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Progetto Formativo Aziendale Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici e dei chemioterapici antinfettivi
FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA DEGLI
ANTIBIOTICI
16 Novembre 2012
dott.ssa Barbara Laner S.C. Farmacia Ospedaliera Ivrea
dott.ssa Laura Rocatti Direttore Dipartimento del Farmaco
STRATEGIE PER UN APPROPRIATO
UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI
INTERVENTI SPECIFICI
1. OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO
2. SWITCH IV-OS
3. DE-ESCALATHION THERAPY
SCELTE ATB NEL PTA
LINEE GUIDA/PROTOCOLLI TERAPEUTICI AZIENDALI
PROFILASSI CHIRURGICA
PARAMETRI FARMACOCINETICI
PARAMETRI FARMACODINAMICI
CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DEI FARMACI
fornisce informazioni sulla concentrazione plasmatica e
tissutale che sono direttamente collegate all’efficacia di un
antibiotico
I Fattori di PK che è necessario conoscere:
Conc plasmatiche
Conc tissutali
Legame con le proteine plasmatiche
CMax raggiunta
AUC
Volume di distribuzione
FARMACOCINETICA (PK)
Studio del divenire dei farmaci nell’organismo
AUC
Area sotto la curva concentrazione/tempo
esprime quanto farmaco è presente nell’organismo dopo la somministrazione
é la risultante dell’equilibrio che si instaura tra le “entrate” (dose) e le “uscita” (clearance)
minore concentrazione alla quale si osserva una visibile diminuzione della crescita del microrganismo
Valore che non ci dà informazioni sull’attività se non viene confrontato con dei valori soglia definiti da organizzazioni internazionali: BREAKPOINT
MIC
Concentrazione minima inibente
Mic, PK/PD per un approccio razionale alla terapia antibiotica – F. Scaglione, R.B. Thomson, J.F. Mohr, R. Howe
FARMACODINAMICA (PD)
Descrive la capacità dell’antibiotico di eradicare il microrganismo attraverso degli indici che si ricavano integrando i parametri PK con la MIC
CMax/MIC: rapporto tra la concentrazione di picco e
la MIC
%T/MIC: intervallo di tempo in cui le concentrazioni seriche del
farmaco sono superiori alla MIC
AUC0-24/MIC: rapporto tra la quantità totale del farmaco nel siero durante le 24h e la MIC
La risposta antibatterica all’andamento cinetico del farmaco dipende dalla concentrazione dell’antibiotico
Il parametro predittivo dell’efficacia è la CMax/MIC
PK E PD PER PREDIRE L’EFFICACIA DELLA TERAPIA
Antibiotici concentrazione dipendenti
• Aminoglicosidi
• Daptomicina
• Fluorochinoloni
es per aminoglicosidi la situazione migliore si ottiene con un rapporto almeno di 8-10
Antibiotici tempo dipendenti
Il parametro predittivo dell’efficacia è il %T/MIC
PK E PD PER PREDIRE L’EFFICACIA DELLA TERAPIA
• Penicilline
•Cefalosporine
• Carbapenemi
• Oxazolidinoni
La risposta antibatterica all’andamento cinetico del farmaco dipende dal tempo di esposizione dei batteri all’antibiotico
es per i betalattamici la situazione migliore si ha quando la concentrazione del farmaco resta superiore alla MIC per un t> del 70% del tempo tra due
somministrazioni
Rifampicina
CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE
Antibiotici lipofili
Macrolidi: • Eritromicina
• Claritromicina
• Azitromicina
Fluorochinoloni: • Ciprofloxacina
• Norfloxacina
• Levofloxacina
• Moxifloxacina
Tetracicline: • Doxiciclina
• Tigeciclina
Oxazolidinoni: • Linezolid
Possono attraversare la membrana cellulare
elevato volume di distribuzione Vd (>40-70 l)
Eliminati prevalentemente dopo metabolizzazione soprattutto per via epatica
Attivi nei confronti dei patogeni intracellulari
Fanno eccezione i fluorochinoloni che hanno una eliminazione renale
CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE
Antibiotici lipofili
Beta-lattamici:
Aminoglicosidi:
Glicopeptidi:
CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE
Antibiotici idrofili
• penicilline
• cefalosporine
• monobattami
• carbapenemi
•Ampicillina e Ampicillina + inib. enz.
•Amoxicillina e Amoxicillina + inib. enz.
•Piperacillina e Piperacillina + inib. enz.
•Benzilpenicillina benzatinica
•Oxacillina
•Cefazolina
•Cefuroxima
•Cefacloro
•Cefotaxima
•Ceftazidima
•Ceftriaxone
•Cefixima •Aztreonam
•Imipenem cilastatina
•Meropenem
•Ertapenem
• Tobramicina
• Gentamicina
• Amikacina
• Netilcina
• Vancomicina
• Teicoplanina
Non attraversano la membrana cellulare
Distribuzione limitata a livello extracellulare (plasma e spazi interstiziali)
Basso volume di distribuzione Vd (<12-15 l)
Eliminazione per via renale
Prevalentemente in forma immodificata
Inattivi nei confronti dei patogeni intracellulari
CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE
Antibiotici idrofili
OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO
Farmaci idrofili
In alcune situazioni cliniche quali:
edema
versamento cavità sierose
carico di fluidi
poalbuminemia
che determinano un aumento del Vd, con conseguente diluizione
dell’antibiotico (↓ conc atb)
Aumento della dose
OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO
Farmaci idrofili
In caso di incremento della funzionalità renale:
Sepsi iperdinamica
Ustioni 3° > 30%
Farmaci emodinamicamente attivi (dopamina, furosemide…)
Leucemia acuta
Ipoalbuminema
Che comporta un’aumento della clearance dell’antibiotico
Aumento della dose
OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO
Farmaci idrofili
In caso di riduzione della funzionalità renale:
IRC
Dialisi
Che comporta una riduzione della clearance dell’antibiotico
(↑conc atb)
Riduzione della dose
SWITCH THERAPY
IV OS
SWITCH THERAPY
Passaggio da una terapia endovenosa a una terapia orale
Parametro PK fondamentale per definire quale debba essere la posologia da utilizzare per via orale PER OTTENERE PARI EFFICACIA TERPEUTICA è l’AUC - quantità di farmaco presente nell’organismo dopo somministrazione -
• AUC os = AUC ev stessa posologia (levofloxacina-linezolid)
• AUC os = ½ AUC ev raddoppiare la posologia
• AUC os = ¼ AUC ev posologia per os dovrà essere 4 volte
superiore rispetto a quella ev
Attuata con modalità non controllate
Basata su osservazioni empiriche anzichè su studi clinici
Con minor fiducia nell’efficacia della terapia orale
Senza un sistema standardizzata di intervento
Con una certa lentezza organizzativa
SWITCH THERAPY
Criticità
Assenza di effetti collaterali collegati alla terapia iv (infezioni, flebiti….)
Aumento di comfort, mobilità, autonomia
Maggior coinvolgimento nel percorso terapeutico
Minor durata del ricovero
Minor costo dei farmaci
Risparmio sui device di somministrazione
Recupero di tempo assistenziale infermieristico
SWITCH THERAPY
Vantaggi
DE-ESCALATION THERAPY
•Maggior efficacia della terapia sul germe in causa
•Minor induzione allo sviluppo di resistenze batteriche
•Riduzione di costi superflui
Vantaggi
DE ESCALATION THERAPY
DE ESCALATION THERAPY
Resistenza a cambiare una terapia che funziona
Assenza di personale dedicato
Latenza organizzativa
Carico di lavoro medico e infermieristico
Ritardo di comunicazione, assenza di informatizzazione
Condivisione delle scelte da parte di equipe multidisciplinari
Miglioramento dell’organizzazione per consentire una più immediata identificazione delle situazioni su cui intervenire
Possibilità di non trascurare la programmazione per affrontare l’urgenza
DE ESCALATION THERAPY