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Treviso, Venerdì, 25 novembre 2011
Paolo Cortivo Professore Ordinario a r. nell’Università degli Studi di Padova
GIORNATA DI STUDIO Vulnerabilita’
della persona con cererebrolesione acquisita : fra buon trattamento e maltrattamento.
Aspetti medici, medico legali, psicologici, etici e sociali.
European Brain Injury Society
Aspetti medico legali
Aspetti peculiari della tematica del danno alla persona
nei cerebrolesi
Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali 2
Il “maltrattamento” all’inizio ed alla fine della vita
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Sopravvivenza in condizioni di gravissima disabilità
Diritto leso: non nascere
All’inizio della vita
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
• Gravidanza a termine senza fattori di rischio.
Assenza di travaglio • CTG: decelerazione profonda seguita da
gravissima bradicardia (30 bpm) • Dopo 16 min taglio cesareo • Dopo 4 min estrazione di neonato con APGAR 0 • Trattamento rianimatorio: inizio dell’attività
cardiaca dopo 20 min (40 min dalla comparsa di bradicardia fetale)
Caso
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Stato attuale del neonato:
• Tetraparesi spastica
• Abolizione delle funzioni neurosensoriali
• Assenza di attività cognitiva
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Evento lesivo da fatto illecito alla gestante prima dell’inizio di
travaglio di parto con ripercussioni feto-placentari lesioni cerebrali del feto morte dopo la nascita o sopravvivenza con grave disabilità
per cerebro-lesione
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Difetto di tutela giuridica del feto durante la gravidanza
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
• Donna alla 35^ settimana di gravidanza
• Somministrazione di acido borico anziché glucosio per curva da carico della glicemia intossicazione materno-fetale
• Feto nato con taglio cesareo con lesioni cerebrali morte dopo 62 ore
Caso
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Mantenimento del paziente in condizioni di vita vegetativa
Diritto leso: rinuncia alla vita biologica per impossibilità di “vita vera” o “buona vita”
Alla fine della vita
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Soluzione giudiziaria
Terri Schiavo – Eluana Englaro
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Esigenza dell’intervento legislativo
limite al libero arbitrio della persona
DAT – Testamento biologico
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Danno alla persona da responsabilità civile
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Patologia traumatica?
Patologia comune?
Accertamento eziologico
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Esame del caso con la criteriologia di analisi medico legale e sopperimento del difetto di documentazione con la
conoscenza scientifica, il senso clinico, il criterio epidemiologico
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
• S.G. anni 37 • Fatto: tamponamento d’auto con colpo di frusta
cranio-cervicale • Evento pregresso: 10 anni prima blocco dell’a.t.m.
risolto in narcosi • Sintomi immediati: cervicalgia e blefarospasmo
destro • Decorso successivo: aggravamento distonia
generalizzata
Caso
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Obiettività clinica:
allettamento; distonia faringea; postura obbligata; laterale sinistra con AAII in flessione genupetturale; ipertonia ai 4 arti; spasmo di torsione del tronco; distonia facciale con deviazione destra del capo e della mandibola; spasmo palpebrale: chiusura a dx, semichiusura a sn; spasmo orbicolare OO e rotazione vs alto di OD
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
RM encefalo, midollo cervicale, rachide cervicale, PESS, BAEP: negativi
Non mutazione del gene DYT-1
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Distonia generalizzata:
Eziologia non ben chiarita – contributo genetico – rilevanza del trauma: trauma cranico e cranio-cervicale frequenza >20%
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Esclusione del rapporto causale con il trauma?
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Analisi critica
•Pregresso episodio di blocco mandibolare
•Assenza di alterazioni genetiche •Assenza di immagini di patologia cerebrale alla RM •Accertata rilevanza eziopatogenetica del trauma •Stretta correlazione temporale tra il trauma e la
comparsa del blefarospasmo, sintomo iniziale della distonia
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Analisi critica:
Rilevanza causale del trauma con il concorso di una predisposizione in soggetto portatore della
patologia in fase subclinica
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
LOGICA DELL’ERRORE DIAGNOSTICO
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• F.M.L. 20 anni
• 12.07.1985: incidente stradale. Trauma cranico – encefalico con frattura parietale posteriore destra, focolaio contusivo cerebrale frontobasale sinistro, emotimpano sinistro
Caso
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Decorso clinico immediato: Cefalea; vertigini; ipoacusia; anosmia Decorso clinico successivo: Psicopatologia in progressivo aggravamento con
deterioramento soprattutto comportamentale con manifestazione principale di ipersessualità
(disinibita, si spoglia in pubblico, si offre a chiunque)
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Gennaio 1986: episodio di encefalite del tronco
10.09.1986: RM cerebrale sofferenza dei nuclei della base e della regione fronto-basale e focolai di sofferenza della sostanza bianca peri e sopraventricolare bilaterale (ipotesi del radiologo: malattia demielinizzante, da
confermare)
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Ripetute visite neurologiche e due ricoveri in reparto neurologico
Diagnosi: sclerosi multipla con manifestazioni cliniche prevalentemente psichiche
Mai disturbi neurologici
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Gennaio 1987: IgG 3,37mg%, IgG index 0,84 (v.n. fino a 0,7); bande oligoclonali IgA
Maggio 1987: IgG index 0,71
Ripetuta RMN encefalo: referto invariato
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
29.10.1986
Prima CTU: sindrome soggettiva del cranioleso con ipoacusia ed anosmia, sclerosi multipla non correlabile al trauma cranico
14.10.1990
Seconda CTU: sclerosi multipla scatenata dal trauma cranico
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
10.04.1997
CTU in corso di giudizio d’appello
Esame del liquor negativo
RM encefalo: reperto immodificato, puntiformi alterazioni di segnale nella sostanza bianca peri- e sopra-ventricolare e nei centri semiovali, area di alterato segnale fronto-basale sinistro
EON: negativo
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Diagnosi:
Sindrome fronto-basale con disturbi della critica e del giudizio e gravi disturbi del comporta-mento con ipersessualità conseguente ad encefalopatia post-traumatica fronto-basale
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Tempo trascorso tra l’evento traumatico ed il riconoscimento del danno:
DODICI ANNI
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Disturbo soggettivo del cranioleso, disturbi fittizi, disturbi somatoformi: pretestazione?
Disturbo da conversione = simulazione?
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fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Disturbo post traumatico da stress, disturbi fobici e ansiosi, disturbo depressivo:
preesistenza?
QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
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homo faber homo biologicus homo socius
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Menomazione temporanea e/o permanente all’integrità psicofisica della persona, suscettibile di accertamento medico legale, la quale esplica un’incidenza negativa sull’attività ordinaria intesa come aspetti dinamico-
relazionali comuni a tutti, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla capacità di produrre reddito
Eventuale incidenza rilevante della menomazione su specifici aspetti dinamico relazionali
Danno biologico Offesa al bene giuridicamente tutelato della salute
in sé e per sé considerato
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Componente obiettiva: valutazione e quantificazione uguale per tutti, secondo parametri tabellari
Componente soggettiva: quota di danno aggiuntivo quantificato dal Giudice sulla base dell’apprezzamento derivante dalle indicazioni medico legali
Danno morale: sofferenza fisica e psichica
≠ categoria di danno autonoma
= danno aggiuntivo di apprezzamento del Giudice sulla base delle indicazioni medico legali
Danno biologico
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Non differenze
rispetto agli esiti delle lesioni a carico degli altri apparati
Disabilità parziale nei cerebrolesi
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Disabilità totale (coma apallico, tetrapelgia spastica con perdita della
capacità cognitiva, demenza totale )
Componente obiettiva del danno
100% = iniquità di trattamento rispetto ad altre menomazioni
Componente soggettiva
La sofferenza non è “sentita”: va esclusa?
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
ASSISTENZA DEL DISABILE:
costi monetari ed umani
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali
Tipologia di danno
non risarcibile con la strategia ordinaria
necessità di adeguamento sul piano applicativo degli strumenti legislativi e reale presa di coscienza da parte di tutti gli operatori
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Paolo Cortivo Vulnerabilita’ della persona con cererebrolesione acquisita:
fra buon trattamento e maltrattamento. Aspetti medico legali