Figure 1 Cumulative probability of hepatocellular carcinoma (HCC), ascites, variceal bleeding, and portal-systemic encephalopathy during follow up in 312 patients with initially compensated cirrhosis of viral

aetiology (Kaplan-Meier method).

Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Encefalopatia portosistemica

Peggioramento del CHILD

Cirrosi Epatica HCV correlataComplicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Ascite: Refrattaria (mortalità ad un anno: 50 %)

Emorragia digestiva

PBS (10 -> 30 %/anno)

Emorragia digestiva

PBS (10 -> 30 %/anno)

S. Epatorenale (+ 2 settimane -> 3 mesi)

Emorragia digestiva

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva (ricovero urgente)

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Complicanze:

Ascite

Emorragia digestiva

Encefalopatia portosistemica (Diuretici dell’ansa -> Ipokaliemia -> Fuoriuscita di K+ intracell -> Aumento di H+ intracell -> Acidosi -> Aumento della produzione di Ammoniaca)

(Diuretici -> ridurre la trasformazione di ammonio in Urea)

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 85

attiva: ∼ 60

Cirrosi: 15-25Epatocarcinoma:

1-4% anno di cirrotici

Epatocarcinoma

Sospetto ecografico

Alfafetoproteina > 200

Confermato dalla TAC com M.d.C.

Rapido peggioramento clinico

Diagnosi precoce

Epatocarcinoma

Sospetto ecografico

Alfafetoproteina > 200

Confermato dalla TAC com M.d.C.

Rapido peggioramento clinico

Diagnosi precoce

Epatocarcinoma

Programma per la diagnosi precocedell’Epatocarcinoma

Alfa-feto proteina ed Ecografia

Controlli ogni 4 – 6 mesi

Per accedere “Screening dell’HCC”

Ricapitoliamo tutto ?

Contagiati 100

forme fulminanti

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 55

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 559 - 27 anni

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 55

Cirrosi: 15-25

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 55

Cirrosi: 15-25 10 - 15 anni

Contagiati 100

forme fulminanti

Epatite cronica: 80

attiva: ∼ 55

Cirrosi: 15-25Epatocarcinoma:

1-4% anno di cirrotici

Take Home Message I

1 – Tranquillizzare il paziente

L’epatite “C” ha un forte impatto clinico perché molto diffusa,

ma è relativamente benigna per il singolo paziente.

Chi si infetta e non ha fattori di rischio ha solo una probabilità del 15-25% di evolvere in cirrosi, dopo 27 anni.

Dopo altri 10 anni di cirrosi, il 70% non avrà complicanze.

Take Home Message II

2 – Controllare i fattori rischio

• Obesità.

• Sovraccarico marziale (controllare Ferritina)

• Co-infezione (vaccinazione per epatite B)

• Evitare immuno-soppressori (steroidi)

• Abolire gli alcolici

Take Home Message II

Take Home Message III

La prima causa di morte è l’epatocarcinoma:

“ Screening dell’HCC “

HO FINITO !!!

Grazie per l’attenzione _______________________________________

Dr. Paolo ScivettiDr. Paolo ScivettiAmbulatorio di EpatologiaAmbulatorio di Epatologia

Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella

Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance.

S. Giovanni, …., Colombo Department of Gastroenterology and Endocirnology, A.M. & A. Migliavacca Center for Liver

Diseases, FIRC Unit on Liver Cancer, IRCSS Maggiore Hospital and University of Milan, Italy.

BACKGROUND & AIMS: Significant improvements in management of hepatocellular carcinoma (HCC) have occurred in the last years, but their impact on surveillance outcome is unknown. To clarify this, we compared survival of HCC patients identified along 3 consecutive quinquennia of surveillance. METHODS: A cohort of 417 HCC-free outpatients with compensated cirrhosis was

prospectively followed for 148 months (range, 1-213 months) with periodic ultrasound examinations. RESULTS: HCC developed in 112 patients, at a 3.4% rate per year, and was the prime

cause of death (n = 54). Forty-six (41%) patients had a single tumor, with a mean size of 3.7 cm, 3.0 cm, and 2.2 cm in the 3 quinquennia (first vs. second: ns; first vs. third: P = 0.017; second vs.

third: P = 0.02), and 38 (44%) underwent radical therapy. Mortality rates in HCC patients fell from 45% in the first quinquennium to 37% in the second and 10% in the third (first vs. second: ns; first vs. third: P = 0.0009; second vs. third: P = 0.018) in parallel with a reduction in yearly mortality of

treated patients (34%, 28%, and 5%, respectively; first vs. second: ns; second vs. third: P = 0.036; first vs. third: P = 0.0024). After stratification for quinquennium, tumor staging, according to

Cancer of the Liver Italian Program (CLIP), was the only independent predictor of survival (P = 0.015). CONCLUSIONS: Cirrhotic patients developing a HCC during the last 5 years of surveillance

survived longer than previously, as a consequence of improved management of the tumor and complications of cirrhosis.

Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):1005-14

Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness has not been proved with randomised controlled trials

Credit: HULTON/GETTY

BMJ 2003;327:1459-1461 (20 December), doi:10.1136/bmj.327.7429.1459 Hazardous journey

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials

Gordon C S Smith, professor1, Jill P Pell, consultant2 1 Department of Obstetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ, 2 Department of Public Health, Greater Glasgow NHS Board, Glasgow G3 8YU

Conclusions As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

Epatite cronica HCV corelata storia naturale 2007

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