Flussi migratori e controllo delle malattie infettive

da Ellis Island ai giorni nostri

Giovanni Rezza

Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate

Il termine “migrazione” descrive movimenti di

popolazione in diversi contesti e situazioni

• Invasioni

• Conquiste

• Displacement forzato

• Fuga da disastri naturali

• Outreach mercantile

• Insediamenti coloniali

• Schiavitù

1347: la peste migra da oriente

insieme a uomini, pulci e topi

La quarantena marittima

La quarantena di terra Il lazzaretto di Venezia

Le moderne migrazioni

e il modello di Ellis Island

Migrazione italiana nel XX secolo

Migrazione per motivi socio-economici

L’emigrazione italiana transoceanica (i boat people di inizio ‘900)

Ellis Island

L’ispezione medica degli “immigranti”

ad Ellis Island, 1891-1924

Ellis island non è solo la storia degli

“immigranti”, ma anche di coloro che li

ricevettero ufficialmente, come i chirurghi

dell’US Public Health Service

L’arrivo ad Ellis Island

La Legge Federale (Federal Act)

del 1891…

•Prevedeva l’esclusione degli “idioti”, delle

persone insane, dei poveri e di coloro che

potevano rappresentare un carico per la

società, nonché le persone che soffrivano di

una malattia contagiosa pericolosa

•Altre categorie erano rappresentate da

criminali, poligamici e lavoratori a contratto

Lo spartiacque del 1891

(ovvero il Federal Act)

• Sino al 1891 l’immigrazione era sotto la

giurisdizione dei vari Stati

• La legge del 1891 pose l’immigrazione

sotto il controllo federale

The Line Inspection at Ellis Island

• Il porto di New York contava per l’80%

degli ingressi negli USA

• Ellis Island era “The best school for

physical diagnosis in the world”

• I passeggeri di terza classe entravano

nell’edificio principale

• Un giovane medico iniziava l’ispezione dai

piedi alla testa

• Un altro medico più esperto poi ribaltava la

palpebra alla ricerca del tracoma

Ellis Island: in coda

per l’ispezione

Ellis Island: i controlli al’ingresso

Line inspection: durata delle visite

• Si stima che l’ispezione durasse circa 6

secondi

• Quindi l’immigrante entrava in un’altra sala

per il rilascio della carta d’ingresso

• In caso di problemi acuti era previsto il

ricovero ospedaliero

• La presenza di segni/sintomi sospetti che

richiamavano l’attenzione dei medici

comportava la richiesta di esami ulteriori

In quarantena ad Ellis Island

La quarantena ad Ellis Island

La nascita di Ellis Island

La teoria dei germi (1870s) e il movimento per la sanità

pubblica (1880s) favorirono la nascita di Ellis Island

Il crescente ruolo della medicina determinò un

incremento nelle ‘deportazioni’ per ragioni sanitarie agli

inizi del 1900 secolo

La diminuzione di immigranti nordeuropei e l’aumenti

di immigranti da paesi dell’Europa meridionale e

orientale, ritenuti diversi per razza e difficili da

assimilare, favorì un ulteriore incremento delle

‘deportazioni’

La crescita di Ellis Island

•Dal 1896 fu possibile la diagnosi di

tubercolosi dallo sputo

•Dopo il 1910 la Wasserman per la sifilide

•1914 due assistenti donne per la raccolta di

campioni vaginali per gonorrea

•1916 preparazione di vaccini

Il declino di Ellis Island

Dopo la I Guerra Mondiale il US Public

Health Service più coinvolto in

epidemiologia e programmi di sanità

pubblica, e l’assegnazione a Ellis Island

diventò pressoché punitiva, mentre le forze

migliori venivano ormai impiegate altrove

Mobilità umana e sanità

pubblica nell’era della

globalizzazione

Il trasporto veloce come determinante

di diffusione delle malattie infettive (si viaggia, non solo per migrare)

Malattie infettive acute (es.: SARS)

Specifici problemi infettivi

posti dalla migrazione

da paesi ad elevata endemia

•Carico economico (HIV, HBV, HCV

•Riemergenza di malattie infettive (es. tubercolosi)

•Riemergenza di malattie infettive prevenibili da

vaccini in fasce di popolazione non coperte

(es. morbillo in adolescenti e anziani, etc.

I problemi degli immigrati:

quali modelli di risposta?

• Fragilità economica

• Marginalità, sovraffollamento e promiscuità (si ammala il migrante sano?)

• Barriere linguistiche e culturali

• Difficoltà nell’accesso alle strutture sanitarie

• Problemi relativi alla salute mentale

HIV, IST, MR-TB, malattie

prevenibili da vaccini

Il modello di risposta USA

Politiche di immigrazione negli USA ed

esclusione motivata da motivi sanitari

•Visita medica

•Malattie infettive significative per la sanità

pubblica (cancroide, gonorrea, granuloma

inguinale, linfogranuloma venereo, sifilide e

lebbra in fase contagiosa,tubercolosi attiva)

•Rimosso bando HIV nel 2009

•Mancata vaccinazione (parotite, morbillo,

rosolia, polio, tetano, pertosse, influenza tipo B,

epatite B, etc.)

Aumento dei flussi migratori

in Italia e in UE:

che fare?

Distribuzione notifiche di tubercolosi per nazionalità in Italia

Evidenze scientifiche per le politiche di

prevenzione della tubercolosi

• Uno studio inglese ha dimostrato un buon

rapporto costo-efficacia per uno screening

della tubercolosi latente solo in immigrati

da paesi ad elevata endemia

• Il trattamento precoce permetterebbe di

prevenire un alto numero di casi di

tubercolosi attiva

Stranieri Italiani

Incidenza: 21,0 per 100.000 stranieri residenti Incidenza: 3,9 per 100.000 italiani residenti

16,1-20,0

20,1-24,0

8,1-12,0

12,1-16,0

Incidenza per 100.000

≥ 24,1

4,1- 8

0-4

Nd

Incidenza delle nuove diagnosi di infezione da HIV per

nazionalità e regione di residenza (per 100.000 residenti)

Fattori associati alla nuova diagnosi di infezione

da HIV con CD4 ≤200 cell/µL

Proporzione di late presenters HIV per modalità di

esposizione e nazionalità, 2010-2011

Fattori associati a diagnosi di HIV tardiva (<1 anno prima della diagnosi di AIDS)

Variabile OR 95% IC

Età (anni)<32 1.17* 1.04-1.31>32 - <39 1>39 1.32* 1.20-1.45

SessoFemminile 1

Maschile 1.96* 1.76-2.19

Area di origine

ItaliaNord 1Centro 1.22* 1.10-1.36Sud 1.29* 1.15-1.44Isole 1.52* 1.32-1.74

Estero 2.67* 2.31-3.09Categoria trasmissione

Tossicodipendente 1Omosessuale 6.24* 5.57-6.98Eterosessuale 9.43* 8.44-10.53Altro/nd 15.60* 13.56-17.95

Anno di diagnosi1996-97 11998-99 2.15* 1.95-2.362000-02 2.36* 2.12-2.61

La mancata diagnosi precoce di TB

aumenta il rischio di malattia grave e

trasmissione dell’infezione

Il ritardo della diagnosi di HIV è un

determinante di ritardato ingresso in

trattamento

Entrambi sono potenziali cause di

diffusione delle infezioni

Favorire l’accesso alla

vaccinazione nei gruppi difficili da

raggiungere (WHO/ECDC)

Combattere le ineguaglianze

per proteggere la collettività

Conclusioni

• Non è utile negare che i fenomeni migratori possono contribuire in parte alla diffusione di alcune malattie infettive

• E’ irrealistico arrestare la diffusione di malattie infettive blindando le frontiere, ma una attenta sorveglianza clinica ed epidemiologica può favorire il loro contenimento

• E’ utile combattere la marginalità in cui si trovano fasce di immigrati per diminuire il rischio di ritardi nella diagnosi e nell’accesso alle terapie, nonché a strumenti di prevenzione quali le vaccinazioni